ДВАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Староникитская ул., 1, г. Тула, 300041, тел.: (4872)70-24-24, факс (4872)36-20-09

e-mail: info@20aas.arbitr.ru, сайт: http://20aas.arbitr.ru 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тула

Дело № А62-11030/2019

20АП-6172/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 12.11.2020 

Постановление изготовлено в полном объеме 17.11.2020

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Еремичевой Н.В., судей Большакова Д.В. и Мордасова Е.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, в отсутствие заявителя – общества с ограниченной ответственностью «Андромед», ответчика – территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области, третьего лица – общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование», извещенных надлежащим образом, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Андромед» на решение Арбитражного суда Смоленской области от 24.07.2020 по делу        № А62-11030/2019 (судья Ерохин А.М.),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Андромед» (Смоленская область, Рославльский район, г. Рославль, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) (далее – заявитель, общество) обратилось в Арбитражный суд Смоленской области с заявлением               о признании незаконными и отмене решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области (г. Смоленск, ОГРН 

<

***>,  ИНН 

<

***>) (далее – ответчик, ТФОМС, фонд) от 07.10.2019 № 5/19 по результатам рассмотрения претензии, результатов повторной медико-экономической экспертизы страхового случая, оформленных актом реэкспертизы от 04.10.2019 № 48 (с учетом уточнения заявленных требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (г. Москва, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>).

Решением Арбитражного суда Смоленской области от 24.07.2020 заявленные требования оставлены без удовлетворения. 

В апелляционной жалобе общество просит решение суда отменить и принять                       по делу новый судебный акт.

В отзыве на апелляционную жалобу фонд, опровергая доводы жалобы, просит                      в ее удовлетворении отказать. 

Третье лицо отзыв на апелляционную жалобу не представило.

Проверив в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, законность обжалуемого судебного акта, Двадцатый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу об отсутствии оснований для отмены решения суда первой инстанции ввиду следующего.

Как усматривается из материалов дела, из ТФОМС в филиал ООО «Капитал МС» в Смоленской области поступила жалоба Вавильченко (от 08.07.2019 вх. № 999) на отказ в оказании медицинской помощи в ООО «Андромед» для рассмотрения в рамках компетенции.

По вышеуказанной жалобе страховой медицинской организацией – ООО «Капитал Медицинское страхование» проведена целевая медико-экономическая экспертиза.

Актом медико-экономической экспертизы страхового случая от 22.07.2019                          № 2116-м ООО «Капитал Медицинское Страхование» установлено ограничение доступности медицинской помощи – пациентке было необоснованно отказано в оказании медицинской помощи врачом-хирургом без предварительного посещения врача- терапевта, начислен штраф в размере 11 714 рублей 68 копеек.

Письмом от 27.08.2019 ООО «Капитал Медицинское Страхование» сообщило ООО «Андромед» об уменьшении размера штрафа по указанному акту МЭЭ                                   до 2 598 рублей 58 копеек в связи изменением законодательства, регулирующего применение санкций (приказ Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2019 № 54950), вступил в силу 29.06.2019, далее – Порядок № 36).

Общество, не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, обратилось в ТФОМС с претензией от 29.08.2019 вх. № 2654.

Комиссией ТФОМС Смоленской области для урегулирования разногласий по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, созданной приказом от 04.05.2018 № 137, рассмотрена претензия ООО «Андромед» от 29.08.2019 № вх. 2654 на результаты медико-экономической экспертизы, проведенной филиалом ООО «Капитал Медицинское Страхование»                                 в Смоленской области.

В соответствии с требованиями Порядка № 36 ТФОМС проведена повторная медико-экономическая экспертиза с составлением акта реэкспертизы от 04.10.2019 № 48.

По результатам рассмотрения претензии общества от 29.08.2019 вх. № 2654 ТФОМС 07.10.2019 принял решение № 5/19.

Фонд установил, что сотрудником ООО «Андромед» было отказано застрахованной Вавильченко в записи на прием к врачу-хирургу и предложено обратиться к врачу-терапевту ООО «Андромед» за направлением. 

При уточнении Вавильченко возможности предъявления направления                                   из ОГБУЗ «Рославльская ЦРБ» (к указанному учреждению Вавильченко прикреплена                                              и получает первичную медико-санитарную помощь) сотрудником ООО «Андромед»                     в телефонном разговоре сообщено, что для приема врача-хирурга ООО «Андромед» в обязательном порядке необходимо направление врача-терапевта ООО «Андромед».

ООО «Андромед», отказав Вавильченко в записи на прием к врачу-хирургу                          ООО «Андромед» без направления врача-терапевта ООО «Андромед», нарушило требования подпункта 2 пункта 3 статьи 21 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пункта 5 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 922н.

В оспариваемых заявителем акте реэкспертизы от 04.10.2019 № 48 и в решении                   от 07.10.2019 № 5/19 по результатам рассмотрения претензии общества от 29.08.2019                   вх. № 2654 ТФОМС изложены следующие выводы.

Повторной медико-экономической экспертизой ТФОМС подтверждено заключение филиала ООО «Капитал МС» в Смоленской области о том, что ООО «Андромед» было необоснованно отказано застрахованному лицу Вавильченко в записи на прием                                     к врачу-хирургу, что ограничило доступность медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования.

По результатам рассмотрения жалобы Вавильченко филиал                                                  ООО «Капитал МС» в Смоленской области пришел к выводу о том, что к медицинской организации  – ООО «Андромед» штрафные санкции по пункту 1.2.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи/уменьшения оплаты медицинской помощи, утвержденного Приказом № 36, Перечня оснований и размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение № 22 к тарифному соглашению в системе ОМС Смоленской области) в сумме 2 598 рублей 58 копеек применены обоснованно.

Не согласившись с решением территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области от 07.10.2019 № 5/19 по результатам рассмотрения претензии, результатами повторной медико-экономической экспертизы страхового случая, оформленными актом реэкспертизы от 04.10.2019 № 48,                           ООО «Андромед» обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

Подпунктом 2 пункта 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» предусмотрено, что                    в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Согласно пункту 5 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 922н, при наличии медицинских показаний                         к оказанию медицинской помощи, не требующей ее оказания в стационарных условиях, врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), медицинский работник со средним медицинским образованием или врач-терапевт направляют больного в кабинет врача-хирурга медицинской организации для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Статьей 3 Закона № 326-ФЗ определено, что обязательное медицинское страхование – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным Федеральным законом случаях                  в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация является участником обязательного медицинского страхования, осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи                               по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования  (часть 2 статьи 9, часть 5 статьи 15                              Закона № 326-ФЗ).

Согласно статье 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (части 1, 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль                        за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями                       и медицинскими организациями.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования                          от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования                      на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных                         статьей 41 настоящего Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа  в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 27 Порядка № 36).

Согласно положениям пунктов 1, 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма,                            не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля,                            медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи                 и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2                     статьи 30 настоящего Федерального закона.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи                 в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в соответствии с пунктом 1.2.1 Перечня (приложение 8                  к Порядку № 36).

Судом установлено и следует из материалов дела, что сотрудником ООО «Андромед» отказано застрахованной Вавильченко  в записи на прием                           к врачу-хирургу и предложено обратиться к врачу-терапевту ООО «Андромед» за направлением. 

При уточнении Вавильченко возможности предъявления направления                                  из ОГБУЗ «Рославльская ЦРБ» (к указанному учреждению Вавильченко прикреплена                                            и получает первичную медико-санитарную помощь) сотрудником ООО «Андромед»                      в телефонном разговоре сообщено, что для приема врача-хирурга ООО «Андромед» в обязательном порядке необходимо направление врача-терапевта ООО «Андромед».

С учетом этого суд первой инстанции обоснованно посчитал, что, отказав Вавильченко в записи на прием к врачу-хирургу ООО «Андромед» без направления врача-терапевта указанной организации, ООО «Андромед» нарушило требования подпункта 2 пункта 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ, пункта 5 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 922н.

При этом, как верно отмечено судом первой инстанции, применение страховой медицинской организацией в отношении заявителя штрафной санкции в виде уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 2 598 рублей 58 копеек произведено                                в соответствии с вышеуказанными нормативными требованиями.

Также суд первой инстанции обоснованно посчитал, что акт реэкспертизы                     от 04.10.2019 № 48 и решение от 07.10.2019 № 5/19 по результатам рассмотрения претензии общества от 29.08.2019 вх. № 2654 приняты и оформлены в соответствии                       с требованиями действующего законодательства. 

Довод заявителя о том, что для приема врача-хирурга медицинской организации  в обязательном порядке необходимо направление врача-терапевта только этой же медицинской организации, правомерно отклонен судом первой инстанции, поскольку основан на неверном толковании закона.

Нарушений Порядка № 36 в ходе проведения фондом контрольных мероприятий      не установлено.

Размер назначенной штрафной санкции заявителем не оспаривается.

С учетом вышеизложенного суд первой инстанции обоснованно не усмотрел правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.     

Довод апеллянта о том, что общество не отказывало пациенту в оказании медицинской помощи, а предложило явиться с полисом ОМС и паспортом для получения необходимой помощи, отклоняется судебной коллегией.

Согласно приобщенной к материалам дела аудиозаписи телефонного разговора Вавильченко с сотрудником ООО «Андромед» сотрудником ООО «Андромед» отказано застрахованной Вавильченко в записи на прием к врачу-хирургу и предложено обратиться к врачу-терапевту ООО «Андромед» за направлением. 

При уточнении Вавильченко возможности предъявления направления                                   от Рославльской ЦРБ (к данному учреждению Вавильченко прикреплена и получает первичную медико-санитарную помощь) сотрудником ООО «Андромед» в телефонном разговоре сообщено, что для приема врача-хирурга ООО «Андромед» в обязательном порядке необходимо направление врача-терапевта ООО «Андромед».

Данный факт свидетельствует об ограничении доступности медицинской помощи, в связи с чем к обществу обоснованно применены санкции в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Убедительных доводов, основанных на доказательственной базе, опровергающих правомерность выводов суда первой инстанции, апелляционная жалоба не содержит, в связи с чем удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда  Смоленской области от 24.07.2020  по делу                                    № А62-11030/2019 оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.                                  В соответствии с пунктом 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через суд первой инстанции.

Председательствующий судья

Судьи                                                                              

Н.В. Еремичева

Е.В. Мордасов

Д.В. Большаков