АРБИТРАЖНЫЙ СУД СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А63-3243/2023

г. Ставрополь

22 февраля 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена08 февраля 2024 года

                                     Решение изготовлено в полном объеме 22 февраля 2024 года

Арбитражный суд Ставропольского края в составе судьи Ермиловой Ю.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев заявление автономной некоммерческой медицинской организации «Нефрологический центр», г. Ставрополь, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края, город Ставрополь, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, 

о признании недействительным требований о возврате в части суммы и уплате штрафа, изложенных в акте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края б/н от 02.12.2022, 

с привлечением в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в лице Ставропольского филиала  общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в городе Ставрополе», акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед»,

при участии в судебном заседании от заявителя: генерального директора, главного врача ФИО2, заместителя главного врача ФИО3, представителя по доверенности от 07.08.2023 № 08/23 ФИО4; от ТФОМС представителя по доверенности ФИО5 от 19.01.2023 № 02/05,; в отсутствие представителей третьих лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания,

УСТАНОВИЛ:

автономная некоммерческая медицинской организация «Нефрологический центр» (далее – АНМО «Нефрологический центр», заявитель, центр, медицинская организация) обратилась в Арбитражный суд Ставропольского края с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – ТФОМС, Фонд, заинтересованное лицо) о признании недействительным акта Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края № б/н от 02.12.2022г. комплексной проверки деятельности АНМО «Неврологический центр» в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) за 2020-2021 годы., в том числе в части суммы 1 267 093,99 руб. (с уплатой 10% штрафа) с требованием возврата (восстановления) ТФОМС СК в связи с нецелевым использованием указанной суммы (включающей расходы на оплату труда врачу-рентгенологу и рентгенлаборанту в сумме 450 042,86 руб., расходы по уплате арендных платежей в сумме 306 817,13 руб., расходы на выполнение требований антитеррористической безопасности и организации видеонаблюдения 500 234,00 руб., услуги по оценке на сумму 10 000,00 руб. как использованной по целевому назначению.

Заявитель в судебном заседании 14.11.2023 письменно уточнил заявленные требования, изложил их в следующей редакции: признать недействительным акт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края б/н от 02.12.2022 комплексной проверки деятельности АНМО «Нефрологический центр» в сфере медицинского страхования (ОМС) за 2020-2021 годы о возврате средств: за услуги по проведению оценки имущества по договору от 28.10.2020 № 10/20-44, заключенному с ООО «СК-Регион-Оценка» в сумме 10.000,00 руб. (п. 24 акта); за расходы на приобретение и монтаж систем видеонаблюдения по договору от 14.05.2021 № ДП-0007384, заключенному с ООО «ДССЛ-Первый», и договорам от 13.09.2021 № 5, от 17.12.2021 № 10, заключенным с ФИО6, в общей сумме 500 234,00 руб. (п.26 акта); за оплату по договору аренды от 31.01.2020 № 01/02/2020, заключенному с гражданином ФИО7 в сумме 306 817,13 руб. (п. 52 акта);  за начисление и выплату заработной платы (с учетом начислений во внебюджетные фонды) по должностям врача-рентгенолога и рентгенлаборанта в общей сумме 450 042,86 руб. (п. 36 акта), 

в части требований о возврате средств в сумме 1 267 621,37 руб. из требуемых к возврату средств в сумме 1 791 621,37 руб., использованных не по целевому назначению, путем перечисления в бюджет ТФОМС СК, в части требования уплаты в бюджет ТФОМС СК штрафа в сумме 126 762,13 руб.

Уточнения в порядке статьи 49 АПК РФ приняты судом. 

Заявитель в судебном заседании 08.02.2024 письменно уточнил заявленные требования в связи с ранее допущенной арифметической ошибкой в части общей суммы, просил в указанной части признать недействительным акт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края б/н от 02.12.2022 комплексной проверки деятельности АНМО «Нефрологический центр» в сфере медицинского страхования (ОМС) за 2020-2021 годы в части требований о возврате средств в сумме 1 267 093,99 руб., использованных не по целевому назначению, путем перечисления в бюджет ТФОМС СК, в части требования уплаты в бюджет ТФОМС СК штрафа в сумме 126 709,40 руб.

Уточнения в порядке ст. 49 АПК РФ приняты судом.

С учетом разъяснений, данных в пунктом 3 совместного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 29 апреля 2010 года № 10/22 «О некоторых вопросах, возникающих в судебной практике при разрешении споров, связанных с защитой права собственности и других вещных прав», в случае ненадлежащего формулирования истцом способа защиты при очевидности преследуемого им материально-правового интереса суд обязан самостоятельно определить, из какого правоотношения возник спор и какие нормы права подлежат применению при разрешении дела с тем, чтобы обеспечить восстановление нарушенного права, за защитой которого обратился истец.

Аналогичные разъяснения содержатся и в пункте  9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23 июня 2015 года № 25 «О применении судами некоторых положении раздела 1 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации».

При таких обстоятельствах суд дает оценку доводам заявителя и определяет, из какого правоотношения возник спор, и какие нормы права подлежали применению при разрешении дела.

Таким образом, суд рассматривает требования заявителя о признании недействительными проверенные на соответствие Бюджетному кодексу Российской Федерации, Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» требований, содержащегося в акте от 02.12.2022 комплексной проверки деятельности АНМО «Нефрологический центр» в сфере обязательного медицинского страхования за 2020-2021 годы о возврате (восстановлении) АНМО «Нефрологический центр» в бюджет ТФОМС СК средств ОМС использованных не по целевому назначению в сумме 1 267 093,99 руб.,  а также требования по уплате штрафа в сумме 126 709,40 руб.

Дело рассмотрено в соответствии со статьей 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по имеющимся доказательствам, исследовав которые, а также заслушав представителей сторон, суд установил следующее. 

АНМО «Нефрологический центр» осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензий, выданных Министерством здравоохранения Ставропольского края, от 19.08.2019                  № ЛО-26-01-005087, от 25.03.2020 № ЛО-26-01-005372, от 12.11.2020 № ЛО-26-01-005559, от 02.04.2021 № ЛО-26-03-000357, от 02.04.2021 № ЛО17-01197-26/00148898, Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения от 16.12.2021 № ЛО41-00110-26/00588684, Территориальным органом Росздавнадзора по Ставропольскому краю от 16.12.2021 № ФС-26-01-002006. 

Предметом деятельности АНМО является оказание медицинской помощи населению в соответствии с ее видами, предусмотренными лицензией, в том числе специализированной медицинской нефрологической и диализной помощи.

Во исполнение приказа директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края от 17.10.2022 № 280 «О проведении комплексной проверки в АНМО «Нефрологический центр» (в ред. приказов ТФОМС СК от 24.10.2022г., от 15.11.2022г. № 298) уполномоченной комиссией ТФОМС СК проведена комплексная проверка деятельности АНМО «Нефрологический центр» в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) за 2020-2021 годы. 

По результатам проведенных проверочных мероприятий комиссией ТФОМС СК составлен акт комплексной проверки деятельности АНМО «Нефрологический центр» в сфере обязательного медицинского страхования за 2020-2021 годы от 02.12.2022 № б/н (далее - Акт). 

Актом установлены следующие оспариваемые заявителем факты нецелевого использования средств Фонда: оплата расходов капитального характера на монтаж систем видеонаблюдения – 500 234,00 руб. (пункт 26 акта); оплата расходов на проведение независимой оценки стоимости арендной платы - 10 000,00 руб. (пункт 24 акта); начисление и выплату заработной платы врачу-рентгенологу и рентгенлаборанту в общей сумме - 450 042,86 рубля (пункт 36 акта); расходы по уплате арендных платежей - 306 817,13 руб. (пункт 52 акта).

В требовательной части Акта указано на возврат в бюджет ТФОМС СК указанных сумм в составе общей подлежащей возврату суммы 1 791 621,37 рубль как средств, использованных не по целевому назначению. 

Полагая, что требования Фонда в части возврата в бюджет ТФОМС СК 10 000,00 руб. за услуги по проведению оценки имущества (п. 24 акта), 500 234,00 руб. за расходы на приобретение и монтаж систем видеонаблюдения (п.26 акта), 306 817,13 руб. за оплату по договору аренды от 31.01.2020 № 01/02/2020, заключенному с гражданином ФИО7 (п. 52 акта), 450 042,86 руб. за начисление и выплату заработной платы (с учетом начислений во внебюджетные фонды) по должностям врача-ренгенолога и рентгенлаборанта (п. 36 акта), а также начисление штрафа в размере 10% от указанных сумм, не соответствуют требованиям закона, и нарушают права и законные интересы АНМО «Нефрологический центр» в сфере его предпринимательской и иной экономической деятельности, заявитель обратился в Арбитражный суд Ставропольского края с настоящим заявлением. 

Представители АНМО «Нефрологический центр» в судебном заседании доводы заявления поддержали, просили удовлетворить заявленные требования с учетом их уточнения. 

Заинтересованное лицо с требованиями не согласилось по мотивам, изложенным в письменном отзыве, оспариваемый акт считает законным, оснований для его отмены не усматривает, ссылаясь на доказанность факта нецелевого и неэффективного использования заявителем средств обязательного медицинского страхования. 

Представитель Фонда в судебном заседании поддержал доводы отзыва, просил отказать в удовлетворении заявленных требований. 

Заслушав представителей сторон, исследовав и оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в деле доказательства в их совокупности, суд приходит к следующим выводам. 

На основании части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Пределы судебного разбирательства при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц установлены частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в соответствии с которой при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

В соответствии с частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие). 

В свою очередь, заявитель по смыслу части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации должен доказать факт нарушения обжалуемыми актами, решениями, действиями (бездействием) своих прав и законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

В соответствии со статьей 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее - БК РФ) бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов, в том числе территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) относятся к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации. 

В силу статьи 147 БК РФ расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации. 

В силу части 6 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 326-ФЗ, Закон № 326-ФЗ) средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.

Согласно статье 306.4 БК РФ нецелевым использованием бюджетных средств признается направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплаты денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств. 

Согласно статье 2 Закона № 326-ФЗ законодательство об ОМС основывается на Конституции Российской Федерации и состоит в том числе, из Федеральном законе от 21.11.2011                № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ), Федеральном законе № 326-ФЗ, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации.

Статьей 3 Закона № 326-ФЗ установлено, что ОМС – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных Федеральным законом № 326-ФЗ случаях в пределах базовой программы ОМС.

В силу статьи 251 части второй Налогового кодекса Российской Федерации средства, получаемые медицинскими организациями, осуществляющими медицинскую деятельность в системе ОМС, за оказание медицинских услуг застрахованным лицам от страховых медицинских организаций, относятся к средствам целевого финансирования. 

Медицинские организации обязаны согласно части 6 статьи 15 и пункту 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ вести раздельный учет по операциям со средствами ОМС и использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС. 

В соответствии с частью 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств ОМС медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. Контроль за использованием средств ОМС осуществляется в соответствии с Положением о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования». 

Согласно части 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

Согласно пункту 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Из положений части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ следует, что границы целевого использования средств обязательного медицинского страхования определяются на основании тарифных соглашений в системе обязательного медицинского страхования между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, в редакции, действовавшей до 01.01.2021). 

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, в редакции, действующей с 01.01.2021). 

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, в редакции, действовавшей до 01.01.2021).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, в редакции, действующей  с 01.01.2021).

 На основании статьи 21 Федерального закона № 326-ФЗ средства обязательного медицинского страхования формируются за счет различных источников, в том числе за счет средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование, а также за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации. 

Согласно части 5 статьи 26 Закона № 326-ФЗ расходы бюджетов территориальных фондов осуществляются в целях финансового обеспечения: выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования; исполнения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан; исполнения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих в результате принятия законов и (или) нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации; ведения дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями; выполнения функций органа управления территориального фонда. Данный перечень расходов является исчерпывающим и расширительному толкованию не подлежит.

Таким образом, средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 10 БК РФ бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов относятся к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации. 

Согласно пункту 3 статьи 144 БК РФ бюджетами территориальных государственных внебюджетных фондов являются бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования. 

На основании статьи 28 БК РФ бюджетная система Российской Федерации основана на принципах адресности и целевого характера бюджетных средств. 

Согласно статье 38 БК РФ принцип адресности и целевого характера бюджетных средств означает, что бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования. 

Расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации (статья 47 БК РФ).

Нецелевое использование бюджетных средств, выразившееся в нецелевом использовании финансовыми органами (главными распорядителями (распорядителями) и получателями средств бюджета, которому предоставлены межбюджетные трансферты) межбюджетных субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, а также кредитов бюджетам бюджетной системы Российской Федерации, влечет бесспорное взыскание суммы средств, полученных из другого бюджета бюджетной системы Российской Федерации, и платы за пользование (пункт 3 статьи 306.4 БК РФ).

Частью 9 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ установлена обязанность медицинской организации возвратить в течение 10 рабочих дней со дня предъявления Фондом соответствующего требования средства, использованные не по целевому назначению.

Таким образом, средства обязательного медицинского страхования относятся к государственным финансовым средствам, имеющим особый правовой режим, и подлежат использованию в соответствии с их целевым назначением. Нецелевое расходование этих средств является основанием для их возврата.

Возврат (возмещение) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплата штрафов, пеней осуществляется медицинской организацией на основании полученного акта в порядке, определенном Федеральным законом № 326-ФЗ (часть 27 Положения).

Таким образом, акт проверки, содержащий требование о возврате использованных не по целевому назначению средств ОМС и уплате штрафа, является для медицинской организации основанием для возврата в бюджет территориального фонда использованных медицинской организацией не по целевому назначению средств обязательного медицинского страхования.

Акт проверки ТФОМС - это окончательный документ, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы, на основании которых фонд устанавливает и подтверждает в действиях проверяемого лица нецелевое использование бюджетных средств, содержит властно-распорядительные предписания, обязательные к применению, и является основанием для выставления требования о возврате в бюджет фонда средств, использованных не по целевому назначению (часть 12 статьи 38, часть 9 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Следовательно, акт проверки ТФОМС является ненормативным правовым актом, который может быть обжалован заинтересованным лицом в арбитражном суде в порядке, установленном главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Из материалов дела следует, что в 2020 году на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС действовали договоры, заключенные АНМО «Нефрологический центр» со страховыми медицинскими организациями Ставропольского края, а именно: 

- обществом с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (Филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе) договор от 30.10.2015 № 867 с учетом дополнительных соглашений; 

- акционерным обществом ВТБ Медицинское страхование (филиалом Акционерного общества ВТБ Медицинское страхование в Ставропольском крае) договор от 01.01.2017 № 123 с учетом дополнительных соглашений. В связи с реорганизацией путем присоединения, на основании дополнительного соглашения № 2/20 права и обязанности по указанному договору с 26.03.2020 переходят к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», являющемуся правопреемником ООО ВТБ МС.

Кроме того, в 2020 году действовал договор на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования с ТФОМС СК от 28.01.2013 № 148, с учетом дополнительных соглашений.

В 2021 году на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС действовал договор от 13.01.2021 № 260176, заключенный между ТФОМС СК, СМО и АНМО «Нефрологический центр», сроком действия с момента подписания до полного исполнения сторонами своих обязательств по договору и распространялся на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальной программы на 2021 год. 

Частью 7 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в период 2020-2021 гг.) предусмотрено, что структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, регулирующие правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона № 326-ФЗ.

Согласно пункту 192 Правил в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Согласно пункту 193 Правил в составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются следующие группы затрат:

1) затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, принимающих непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги);

2) затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);

3) затраты на амортизацию основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь), используемых при оказании медицинской помощи (медицинской услуги);

4) иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

Согласно пункту 194 Правил к затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся затраты, которые невозможно отнести напрямую к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

Согласно пункту 195 Правил в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются следующие группы затрат:

1) затраты на коммунальные услуги;

2) затраты на содержание объектов недвижимого имущества, закрепленного за медицинской организацией на праве оперативного управления или приобретенным медицинской организацией за счет средств, выделенных ей учредителем на приобретение такого имущества, а также недвижимого имущества, находящегося у медицинской организации в собственности, на основании договора аренды или безвозмездного пользования, эксплуатируемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) (далее - затраты на содержание недвижимого имущества);

3) затраты на содержание объектов движимого имущества (далее - затраты на содержание движимого имущества);

4) затраты на приобретение услуг связи;

5) затраты на приобретение транспортных услуг;

6) затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников медицинских организаций, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи (медицинской услуги) (административно-управленческого, административно-хозяйственного, вспомогательного и иного персонала, не принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги);

7) затраты на амортизацию основных средств (оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря), оборудования, непосредственно не используемого при оказании медицинской помощи (медицинской услуги);

8) прочие затраты на общехозяйственные нужды.

Согласно пункту 196 Правил затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда определяются исходя из потребности в количестве персонала, принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с действующей системой оплаты труда, включая денежные выплаты стимулирующего характера, в том числе денежные выплаты врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях; медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях; врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации; врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных «дорожными картами» развития здравоохранения в субъекте Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 10 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ под медицинской деятельностью понимается профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях. Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ) 

Постановлением Правительства Ставропольского края от 27 декабря 2019 года № 618-п утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов. 

Постановлением Правительства Ставропольского края от 30 декабря 2020 года № 750-п утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на 2021 год и плановый период 2022 и 2023 годов. 

Согласно указанным Территориальным программам, порядок формирования и структура тарифа на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются в соответствии со статьей 30 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» тарифным соглашением, заключаемым между министерством здравоохранения Ставропольского края, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), представители которых включены в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - тарифное соглашение). 

Тарифы на оплату медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС, в том числе по установленным в дополнение к базовой программе ОМС страховым случаям, включают расходы: при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, а также скорой медицинской помощи - на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных препаратов, расходных материалов, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, полностью потребляемых в процессе оказания медицинской помощи, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других медицинских организациях (при отсутствии в медицинской организации Ставропольского края лаборатории и диагностического оборудования); при оказании медицинской помощи в стационарных условиях - на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных препаратов, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, полностью потребляемых в процессе оказания медицинской помощи, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других медицинских организациях (при отсутствии в медицинской организации Ставропольского края лаборатории и диагностического оборудования), и на организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации Ставропольского края); по оплате услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ, услуг, связанных с содержанием имущества, за исключением капитального ремонта объектов капитального строительства и реставрации нефинансовых активов, прочие расходы по оплате договоров на выполнение работ, оказание услуг, за исключением научно-исследовательских, опытно-конструкторских, опытно-технологических, геолого-разведочных работ, услуг по типовому проектированию, проектных, изыскательских и иных видов работ, связанных с работами по проектированию, строительству или контролю за реконструкцией, строительством, ремонтом объектов капитального строительства, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций Ставропольского края, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы по увеличению стоимости материальных запасов, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации Ставропольского края, но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 тыс. рублей за единицу; по оплате оперативного вмешательства, лабораторно-инструментальных исследований, осмотров врачей различных специальностей, манипуляций, выполняемых врачами и средним медицинским персоналом, работы персонала, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи.

28 декабря 2019 года заключено тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края. 

Согласно статье 52 Тарифного соглашения «Расходы, включенные в структуру тарифов» средствами ОМС компенсируются включенные в структуру тарифов и обусловленные оказанием медицинской помощи по ОМС следующие расходы (затраты) медицинских организаций: расходы на оплату труда (расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты); расходы на приобретение лекарственных средств и медицинских изделий; расходы на приобретение продуктов питания; прочие расходы, в том числе расходы на приобретение мягкого инвентаря, хозяйственные расходы.

Согласно статье 53 Тарифного соглашения «Расходы на оплату труда» при расчете величины компенсируемых средствами ОМС расходов на оплату труда учитывается потребность в финансовом обеспечении выплаты заработной платы персоналу, непосредственно участвующему в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), подлежащей оплате за счет средств ОМС согласно настоящему тарифному соглашению, в том числе вспомогательного медицинского персонала (далее - медицинский персонал), согласно порядкам оказания медицинской помощи, нормативным показателям использования коечного фонда, нормам нагрузки на одну врачебную должность, нормам времени и т.д. исходя из объемов медицинской помощи по ОМС, установленных Комиссией.

Согласно статье 56 тарифного соглашения «Прочие расходы, включенные в структуру тарифов в состав компенсируемых за счет средств ОМС затрат на оказание медицинской помощи, кроме того, включаются необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации следующие хозяйственные расходы: расходы по оплате услуг связи, транспортных и коммунальных услуг; расходы по оплате работ, услуг, связанных с содержанием имущества за исключением капитального ремонта объектов капитального строительства и реставрации нефинансовых активов; прочие расходы по оплате договоров на выполнение работ, оказание услуг, за исключением научно-исследовательских, опытно-конструкторских, опытно-технологических, геологоразведочных работ, услуг по типовому проектированию, проектных, изыскательских и иных видов работ, связанных с работами по проектированию, строительству или контролю за реконструкцией, строительством, ремонтом объектов капитального строительства; расходы на арендную плату за пользование имуществом; расходы по оплате программного обеспечения и прочих услуг; расходы по организации питания пациентов при отсутствии организованного питания в медицинской организации (при установлении в договоре цены услуги по организации питания пациентов необходимо выделить расходы исполнителя на приобретение продуктов питания, приготовление и доставку пищи) социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации; прочие расходы, в том числе расходы по уплате налогов (включаемых в состав расходов), государственных пошлин и сборов, различного рода платежей в бюджеты всех уровней; расходы по увеличению стоимости материальных запасов, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации, но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи; расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу; социальные пособия и компенсации персоналу в денежной форме, установленные действующим законодательством. 

В отношении расходов на начисление и выплату заработной платы по должностям врача-рентгенолога и рентгенлаборанта в общей сумме 450 042,86 руб. судом установлено следующее.

Согласно акту (его содержательной части - пункту 2.2.3. «Проверка расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда») штатное расписание АНМО «Нефрологический центр» по ОМС на 01.01.2020 на 83 диализных места и 24 нефрологические койки утверждено приказом генерального директора от 24.12.2019 № 36-о/д в количестве 486,25 штатных единиц. 

Штатное расписание АНМО «Нефрологический центр» по ОМС на 16.04.2020 на 103 диализных места, в том числе: резервные - 15 диализных мест и на 24 нефрологические койки утверждено приказом генерального директора от 15.04.2020 № 12/1-о/д в количестве 488,25 штатных должностей.

Штатное расписание АНМО «Нефрологический центр» по ОМС по состоянию на 01.11.2020 на 103 диализных места, в том числе: резервные - 15 диализных мест и на 24 нефрологические койки утверждено приказом генерального директора от 25.08.2020 № 50/о/д  в количестве 488,25 штатных должностей.

В связи с проведением организационно-штатных мероприятий в целях оптимизации организационной структуры АНМО «Нефрологический центр» приказами генерального директора внесены изменения в штатное расписание на 2020 год, а именно: 

- приказ от 31 июля 2020 года № 47-од с 01.08.2020 переименование 0,5 штатной единицы врача-нефролога поликлинического отделения филиала г. Ставрополя на ул. 3-я Промышленная, 3 а в 0,5 штатной единицы врача-рентгенолога поликлинического отделения филиала г. Ставрополя на ул. 3-я Промышленная, 3а; 

- приказ от 01 декабря 2020 года с 01.12.2020 переименование 0,5 штатной единицы медицинского регистратора в поликлиническом отделении филиала АНМО «Нефрологический центр» в г. Ставрополе на ул. 3-я Промышленная, 3а в 0,5 штатной единицы рентгенлаборанта в поликлиническом отделении филиала АНМО «Нефрологический центр» в г. Ставрополе на ул. 3-я Промышленная, 3а. 

Штатное расписание АНМО «Нефрологический центр» по ОМС на 01.01.2021 на 108 диализных места, в том числе: резервные — 18 диализных мест и на 12 нефрологических коек утверждено приказом и.о. генерального директора заместителем генерального директора по договорной и информационно-аналитической работе от 30.12.2020 № 67-од в количестве 488,25 должностей.

В связи с проведением организационно-штатных мероприятий в целях оптимизации организационной структуры АНМО «Нефрологический центр» приказом Генерального директора от 21 июня 2021 года № 26-од с 21.06.2021 в штатном расписании переименована 1,0 штатная единица программиста в 1,0 штатную единицу оператора электронно-вычислительных и вычислительных машин. 

В ходе проведения проверки установлено, что в связи с отсутствием нормативной базы по штатным нормативам медицинского и другого персонала в медицинских организациях частной системы здравоохранения, при формировании штатного расписания АНМО «Нефрологический центр» руководствовалось приказом Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 № 17н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология» (далее — приказ № 17н), приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2003 № 230 «Об утверждении штатных нормативов служащих и рабочих государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и служащих централизованных бухгалтерий при государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения» и другими нормативными актами.

Проверкой установлено, что приказами Генерального директора от 31 июля 2020 года                  № 47-од с 01.08.2020 переименованы 0,5 штатной единицы врача-нефролога в 0,5 штатной единицы врача-рентгенолога поликлинического отделения филиала г. Ставрополя на ул. 3-я Промышленная, 3а и от 01 декабря 2020 года с 01.12.2020 переименованы 0,5 штатной единицы медицинского регистратора в 0,5 штатной единицы рентгенлаборанта в поликлиническом отделении филиала АНМО «Нефрологический центр» в г. Ставрополе на ул. 3-я Промышленная, 3а.

При этом данные должности приказом Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 № 17н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология» не предусмотрены, что свидетельствует о неправомерных расходах средств ОМС в части начисления заработной платы (с учетом начислений во внебюджетные фонды) врачу-рентгенологу и рентгенлаборанту в общей сумме 450 042,86 рубля, которые подлежат перечислению в бюджет ТФОМС СК.

Далее, в пункте 2.5. содержательной части акта «Наличие и достоверность данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, передаваемых медицинской организацией в ТФОМС СК и СМО», указано, что в ходе проверки с целью проведения контроля наличия и достоверности данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, передаваемых медицинской организацией в ТФОМС СК и СМО, комиссией проведен сравнительный анализ данных программного комплекса «Персонифицированный учет и анализ медицинской помощи» (далее - ПК «ПУАМП») и сведений первичной медицинской документации (медицинских карт пациентов дневного и круглосуточного стационара). Комиссией запрошены медицинские карты пациентов, которым, согласно данным ПК «ПУАМП» оказана медицинская помощь в АНМО «Нефрологический центр» в проверяемом периоде. 

Согласно регламенту информационного взаимодействия при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края, утвержденному приказом ТФОМС СК от 13.12.2016 № 532, все диагностические и иные медицинские услуги, оказанные в рамках законченного случая, но не имеющие тарифа по ОМС, должны быть отражены в реестре счетов в блоке «Сведения о прочих случаях» (USL_OTHER) файла со сведениями об оказанной медицинской помощи, при этом поле CODE_USL должно заполняться в соответствии со справочником V001 «Номенклатура услуг в сфере ОМС».

В ходе проведения проверки АНМО «Нефрологический центр» комиссии предоставлен «Журнал записи рентгенологических исследований» (начат 01.11.2020), согласно которому 39 пациентам выполнены рентгенологические исследования (услуги).

В результате проверки медицинских карт и данных, представленных медицинской организацией в реестрах счетов за 2020-2021 годы, установлено, что сведения об оказанных услугах пациенту в рамках случая оказания медицинской помощи при формировании реестров счетов представлены не в полном объеме в нарушение регламента, утвержденного приказом ТФОМС СК от 13.12.2016 № 532, а именно выполнение рентгенологических исследований (услуги). 

Данные исследования также не зафиксированы в первичной медицинской документации (медицинские карты). 

В целях контроля полноты предоставления в реестрах счетов информации об оказанных застрахованным лицам медицинских услугах комиссией сформирован запрос на предоставление 178 медицинских карт пациентов застрахованных за пределами Ставропольского края, получивших в проверяемом периоде медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара АНМО «Нефрологический центр». 

В части указанных выявленных нарушений комиссия пришла к следующим выводам: 

- пункт 36 акта: В нарушение приказа Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 № 17н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология» штатным расписанием АНМО «Нефрологический центр» предусмотрены должности врача-рентгенолога и рентгенлаборанта, что привело к неправомерным расходам средств ОМС в части начисления заработной платы (с учетом начислений во внебюджетные фонды) в общей сумме 450 042,86 рубля, которые подлежат перечислению в бюджет ТФОМС СК.

- пункт 56 акта: В ходе проведения проверки АНМО «Нефрологический центр» комиссии представлен «Журнал записи рентгенологических исследований» (начат 01.11.2020), согласно которому 39 пациентам выполнены рентгенологические исследования (услуги). В результате проверки медицинских карт и данных, предоставленных медицинской организацией в реестрах счетов за 2020-2021 годы, установлено, что сведения об оказанных услугах пациенту в рамках случая оказания медицинской помощи при формировании реестров счетов представлены не в полном объеме в нарушение регламента, утвержденного приказом ТФОМС СК от 13.12.2016 № 532, а именно выполнение рентгенологических исследований (услуги). Данные исследования также не зафиксированы в первичной медицинской документации (медицинские карты).

Таким образом, Фонд квалифицировал указанные расходы в общей сумме 450 042,86 рубля как нецелевые. 

Суд не может согласиться с данными выводами ТФОМС по следующим основаниям. 

Приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н утвержден Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (далее – Порядок контроля).

Пунктом 42.2. Порядка контроля предусмотрено, что: 

- содержательная часть акта проверки должна быть объективной и обоснованной, четкой, лаконичной, доступно и системно изложенной;

- результаты проверки излагаются в акте проверки на основании проверенных данных и фактов, подтвержденных документами, результатами проведенных проверок и процедур фактического контроля, других действий, связанных с проведением проверки;

- описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки (в том числе фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования), должно содержать обязательную информацию о конкретно нарушенных нормах законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации или их отдельных положений с указанием, за какой период допущены нарушения, когда и в чем они выразились, сумм документально подтвержденных нецелевых расходов и расходов, произведенных с нарушением законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации;

- в акте проверки не допускается включение различного рода выводов, предположений и фактов, не подтвержденных документами.

Пунктом 44 Порядка контроля предусмотрено, что к акту проверки при выявлении нарушений и недостатков прилагаются:

- копии документов, подтверждающих факты нарушений и недостатков, заверенные подписью руководителя медицинской организации или иного должностного лица медицинской организации и печатью медицинской организации (при наличии);

- материалы, имеющие значение для подтверждения отраженных в акте фактов нарушений и недостатков.

Все приложения к акту проверки должны быть подписаны руководителем комиссии (рабочей группы) и руководителем проверяемой медицинской организации (с визами постранично).

При наличии приложений, в тексте акта проверки указываются обязательные ссылки на них и перед заверительной частью акта проверки приводится перечень приложений с указанием количества листов, экземпляров, а также производится запись о том, что приложения являются неотъемлемой частью акта проверки.

Судом установлено, что в части пунктов 2.2.3 и 2.5 в содержательной части акта, и в части пунктов 36 и 56 выводов, акт не соответствует требованиям пунктов 42.2, 44 Порядка контроля, описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки, не содержит обязательной информацию о конкретно нарушенных нормах законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации или их отдельных положений, результаты проверки не основаны на проверенных данных и фактах, не подтверждены необходимыми документами. 

К данному выводу суд приходит в результате следующего.

В рамках территориальных программ (на 2020 и на 2021 годы) бесплатно предоставляется (раздел II программ) первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь, в том числе паллиативная первичная медицинская помощь, включая доврачебную и врачебную, и паллиативная специализированная медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения Ставропольского края.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара в плановой и неотложной формах.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций Ставропольского края, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Территориальная программа ОМС является составной частью Территориальной программы.

В рамках территориальных программ ОМС гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - средства ОМС), при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения; осуществляются профилактические мероприятия, включая диспансеризацию, диспансерное наблюдение (при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения) и профилактические медицинские осмотры граждан, в том числе их отдельных категорий, указанных в разделе III Территориальной программы, а также мероприятия по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара, аудиологическому скринингу, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Таким образом, если медицинская организация любой формы собственности включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, то оказываемая ей медицинская помощь при заболеваниях и состояниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования по соответствующим тарифам.

Согласно разделу III программ гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания в соответствии с разделом II, кроме прочих, болезнях мочеполовой системы. 

К болезням мочеполовой системы согласно МКБ 10 (класс XIV, №00-№99) относятся все нефрологические заболевания, включая хронический нефритический синдром (№03), нефритический синдром (№04), гломерулярные поражения при болезнях, классифицированных в других рубриках (№08), острую почечную недостаточность (№17), хроническую почечную недостаточность (№18), почечную недостаточность неуточненную (№19).

В соответствии с разделом V территориальных программ за счет средств ОМС в рамках Территориальной программы ОМС согласно базовой программе ОМС:

- застрахованным лицам, в том числе находящимся в стационарных организациях социального обслуживания Ставропольского края, оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в таблицу 1 перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, являющегося приложением 11 к Территориальной программе, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения;

- осуществляется финансовое обеспечение профилактических мероприятий, включая профилактические медицинские осмотры граждан и их отдельных категорий, указанных в разделе III Территориальной программы, в том числе в рамках диспансеризации, диспансеризацию, диспансерное наблюдение (при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения), а также мероприятий по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях Ставропольского края амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара, аудиологическому скринингу, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Стандарты и порядки оказания медицинской помощи являются основой для установления размера страхового обеспечения территориальной программы госгарантий и расчета тарифов на оплату медицинской помощи по территориальной программе госгарантий. При этом для заболеваний разной степени тяжести в рамках одной клиникостатистические группы (КСГ) предусматриваются разные тарифы исходя из объема диагностических и лечебных мероприятий, установленных стандартами и порядками оказания медицинской помощи.

Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя этапы оказания медицинской помощи; правила организации деятельности медицинской организации; стандарт оснащения медицинской организации; рекомендуемые штатные нормативы; иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи (ч. 2 ст. 37 Закона № 326-ФЗ). 

Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг; зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов; медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; компонентов крови; видов лечебного питания; а также иные усредненные показатели, учитывающие особенности конкретного заболевания (состояния) (ч. 3 ст. 37 Закона № 326-ФЗ). 

21 ноября 2011 года принят Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ).

Согласно правовой позиции, изложенной в Решении Верховного Суда РФ от 14.09.2022 № АКПИ22-718 «Об отказе в удовлетворении заявления о признании частично недействующей номенклатуры медицинских услуг, утв. Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н», клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи. Клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг. Клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом и утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, размещаются на официальном сайте уполномоченного федерального органа исполнительной власти в сети «Интернет» (пункт 23 статьи 2, части 3, 13 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ).

Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения в том числе медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг (часть 14 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ ).

В статье 4 Федерального закона № 323-ФЗ закреплены основные принципы охраны здоровья, к которым отнесены в том числе соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, доступность и качество медицинской помощи. 

Согласно правовой позиции, изложенной в Определении Верховного Суда РФ от 26.10.2022 № 301-ЭС22-19158, клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи (пункт 23 статьи 2 Закона № 323-ФЗ). 

В разделе 3.5.2.1 Доступ для гемодиализа/гемодиафильтрации Клинических рекомендаций «Хроническая болезнь почек (ХБП)» изложено следующее: каждому пациенту с ХБП C4 - 5, которому запланировано начало ГД, мы рекомендуем начинать ГД с функционирующим постоянным артериовенозным доступом (далее - АВ-доступ) с целью снижения риска неблагоприятных событий в диализном периоде [432, 433, 450, 451].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: МА показали, что начало ГД с сформированной АВФ связано с наиболее высокой выживаемостью пациентов. Несколько ниже выживаемость при начале ГД с АВФ, сформированной с использованием синтетического протеза (далее для обозначения такого доступа - ССП). Необходимо избегать начала ГД с доступом в виде катетера для ГД из-за увеличения рисков инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий, смерти и снижения качества жизни.

 Пациентам с ХБП, которым запланировано формирование постоянного АВ-доступа, до операции мы рекомендуем проводить дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) верхних конечностей для выбора типа и оптимальной локализации доступа [452].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Рутинное выполнение указанного исследования перед формированием АВ-доступа в дополнение к визуальной оценке приводит к улучшению результатов операции. Мы рекомендуем медицинским организациям создавать на функциональной основе специализированную мультидисциплинарную команду в составе врача-нефролога, врача-хирурга, врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-рентгенолога, врача ультразвуковой диагностики, врача по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, врача-анестезиолога-реаниматолога, для определения оптимальной тактики формирования доступа для ГД [453, 454].

Пациентам с ХБП C5 - C5Д с гемодинамически значимым стенозом АВ-доступа мы рекомендуем выполнить вмешательство предпочтительно рентгенэндоваскулярным методом с целью обеспечения адекватного кровотока [489 - 491]. Следует объективизировать уровень гидратации пациентов рентгеновским методом (раздел 3.5.2.2 Клинических рекомендаций).

В клинических рекомендациях по проведению катетеризации подключичной и других центральных вен изложено, что контроль после постановки катетера производится на основании УЗИ контроля или рентгенологического контроля, в этих же рекомендациях указано, что рентген-контроль предпочтителен. Согласно данным клиническим рекомендациям, выбор метода контроля зависит от клинической ситуации, наличия соответствующей аппаратуры и определяется лечащим врачем (прим.: т. е. не обязательно хирургом).

В клинических рекомендациях по диагностике и лечению пневмоний изложено, что диагноз без рентгенконтроля поставить нельзя. 

В судебном заседании, состоявшемся 10.10.2023, представителем заявителя АНМО «Нефрологический центр» ФИО8, врачом с общим стажем работы по специальности 39 лет, обладающей высшей квалификационной категорией по специальности «Нефрология», с 2011 года по настоящее время являющейся главным внештатным специалистом министерства здравоохранения Ставропольского края по специальности «Нефрология», даны суду объяснения по делу, согласно которым, при поступлении пациентов [нефрологического профиля в медицинские организации] оценивается их общий статус. При поступлении в любое нефрологическое отделение пациента в состоянии одышки, отеков, врач-нефролог оценивает ситуацию для того, чтобы поставить диагноз, является ли такое состояние следствием скопления жидкости [из-за нарушения работы почек], пневмонии [2020 и 2021 — ковидные годы], или же это тромбоза мелких ветвей легочных артерий, что является угрозой жизни. Для постановки диагноза такому пациенту в любом нефрологическом отделении нужно делать рентген легких. Избыточное нахождение жидкости в организме является следствием того, что почки начинают плохо работать.  Второе направление - когда у пациента отказывают почки, накапливаются шлаки, единственный способ спасения пациента это проведение гемодиализа (метод «искусственной почки»). Чтобы пациента прикрепить к аппарату [«искусственная почка»] и провести эту процедуру, необходим сосудистый доступ. Для этого сосудистый хирург вставляет (вводит) длинный катетер в правое предсердие.  После того, как катетер установлен в правом предсердии, необходимо сделать либо УЗИ-контроль правильности нахождения кончика катетера в сердце, либо рентген-контроль, потому что возможно, что [катетер] не дошел, не попал, разорвал, и иные осложнения. Такое введение катетера производится в любом учреждении нефрологического профиля, независимо от форм собственности и вида. Без правильной постановки катетера невозможно подсоединение пациента к аппарату «искусственная почка» и качественное проведение  процедуры гемодиализа. Непроведение процедуры гемодиализа чревато гибелью пациента. Согласно Клиническим рекомендациям по ведению пациентов с хронической болезнью почек, ведение пациента с хронической болезнью почек 5 стадии (стадия, когда почка отказывает), осуществляется мультидисциплинарной бригадой, включающей нефролога, хирурга, рентгенолога, терапевта. Если в какой-либо истории болезни будет указано, что  пациент [нефрологического профиля] катетеризирован, но не сделан рентгенконтроль, если будет написано «пневмония», и не будет сделан рентгенконтроль, это будет расценено как  ошибка, и на рушение качества оказания медицинской помощи. 

В судебном, состоявшемся 14.11.2023, в качестве вызванного судом специалиста был опрошен ФИО9, главный врач ГБУЗ СК «Медицинский центр амбулаторного диализа», главный внештатный специалист министерства здравоохранения Ставропольского края по гемодиализу. 

Специалисту, который прежде всего пояснил, что при оказании медицинской помощи все организации нефрологического профиля обязаны руководствоваться национальными клиническими рекомендациями, судом и представителями сторон были заданы следующие вопросы, с данными на них специалистом ответами. 

Вопрос: какими инструментами визуализации пользуются врачи при контроле формирования сосудистого доступа? 

Ответ: визуализация может осуществляться с помощью ультразвуковых исследований, или рентгенологических. 

Вопрос: то есть оба способа визуализации применяются, практикуются и являются эффективными? 

Ответ: Да, но каждый имеет свои особенности. 

Вопрос: вы можете вкратце описать процедуру, по окончании которой осуществляется визуализация правильности установки катетера? 

Ответ: Диализный катетер устанавливается методом прокола сначала под УЗИ-контролем, делается прокол в области шеи, под УЗИ-контролем пунктируется просвет в области яремной вены, вводится катетер, выполняются определенные хирургические манипуляции, и после этого врач должен убедиться, что катетер располагается правильно, конец катетера должен находиться в правом предсердии. Задача хирурга это каким-то способом подтвердить.

Вопрос: это после каждой процедуры формирования сосудистого доступа деляется? 

Ответ: После каждой катетеризации. Нужно с помощью ультразвукового исследования или рентгенологического исследования, что катетер стоит правильно. 

Вопрос: кто принимает решение о проведении рентгенографии, и где это фиксируется? 

Ответ: Фиксируется это все в медицинской карте, решение принимает тот, кто ставит катетер. Это ответственность хирурга, непосредственно устанавливающего катетер. 

Вопрос: Если перед хирургом стоит выбор – контроль доступа УЗИ-методом или рентгенологическим. Решение о контроле доступа рентгенологическим методом принимается с учетом каких-то показаний? Обоснование именно ренгенологического метода контроля имеет место в практике, или врач из здравого смысла решает? 

Ответ: где как организовано. 

Вопрос: а если у медицинской организации есть аппарат УЗИ? Насколько обосновано проведение рентгенологии? 

Вопрос: если в медорганизации есть УЗИ, есть рентгенаппарат, то хирург при формировании доступа должен в медицинской карте обосновывать именно применение рентгенологического метода? 

Ответ: никаких по этому поводу указаний в нормативных документах нет. В национальных рекомендациях написано, что врач должен визуализировать катетер, каким именно способом не указано. Хирург делает назначение – делать УЗИ-исследование или рентгенисследование - исходя из медицинских показаний. При катетеризации рентгенологическое исследование во всех случаях [проводится в медицинской организации - месте постоянной работы опрошенного специалиста]. 

Вопрос: в медицинской документации, в медицинских картах должно быть назначение? 

Ответ: я считаю, что да. Это дневниковая запись по окончании операции, что рекомендован рентген органов грудной полости для визуализации катетера. 

Вопрос: каков результат контроля рентгенологическим способом? 

Ответ: требований, чтобы обязательно прикладывался снимок, нет.  

Вопрос: что это за ситуация, требующая именно рентгенологического контроля? 

Ответ: при определенных осложнениях. Пневмоторакс с помощью УЗИ тяжелее определяется. 

Вопрос: в ситуациях, когда требуется именно рентгенологический контроль, должна быть запись в конечной медицинской документации? Что есть показания контроля именно рентгенологичским способом? 

Специалист на данный вопрос пояснить не смог. 

Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 № 17н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология» (далее - Порядок), указанные в нем штатные нормативы медицинского персонала не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения, к которым относится АНМО «Нефрологический центр».

Медицинские организации частной системы здравоохранения могут формировать штатные расписания с учетом фактически оказываемой медицинской помощи. 

При этом Порядком (пункт 6 Приложения 4 к Порядку) предусмотрено, что нефрологическое отделение осуществляет функции, в том числе по диагностике нефрологических заболеваний с использованием инструментальных методов - рентгенологических. 

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 9 июня 2020 № 560н утверждены Правила проведения рентгенологических исследований (далее - Правила).

Согласно пункту 8 Правил, организация проведения рентгенологических исследований медицинскими организациями, оказывающими первичную специализированную медико-санитарную помощь, специализированную медицинскую помощь осуществляется в соответствии с Правилами.

Согласно пункту 2 Правил, рентгенологические исследования проводят, в том числе в целях выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля их осуществления. 

Согласно пункту 3 Правил, рентгенологические исследования включают в себя, в том числе интервенционные вмешательства под рентгенологическим контролем. 

Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 года № 108н, к нарушениям в сфере ОМС отнесено «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи (пункт 3.2. Приложения № 5 «Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества)».

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда РФ от 20.04.2016 № 306-ЭС16-2955, расходование средств обязательного медицинского страхования на выплаты работникам, оказывающим медицинские услуги при наличии трудового договора, а также для целей оказания надлежащей медицинской помощи нельзя признать нецелевым использованием бюджетных средств. 

Таким образом, суд считает обоснованным довод заявителя о том, что проведение рентгенографии без врача-рентгенолога и рентгенлаборанта невозможно, поскольку несет высокий риск жизни и здоровью пациента. 

Работы (услуги) по рентгенологии входят в утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, и постановлением Правительства РФ от 01.06.2021 № 852. Лицензия на медицинскую деятельность дает право оказания работ и услуг, указанных в приложениях к лицензии.

Если медицинская организация любой формы собственности включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, то оказываемая ей медицинская помощь при заболеваниях и состояниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования по соответствующим тарифам. Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования по тарифам обязательного медицинского страхования подлежат, в том числе, медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях (в том числе диспансеризация), и медицинская помощь, оказанная в стационарных условиях. К числу медицинской помощи, оплачиваемой по тарифам обязательного медицинского страхования, относятся консультации врачей-специалистов. 

Профессиональными стандартами «Врач-рентгенолог» (утвержден приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 19.03.2019 N 160н), в перечне медицинских мероприятий, необходимых для диагностики заболевания, состояния, предусмотрены консультации названных врачей пациентам, имеющим соответствующие медицинские показания. 

Если стандартом или порядком оказания медицинской помощи по заболеванию, включенному в базовую программу обязательного медицинского страхования, предусмотрена консультация соответствующих специалистов, оплата труда указанных специалистов должна осуществляться за счет средств обязательного медицинского страхования, что не вступает в противоречие с элементами, составляющими структуру тарифа на оплату медицинской помощи.

Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н (действовавшим в проверяемый период) утверждена Номенклатура должностей медицинских работников и фармацевтических работников. 

Указанным Приказом утверждены: среди должностей специалистов с высшим профессиональным (медицинским) образованием (врачи) (п. 1.2. Номенклатуры) — должность врача-рентгенолога; среди должностей специалистов со средним профессиональным (медицинским) образованием (средний медицинский персонал) (п. 1.4. Номенклатуры) — должность рентгенлаборанта.

Приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н утвержден Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, который в разделе «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» содержит квалификационные характеристики в отношении врача-рентгенолога и рентгенлаборанта.

Суд приходит к выводу, что рентгенологические исследования для надлежащего оказания АНМО «Нефрологический центр» медицинских услуг пациентам нефрологического профиля являются необходимыми, и их оказание соответствует Территориальной программе.

Фонд при рассмотрении дела не привел доказательств того, что деятельность врача-рентгенолога и рентгенлаборанта не связана с оказанием АНМО «Нефрологический центр» в 2020-2021 годах медицинских услуг, предусмотренных разделом III Территориальных программ на 2020 и 2021 годы. 

Указанное правовое регулирование позволяет прийти к выводу, что деятельность врача-рентгенолога и рентгенлаборанта необходима для обеспечения деятельности медицинской организации.

Следовательно, расходы на выплату заработной платы врачу-рентгенологу и рентгенлаборанту включены в тариф на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, включенной в базовую и территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Доказательства того, что медицинская помощь оказана с нарушением законодательства об ОМС, либо лицами, не имеющими права на оказание соответствующих видов медицинской помощи, Фондом не представлены.

В материалы дела заявителем представлены копии медицинских карт стационарного больного в количестве 39-ти пациентов с диагнозами: № 18.5 Хроническая болезнь почки, стадия 5, № 18.4 Хроническая болезнь почки, стадия 4, № 03.3. Хронический нефритический синдром при диффузном мезангиальном пролиферативном гломерулонефрите, № 04.3 Нефротический синдром при диффузном мезангиальном пролиферативном гломерулонефрите, № 08.3 Гломерулярные поражения при сахарном диабете (E10-Е14+ с общим четвертым знаком .2).

В судебном заседании судом выборочно сверены представленные копии медицинских карт с оригиналами медицинских карт.

Установлено, что каждая медицинская карта содержит информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и согласие на предоставление информации о состоянии здоровья пациента стационарного приема  (Приложение № 1 к приказу № 11-о/д от 11.01.2016), согласие на рентгенографию; лист врачебных назначений содержит данные о назначении рентгенологических исследований и об их выполнении; заключение врача-рентгенолога по результатам выполненной рентгенографии органов грудной полости.

Таким образом, материалами дела (копиями первичных медицинских документов - медицинских карт в количестве 39-ти) подтверждается, что АНМО «Нефрологический центр» проводились рентгенологические исследования. 

Иных доказательств подтверждения факта проведения рентгенологических исследований пациентам нефрологического профиля нормативными правовыми актами не предусмотрено. 

К акту в нарушение требований пунктов 42.2, 44 Порядка контроля не приложены копии первичных медицинских документов (медицинских карт); журнал рентгенологических исследований, являющийся внутренним документом АНМО «Нефрологический центр», ведение которого не предусмотрено какими-либо нормативными правовыми актами, как и не утверждена его [журнала] форма, и копия которого, напротив, приложена к акту, не является относимым и допустимым доказательством по настоящему делу.

Таким образом, позиция Фонда по делу, которая сводится к тому, что в ходе проверки было установлено, что в представленных медицинских картах, а также в персонифицированном учете отсутствуют сведения об оказанных рентгенологических исследованиях пациентов; в материалах дела имеется скан из персонифицированного учета, во вкладке «прочее» отсутствуют проведенные исследования рентгенологические, в связи с чем комиссия и пришла к выводу о нецелевом расходовании средств ОМС, организация не подтвердила проведенные исследования; средствами ОМС выплачивалась заработная плата лицам, которые проводили эти рентгенологические исследования по сути ни за что, поскольку эти услуги не отражены в первичной медицинской документации, что является грубейшим нарушением. Комиссия в результате проверки не нашла подтверждение проведения этих исследований, - является несостоятельной и не подтвержденной материалами дела. 

На основании изложенного, выводы Фонда, содержащиеся в пункте 36 акта проверки, о нецелевом использование средств обязательного медицинского страхования на выплату заработной платы по должностям врача - рентгенолога и рентгенлаборанта в общей сумме 450 042,86 руб. являются несостоятельными, а возложенная на медицинскую организацию обязанность по возврату указанной суммы как использованной по нецелевому назначению не соответствует закону и нарушает права заявителя.

В отношении расходов на оплату по договору аренды от 31.01.2020 № 01/02/2020, заключенному с гражданином ФИО7, в сумме 306 817,13 руб., судом установлено следующее.

Согласно акту в ходе проведения проверки установлено, что АНМО «Нефрологический центр» заключен договор от 31.01.2020 № 01/02/2020 аренды нежилых помещений, расположенных по адресу: 

<

...> лет Октября, 47/2 (ул. Анджиевского, 114А/1 изменение адреса на основании постановления Администрации Минераловодского городского округа Ставропольского края от 03.02.2021 № 178), срок аренды с 01.02.2020 по 31.12.2020, дополнительное соглашение от 23.12.2020 № 1 о продлении срока аренды с 01.01.2021 по 30.11.2021 с гражданином ФИО7, 30.08.2021 заключено соглашение о расторжении договора аренды нежилого помещения. 

На вышеуказанные нежилые помещения АНМО «Нефрологический центр» заключен договор от 31.08.2021 № 14 аренды нежилых помещений, расположенных по адресу: 

<

...>/1 с ИП ФИО2 (договор купли-продажи недвижимого имущества от 06.07.2021).

Проверкой установлено, что по договору аренды от 31.01.2020 № 01/02/2020, заключенному с гражданином ФИО7, оплата арендной платы произведена по 31.08.2021, что подтверждено платежными поручениями и актом сверки взаимных расчетов.Проверкой выписки из Единого государственного реестра недвижимости об основных характеристиках и зарегистрированных правах на объект недвижимости установлено, по вышеуказанному помещению 06.07.2021 произошел переход права собственности от ФИО7 к ФИО2 Таким образом в 2021 году ФИО7 являлся собственником помещения с 01.01.2021 по 06.07.2021.

Фактические расходы по договору аренды от 31.01.2020 № 01/02/2020 с ФИО7 за период с 01.01.2021 по 31.08.2021 составили в общей сумме 2 056 504,00 рубля исходя из расчета стоимости аренды в сумме 257 063,00 рубля в месяц.

Исходя из того, что 06.07.2021 произошел переход права собственности от ФИО7 к ФИО2 АНМО «Нефрологический центр» неправомерно произведена оплата аренды с 07.07.2021 по 31.08.2021 в общей сумме 306 817,13 руб., которые подлежат перечислению в бюджет ТФОМС СК. 

Акт (пункт 52) в отношении указанного эпизода содержат вывод о том, что в ходе проверки установлено, что АНМО «Нефрологический центр» по договору от 31.01.2020 № 01/02/2020, заключенному с гражданином ФИО7, произведена оплата аренды за период, в котором ФИО7 не являлся собственником имущества, в сумме 306 817,13 рублей, которые подлежат перечислению в ТФОМС СК. 

Суд не может согласиться с указанными выводами ТФОМС по следующим основаниям. 

Возражая против доводов заявления АНМО «Нефрологический центр» в части оспаривания указанных выводов акта, ТФОМС приводит доводы, аналогичные отраженным в акте, указывая, что в 2021 году ФИО7 являлся собственником помещения с 01.01.2021 по 06.07.2021, таким образом, к новому собственнику (ФИО2) с даты государственной регистрации перехода права собственности (06.07.2021) в силу закона перешли права и обязанности арендодателя по договорам аренды; поскольку с этого момента прежний собственник (ФИО7) выбыл из арендных правоотношений, он утратил право на получение дохода от сдачи имущества в аренду. 

Следовательно, как считает ТФОМС, комиссией обоснованно признаны нецелевыми расходы АНМО «Нефрологический центр» в сумме 306 817,13 рублей по уплате арендных платежей ФИО7, не являющегося собственником помещений. 

Никаких иных доводов в обоснование своей позиции по данному эпизоду ТФОМС не приведено, нормативно-правовое их обоснование в нарушение требований пункта 42.2 Порядка контроля отсутствует. 

Между тем, данная позиция ТФОМС является в правовом смысле несостоятельной, произведенные АНМО «Нефрологический центр» расходы по уплате арендных платежей в сумме 306 817,13 рублей являются целевыми ввиду следующего. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 617 ГК РФ, переход права собственности (хозяйственного ведения, оперативного управления, пожизненного наследуемого владения) на сданное в аренду имущество к другому лицу не является основанием для изменения или расторжения договора аренды.

Данный императив фактически процитирован и в условии пункта 7.1. Договора аренды от 31.01.2020 № 01/02/2020, согласно которому перемена собственника арендуемого недвижимого имущества не является основанием для изменения или расторжения настоящего договора до окончания его срока. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 614 ГК РФ арендатор обязан своевременно вносить плату за пользование имуществом (арендную плату). Порядок, условия и сроки уплаты арендных платежей устанавливаются договором. 

В соответствии со статьями 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. Только надлежащее исполнение прекращает обязательство (статья 408 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии со статьёй 382 Гражданского кодекса Российской Федерации, если должник не был уведомлен в письменной форме о состоявшемся переходе прав кредитора к другому лицу, новый кредитор несет риск вызванных этим неблагоприятных для него последствий. Обязательство должника прекращается его исполнением первоначальному кредитору, произведенным до получения уведомления о переходе права к другому лицу.

Исполнение арендатором обязательства по уплате арендной платы до даты уведомления о переходе права собственности к иному лицу признается исполнением надлежащему кредитору.

По смыслу пункта 2 статьи 551, статьи 617 ГК РФ, по общему правилу, заключение договора продажи недвижимости и подписание сторонами передаточного акта сами по себе не влекут обязанности арендатора, не участвовавшего в заключении договора купли-продажи, перечислять арендную плату покупателю недвижимого имущества (определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 16 августа 2019 года № 305-ЭС19-5838). Арендатором выступает юридическое лицо АНМО «Нефрологический центр», в сделке по продаже имущества не участвовавшее. 

В соответствии с пунктом 4.1. договора аренды  от 31.01.2020 № 01/02/2020 арендная плата уплачивается арендатором в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации — 590 рублей за квадратный метр, всего 257 063,00 руб. в месяц - за счет средств обязательного медицинского страхования. Арендная плата включает в себя расходы по оплате коммунальных услуг (газоснабжение, электроэнергию, водоснабжение и водоотведение). 

По данному договору арендатор выступает налоговым агентом, который исчисляет, удерживает у арендодателя и уплачивает сумму налога, в порядке, предусмотренном статьей 226 Налогового кодекса Российской Федерации. 

В соответствии с пунктом 4.2. договора аренды  от 31.01.2020 № 01/02/2020 арендная плата ежемесячно перечисляется арендатором на счет арендодателя по указанным в данном пункте реквизитам. 

Рассчитанная в предусмотренном пунктом 4.1. договора аренды от 31.01.2020                               № 01/02/2020 арендная плата в размере 223 644,81 руб. (257 063,00 руб. минус НДФЛ 13% -33418 руб.) ежемесячно перечислялась ФИО7 платежными поручениями, в том числе платежными поручениями от 09.07.2021 за июль 2021 года и от 10.08.2021 за август 2021 года, что подтверждается материалами дела.

В соответствии с пунктом 6.1. договора аренды  от 31.01.2020 № 01/02/2020 изменение и дополнение условий настоящего договора, его досрочное расторжение и прекращение допускаются по соглашению Сторон. 

Договор аренды от 31.01.2020 № 01/02/2020 расторгнут соглашением сторон 30.08.2021.

Согласно указанному соглашению, стороны решили расторгнуть договор № 01/02/2020 аренды нежилого помещения от 31 января 2020 года по соглашению сторон с 31 августа 2021 года, который является последним днем пользования имуществом (пункт 1 соглашения). 

Обязательства сторон, возникшие по Договору, прекращаются в день возврата имущества и подписания сторонами Акта приема-передачи (возврата) недвижимого имущества, день возврата является последним днем пользования имуществом.

Акт приема-передачи (возврата) недвижимого имущества по договору № 01/02/2020 аренды нежилого помещения от 31 января 2020 года  подписан между АНМО «Нефрологический центр» (арендатором) и ФИО7 (арендодателем) 31 августа 2021 года в связи с расторжением договора № 01/02/2020 аренды нежилого помещения от 31 января 2020 года.

В материалах дела отсутствуют доказательства недействительности указанных Соглашения от 30.08.2021 и Акта от 31.08.2021. 

Согласно сведениям из ЕГРН, запись № 26:24:000000:6138-26/105/2021-2 о государственной регистрации права собственности за ФИО2 внесена 19.07.2021, что подтверждается выпиской из ЕГРН.

31.08.2021 между ИП ФИО2 как арендодателем, и АНМО «Нефрологический центр» заключен договор № 14 аренды нежилых помещений. 

Согласно пункту 5.1. Договора аренды от 31.08.2021 № 14 ежемесячная арендная плата по настоящему договору начисляется с момента подписания сторонами акта сдачи-приемки объекта. 

Согласно пункту 5.2. Договора аренды  от 31.08.2021 № 14 арендная плата ежемесячно перечисляется арендатором из средств обязательного медицинского страхования и включает в себя плату за пользование объектом и прилегающей территорией.

Согласно пункту 5.3. Договора аренды  от 31.08.2021 № 14 арендная плата оплачивается арендатором ежемесячно до 05 (Пятого) числа месяца, следующего за расчетным в размере 235 520,00 рублей в месяц, НДС не облагается. 

Арендная плата за период с 01 сентября 2021 года по 31 декабря 2021 года вносится единовременно в срок до 31 декабря 2021 года. 

В соответствии с пунктом 5.4. Договора аренды  от 31.08.2021 № 14 договоры оказания услуг по обращению с твердыми коммунальными отходами (ТКО), водоснабжения и водоотведения, поставки электроэнергии, а также прочие договоры по содержанию и эксплуатации объекта в надлежащем состоянии, заключаются арендатором с соответствующими поставщиками товаров (работ, услуг) напрямую. 

При этом арендодатель обязуется оказать содействие арендатору в заключении соответствующих договоров с поставщиками коммунальных и эксплуатационных услуг, незамедлительно предоставлять все запрашиваемые для этого документы и обеспечить заключение прямых договоров арендатором в срок до 31 декабря 2022 года.

До заключения вышеуказанных договоров потребление коммунальных услуг осуществляется путем возмещения арендатором стоимости фактически потребленных коммунальных ресурсов и/или понесенных затрат на условиях договора на возмещение расходов, заключаемого Сторонами с 01 сентября 2021 года по 31 декабря 2022 года.

Пунктом 23 Информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.01.2022 № 66 «Обзор практики разрешения споров, связанных с арендой» установлено, что в силу статьи 617 ГК РФ при перемене собственника арендованного имущества независимо от того, ставился ли вопрос о переоформлении договора аренды, прежний собственник утрачивает, а новый приобретает право на получение доходов от сдачи имущества в аренду. 

Согласно пункту 24 Информационного письма № 66 переход права собственности на сданное в аренду имущество к другому лицу не является основанием для изменения или расторжения договора аренды. 

Таким образом, по смыслу пункта 1 статьи 617 ГК РФ при переходе права собственности на сданное в аренду имущество к другому лицу новый собственник имущества становится стороной договора аренды. Данный вывод согласуется с положениями статей 382 и 387 ГК РФ, предусматривающих перемену лиц в обязательстве на основании закона. 

В связи с произошедшей переменой собственника недвижимого имущества, расположенного по адресам: РФ, 

<

...>;  РФ, 

<

...>, здание 114А/, к ФИО2 с 19.07.2021 перешли все права и обязанности арендодателя по договору  от 31.01.2020 № 01/02/2020. 

С 19.07.2021 ФИО2 приобрел право на получение арендной платы за пользование арендатором указанным недвижимым имуществом. 

В пункте 23 Информационного письма Президиума ВАС РФ от 11.01.2002 № 66 «Обзор практики разрешения споров, связанных с арендой» изложено следующее. 

 При перемене собственника арендованного имущества независимо от того, ставился ли вопрос о переоформлении договора аренды, прежний собственник утрачивает, а новый приобретает право на получение доходов от сдачи имущества в аренду.

Общество с ограниченной ответственностью (новый собственник) обратилось в арбитражный суд с иском к акционерному обществу (прежнему собственнику) о взыскании на основании статьи 1107 ГК РФ доходов, которые ответчик извлек из имущества с момента перехода права собственности на него к истцу.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, привлечен арендатор спорного имущества.

Суд первой инстанции отказал в иске, сославшись на наличие договорных отношений между ответчиком и третьим лицом. При этом суд исходил из следующего.

Помещения, которые занимал арендатор на основании договора аренды с ответчиком, были выкуплены истцом.

Арендатор о смене собственника не был уведомлен ни новым, ни прежним собственником.

Истец, став собственником спорного имущества, не ставил вопрос о замене арендодателя по договору аренды этого имущества.

Учитывая изложенное, а также то, что договор аренды между ответчиком и третьим лицом не расторгнут и не признан недействительным в установленном законом порядке, суд пришел к выводу, что арендатор правомерно уплачивал арендную плату арендодателю по договору.

Суд апелляционной инстанции признал доводы суда первой инстанции необоснованными, решение отменил, иск удовлетворил по следующим основаниям.

В силу статьи 617 ГК РФ переход права собственности на сданное в аренду имущество к другому лицу не является основанием для изменения или расторжения договора аренды. При этом независимо от того, ставился ли вопрос о переоформлении договора аренды, прежний собственник утрачивает, а новый приобретает право на получение доходов от сдачи имущества в аренду.

Поскольку собственником помещений стал истец, а арендную плату продолжал получать ответчик, требования истца, основанные на статье 1107 Кодекса, подлежали удовлетворению. 

В пункте 24 Информационного письма Президиума ВАС РФ от 11.01.2002 № 66 «Обзор практики разрешения споров, связанных с арендой» изложено следующее. 

 Переход права собственности на сданное в аренду имущество к другому лицу сам по себе не является основанием для внесения в судебном порядке изменений в условия договора аренды, заключенного прежним собственником с арендатором (за исключением изменения в договоре сведений об арендодателе).

В силу статьи 608 ГК РФ арендодателем по договору аренды является собственник имущества.

Таким образом, в связи со сменой собственника арендованного ответчиком имущества прежний арендодатель перестал быть стороной по договору аренды с ответчиком, поэтому требование истца о замене в договоре арендодателя правомерно.

Таким образом, очевидно, что арендная плата, уплачиваемая арендатором по действующему в соответствии с пунктом 1 статьи 617 ГК РФ договору аренды, не переоформленному на нового собственника сданного в аренду имущества, является неосновательным обогащением только для прежнего собственника такого имущества, и подлежит возврату прежним собственником новому собственнику как неосновательное обогащение только по требованию последнего, что подтверждается многочисленной единообразной правоприменительной практикой. 

Арендатор же, надлежащим образом исполняющий условия действующего в соответствии с пунктом 1 статьи 617 ГК РФ договора аренды, в том числе по внесению арендной платы, в силу нормы пункта 1 статьи 617 ГК РФ, а также в силу статьи 608 ГК РФ, пунктов 23, 24 Информационного письма Президиума ВАС РФ от 11.01.2002 № 66 «Обзор практики разрешения споров, связанных с арендой», является надлежащим плательщиком арендной платы (настоящая правовая позиция соответствует позиции, изложенной в постановлении Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 28.11.2022 № Ф08-12181/2022 по делу № А01-2753/2020). 

Кроме того, в материалах дела отсутствуют доказательства того, что с момента государственной регистрации права собственности ФИО2 19.07.2021 на недвижимое имущество, и по 31.08.2021, то есть по день заключения с ФИО10 договора аренды № 14, АНМО «Нефрологический центр» располагало уведомлением о состоявшемся переходе права собственности на сданное в аренду имущество, а также о  реквизитах для оплаты арендной платы новому собственнику. 

В соответствии с пунктом 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на оплату коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, включая расходы на техническое обслуживание и ремонт основных средств, расходы на арендную плату за пользование имуществом.

В расчет тарифов, в соответствии с п. 192 приказа Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 № 108н, включаются затраты медицинской организации, как непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, так и необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (услуги).

Согласно пункту 193 Правил в составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются следующие группы затрат:

1) затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, принимающих непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги);

2) затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);

3) затраты на амортизацию основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь), используемых при оказании медицинской помощи (медицинской услуги);

4) иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

Согласно пункту 195 Правил в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются затраты на коммунальные услуги; затраты на содержание объектов недвижимого имущества, находящегося у медицинской организации в собственности, на основании договора аренды или безвозмездного пользования, эксплуатируемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Структура тарифа на оплату медицинской помощи на территории Ставропольского края за счет средств ОМС включает в себя в том числе расходы на арендную плату за пользование имуществом. 

В спорный период с 19.07.2021 по 31.08.2021 помещения находились в аренде по действующему, не признанному в установленном законом порядке и не являющемуся недействительным ввиду его действительности, договору аренды от 31.01.2020 № 01/02/2020, и были использованы именно для оказания бесплатной медицинской помощи по ОМС, что также очевидно следует из обстоятельств дела и доказательств, их подтверждающих.  

При таких обстоятельствах действия медицинской организации по уплате арендной платы за период с 07.07.2020 по 30.08.2021 в пользу ФИО7 по действовавшему включительно по 30.08.2021 договору аренды правомерны и соответствуют действующему законодательству. 

В материалы дела заявителем представлены (в копиях) следующие документы: трехстороннее соглашение от 07.12.2023, заключенное между АНМО «Нефрологический центр» (Центр), ФИО7 (прежним собственником), ФИО2 (новым собственником); требование от 20.12.2023 ФИО2 ФИО11; соглашение от 20.12.2023 между ФИО7 и ФИО2 

Согласно преамбуле трехстороннего соглашения 31 января 2020 года прежний собственник и Центр заключили договор аренды нежилого здания, расположенного по адресу: 

<

...> лет Октября, 47/2 ул. Анджиевского, 114А/1 изменение адреса на основании постановления Администрации Минераловодского городского округа Ставропольского края от 03.02.2021 № 178,  на срок до 30.11.2021 в соответствии с дополнительным соглашением от 23.12.2020 № 1; 06 июля 2021 года между прежним и новым собственником заключен договор купли-продажи нежилого здания. Центр платежными поручениями  № 1897 и 2283 перечислил 09.07.2021 и 10.08.2021 прежнему собственнику арендные платежи по 223 644,81 рубля по каждому из них. Переход права собственности от прежнего собственника новому собственнику зарегистрирован 19.07.2021. Центр и новый собственник заключили 31.08.2021 договор аренды нежилых помещений. Далее в трехстороннем соглашении предусмотрено, что согласно пункту 7.1 договора аренды нежилого помещения от 31.01.2020г. и пункту 1 статьи 617 ГК РФ, переход права собственности  на сданное в аренду имущество к другому лицу не является основанием для изменения или расторжения договора аренды.

Чтобы не допустить ситуацию с ограничением подачи коммунальных ресурсов Центру, выполняющему непрерывный цикл работ, и на период заключения соответствующих договоров с новым собственником, стороны договорились:

1. Согласно статье 425 ГК РФ, стороны договорились распространить условия настоящего соглашения на отношения сторон, предшествующие его заключению, а именно с 19.07.2021г.

2. Центр по договору аренды от 31.01.2020 производит арендные платежи, в размере, предусмотренном договором аренды от 31.01.2020, за июль и август 2021г. прежнему собственнику.

3. Разницу между суммой коммунальных платежей и полученной арендной платой прежний собственник обязуется вернуть новому собственнику, исходя из даты перехода прав собственности на нежилое помещение (19.07.2021).

Согласно требованию от 20.12.2023 ФИО2 на основании и в соответствии с трехсторонним соглашением, просит ФИО7 вернуть разницу между суммой коммунальных платежей и полученной арендной платой по договору аренды от 31.01.2020 за июль и август 2021 года за период с 19 июля 2021 года по 31 августа 2021 года в сумме 211 893,65 руб., которая в силу статьи 1107 ГК РФ подлежит возврату как неосновательное обогащение.

Соглашением от 20.12.2023, заключенным между ФИО7 (прежним собственником) и ФИО2 (новым собственником), стороны подтвердили, что в соответствии с трехсторонним соглашением и требованием от 20.12.2023 прежний собственник вернул, а новый собственник получил разницу между суммой коммунальных платежей и полученной арендной платой по договору аренды от 31.01.2020 за июль и август 2021 года за период с 19 июля 2021 года по 31 августа 2021 года в сумме 211893,65 руб.

Оценив представленные документы, суд полагает, что они подтверждают позицию заявителя.

Фондом не представлено относимых и допустимых доказательств, опровергающих доводы АНМО «Нефрологический центр» о расходовании им денежных средств за период с 19.07.2021 по 31.08.2021 в сумме 306 817,13 руб. на арендную плату, не представлено правового нормативного обоснования своей позиции.

На основании изложенного, выводы Фонда, содержащиеся в пункте 52 Акта проверки, о том, что расходы на арендную плату в сумме 306 817,13 рублей подлежат перечислению в ТФОМС СК,  являются несостоятельными, а пункт 52 Акта недействительным.

В отношении расходов на монтаж систем видеонаблюдения в размере 500 234,00 руб. судом установлено следующее. 

Согласно акту (его содержательной части), АНМО «Нефрологический центр» по договору от 14.05.2020 № ДП-0007384, заключенному с ООО «ДССЛ-Первый», за счет средств ОМС платежным поручением от 12.07.2021 № 1943 произведена оплата по счету от 15 июня 2021 года № ДП-41779 в сумме 393 584,00 рубля, а именно: за видеорегистратор TRASSIR MiniNVR AF 32 (TRASSIR OS) в количестве 2 штуки на общую сумму 71 984,00 руб., TR-D21231R6 v6 2.6-13.5- ip камера в количестве 12 штук на общую сумму 107 910,00 руб., TR- D21511R3 3:6-  ip камера в количестве 15 штук на общую сумму 112 387,50 руб., TR- D21511R3 2.8- ip камера в количестве 13 штук на общую сумму 101 302,50 руб. 

Также на оказание услуг по монтажу систем видеонаблюдения АНМО «Нефрологический центр» заключен договор от 17.12.2021 № 10 с ИП ФИО12 на сумму 54 470,00 руб. На основании счета-фактуры от 27.12.2021 № 32 платежным поручением от 28.12.2021 № 3993 произведена оплата за счет средств ОМС в сумме 54 470,00 руб.

Кроме того, медицинской организацией заключен договор от 13.09.2021 № с ИП ФИО12 на оказание услуг по монтажу систем видеонаблюдения в филиале АНМО «Нефрологический центр» по адресу: 

<

...>. На основании счета-фактуры от 20.09.2021 № 10 платежным поручением от 21.09.2021 № 2698 произведена оплата за счет средств ОМС за оказанные услуги в сумме 52 180,00 руб. 

С учетом положений бухгалтерского учета комиссией ТФОМС СК сделан вывод о произведенных АНМО «Нефрологический центр» расходах капитального характера (монтаж систем видеонаблюдения).

Таким образом, АНМО «Нефрологический центр» приобретены основные средства (оборудование) – системы видеонаблюдения, стоимостью более 100 тыс. руб. за единицу, что свидетельствует о нецелевом использовании средств ОМС в общей сумме 500 234,00 руб., которые подлежат перечислению в бюджет ТФОМС СК. 

На основании этого в пункте 26 акта сделан вывод о том, что в нарушение территориальной программы ОМС и тарифного соглашения, АНМО «Нефрологический центр» по договору от 14.05.2021 № ДП-0007384, заключенному с ООО «ДССЛ-Первый», и договорам от 13.09.2021 № 5 и от 17.12.2021 № 10, заключенным с ИП ФИО12, произведены расходы капитального характера  (монтаж систем видеонаблюдения),  финансирование затрат по которым за счет средств ОМС не производится, что свидетельствует о нецелевом использовании средств ОМС в общей сумме 500 234,00 руб. 

С данными выводами Фонда суд не может согласиться по следующим основаниям.

Исходя из анализа договора с ООО «ДССЛ-Первый» от 14.05.2020 следует, что по данному договору произведена поставка товара на сумму 393 584,00 руб., из них цена единицы оборудования составила: видеорегистратор 35 993,00 руб., камера 8992,50 руб., 7492,50 руб. и 7792,50 руб.

Постановлением Правительства РФ от 13.01.2017 № 8 утверждены Требований к антитеррористической защищенности объектов (территорий) Министерства здравоохранения Российской Федерации и объектов (территорий), относящихся к сфере деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Согласно пункту 1 Требований, они устанавливают комплекс мероприятий, направленных на обеспечение антитеррористической защищенности объектов (территорий) Министерства здравоохранения Российской Федерации и объектов (территорий), относящихся к сфере деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - объекты (территории), включая вопросы инженерно-технической укрепленности этих объектов (территорий), их категорирования, контроля за выполнением настоящих требований и разработки паспорта безопасности объектов (территорий).

Согласно пункту 2 Требований, под объектами (территориями) понимаются комплексы технологически и технически связанных между собой зданий (строений, сооружений) и систем, отдельных зданий (строений и сооружений), части зданий (строений и сооружений), имеющие отдельные входы (выходы), правообладателями которых являются Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство и его территориальные органы, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальные органы, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды обязательного медицинского страхования, подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации организации, подведомственные Федеральному медико-биологическому агентству организации, подведомственные Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения организации, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья, организации, находящиеся в ведении органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления, осуществляющих полномочия в сфере охраны здоровья, и иные организации, осуществляющие медицинскую и фармацевтическую деятельность (далее - органы (организации), являющиеся правообладателями объектов (территорий)).

Мероприятия по обеспечению антитеррористической защищенности объектов (территорий) определены в разделе III Требований, и к таким мероприятиям отнесено оборудование системой видеонаблюдения, позволяющей с учетом количества устанавливаемых камер и мест их размещения обеспечивать непрерывное видеонаблюдение потенциально опасных участков и критических элементов объекта (территории), архивирование и хранение данных не менее 1 месяца;

Исходя из буквального толкования приведенных норм, осуществление комплекса мероприятий, направленных на обеспечение антитеррористической защищенности организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, является обязательным для организаций, которые являются правообладателями объектов: комплекса зданий и систем либо отдельных зданий.

Здание, арендуемое АНМО «Нефрологический центр» подпадает под признаки объектов (территорий) Министерства здравоохранения Российской Федерации и объектов (территорий), относящихся к сфере деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации, соответственно, у АНМО «Нефрологический центр» имеется обязанность по выполнению антитеррористических мероприятий.

В соответствии с письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05.03.2020 № 1683/30-4/1587 оплата расходов на мероприятия по соблюдению требований к антитеррористической защищенности объекта может осуществляться за счет средств обязательного медицинского страхования в доле расходов медицинской организации, приходящейся на медицинскую помощь, включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования. 

Согласно Федеральному стандарту бухгалтерского учета 26/2020 «Капитальные вложения», утвержденному приказом Министерства финансов Российской Федерации от 17.09.2020 № 204н, для целей бухгалтерского учета под капитальными вложениями понимаются определяемые в соответствии с настоящим Стандартом затраты организации на приобретение, создание, улучшение и (или) восстановление объектов основных средств. К капитальным вложениям относятся, в частности, затраты на приобретение имущества, предназначенного для использования непосредственно в качестве объектов основных средств или их частей либо для использования в процессе приобретения, создания, улучшения и (или) восстановления объектов основных средств. Капитальные вложения признаются в бухгалтерском учете при соблюдении условий, установленных пунктом 6 ФСБУ 26/2020, вне зависимости от того, осуществлены ли они при первоначальном приобретении, создании объектов основных средств или при последующем улучшении и (или) восстановлении их.

Между тем, согласно пункту 2 Приказа Минфина России от 17.09.2020 № 204н «Об утверждении Федеральных стандартов бухгалтерского учета ФСБУ 6/2020 «Основные средства» и ФСБУ 26/2020 «Капитальные вложения» применяются, начиная с бухгалтерской (финансовой) отчетности за 2022 год. Организация может принять решение о применении настоящих Стандартов до указанного срока. 

Приобретение АНМО «Нефрологический центр» оборудования для монтажа системы видеонаблюдения осуществлялось в 2021 году. Приказ Минфина России от 17.09.2020 № 204н не содержит оговорки о распространении его действия на период, предшествовавший началу действия данного приказа.

При осуществлении закупок предусмотренный законом лимит в 100 тыс. рублей не превышен, поскольку цена единицы оборудования составила: за видеорегистратор TRASSIR MiniNVR AF 32 (TRASSIR OS) 35993,00 рубля, за камеры - 8992,5 руб., 7492,5 руб., 7792,5 руб. 

Кроме того, из материалов дела следует, и Фондом не опровергнуто, что монтаж системы видеонаблюдения не обладает признаками капитального ремонта, в том числе с учетом Градостроительного кодекса Российской Федерации, свода Правил «Здания и помещения медицинских организаций. Правила эксплуатации» - СП 319.1325800.2017, «Отраслевых особенностей бюджетного учета в системе здравоохранения Российской Федерации» - Методических указаний по применению инструкции по бюджетному учету, утвержденной Приказом Минфина России от 10.02.2006 № 25Н, в учреждениях здравоохранения Российской Федерации. Спорные работы входят в состав и обладают признаками текущего ремонта, вплоть до замены вышедших из строя деталей.

На основании изложенного выводы Фонда, содержащиеся в пункте 26 акта проверки, являются несостоятельными, а изложенные в указанном пункте предписания возвратить средства как нецелевые – недействительным, как несоответствующими закону и нарушающими права медицинской организации.

В отношении расходов на проведение независимой оценки стоимости арендной платы                  10 000,00 руб. судом установлено следующее.

Согласно акту (его описательной части), между АНМО «Нефрологический центр» и ООО «СК Регион-Оценка» заключен договор от 28.10.2020 № 10/20-44 на проведение оценки, согласно пункту 1.3 которого, объектом оценки является головой размер арендной платы за пользование 1 кв.м нежилых помещений, расположенных по адресу: 

<

...>, принадлежащие ГБУЗ СК «Железноводская городская больница».

Подлежащие оценке нежилые помещения являются государственной собственностью Ставропольского края и закреплены за ГБУЗ «Железноводская городская больница» на праве оперативного управления. 

Обязательность проведения оценки объектов, принадлежащих субъектам Российской Федерации, при передаче в аренду установлена статьей 8 Федерального закона от 29.07.1998 № 135-ФЗ «Об оценочной деятельности в Российской Федерации», абзацем 12 статьи 10 которого предусмотрено, что в отношении оценки объектов, принадлежащих субъектам Российской Федерации, договор на проведение оценки от имени заказчика заключается лицом, уполномоченным собственником на совершение сделок с объектами, если иное не установлено законодательством Российской Федерации, в связи с чем оплата расходов по проведению оценки не относится к обязанности предполагаемого арендатора нежилых помещений. 

Расходы, понесенные АНМО «Нефрологический центр» на оплату услуг по проведению оценки в размере 10 000,00 рублей квалифицированы комиссией ТФОМС СК как нецелевые расходы средств ОМС и подлежат перечислению в бюджет ТФОМС СК. 

На основании этого в пункте 24 Акта сделан вывод о том, что в нарушение территориальной программы ОМС и тарифного соглашения АНМО «Нефрологический центр» в 2020 году за счет средств ОМС произведены расходы по договору от 28.10.2020 № 10/20-44, заключенному с ООО «СК- Регион-Оценка», за услуги по проведению оценки имущества, финансирование затрат по которым за счет средств ОМС не производится, что свидетельствует о нецелевом использовании средств ОМС в сумме 10 000,00 руб., которые подлежат перечислению в бюджет ТФОМС СК.

С данными выводами Фонда суд не может согласиться по следующим основаниям.

Статьями 8,10 ФЗ от 29.07.1998 № 135-ФЗ «Об оценочной деятельности в Российской Федерации» не установлены запреты либо ограничения в отношении лица, которое может выступать заказчиком услуг по оценке. 

Таким заказчиком может выступать как собственник объекта оценки, так и любое другое лицо, заинтересованное в оценке объекта, что подтверждено в Письме Минэкономразвития РФ от 08.11.2011 № Д06-5554.

При указанных обстоятельствах требования заявителя суд считает обоснованными, возложение на медицинскую организацию обязанности по возврату средств в бюджет на основании оспариваемого акта в соответствующей части подлежит признанию недействительным как несоответствующий законодательству об ОМС и нарушающий права и законные интересы заявителя. 

При этом на Фонд возлагается обязанность по устранению допущенных нарушений прав и законных интересов заявителя. 

Следовательно, требования заявителя подлежат удовлетворению в полном объеме. 

В соответствии с положениями статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по заявлению относятся на Фонд. 

Руководствуясь статьями  49, 110, 167-170, 198-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

принять к рассмотрению уточненные в порядке статьи 49 АПК РФ требования. 

Признать недействительными проверенные на соответствие Бюджетному кодексу Российской Федерации, Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» требования, содержащегося в акте от 02.12.2022 комплексной проверки деятельности АНМО «Нефрологический центр» в сфере обязательного медицинского страхования за 2020-2021 годы о возврате (восстановлении) АНМО «Нефрологический центр» в бюджет ТФОМС СК средств ОМС использованных не по целевому назначению в сумме 1 267 093,99 руб.,  а также требования по уплате штрафа в сумме 126 709,40 руб.

Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края, город Ставрополь, ИНН 

<

***>, ОГРН  

<

***> в пользу  АНМО «Нефрологический центр» 3000 руб. судебных расходов, понесенных на уплату государственной пошлины по делу. 

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Ставропольского края в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления в полном объеме) и в двухмесячный срок со дня вступления в законную силу в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. 

Судья                                                                                                    Ю.В. Ермилова