АРБИТРАЖНЫЙ   СУД   ВЛАДИМИРСКОЙ   ОБЛАСТИ

600025, г. Владимир, Октябрьский проспект, д. 14

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

г. Владимир                                                                                             Дело № А11-11123/2019

“30” сентября 2019  г.

 

Резолютивная часть решения объявлена 23.09.2019. На основании части 2 статьи 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации изготовление полного текста мотивированного решения откладывалось   до 30.09.2019.

          Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи  Холминой И.Ю., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску территориального фонда обязательного медицинского  страхования Владимирской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>;  место нахождения: Октябрьский пр-кт, д. 47а, 

<

...>)

к  акционерному обществу "Медицинская  акционерная  страховая компания" (ОГРН 

<

***>,  ИНН 

<

***>, место нахождения: ул. Малая Ордынка, д. 50, 

<

...>)   о взыскании 891 876 рублей 42 копеек,

в судебном заседании приняли участие: от истца – ФИО2, представитель по доверенности от 16.10.2018 (сроком действия на 1 год);

от ответчика – ФИО3, представитель по доверенности от 13.05.2019 (сроком действия до 31.12.2019),

установил:

территориальный фонд обязательного медицинского  страхования Владимирской области (далее – ТФОМС Владимирской области, фонд, истец) обратился в Арбитражный суд Владимирской области с иском к акционерному обществу "Медицинская  акционерная  страховая компания"  (далее – АО "МАКС-М", страховая медицинская организация, СМО, ответчик) о принудительном взыскании штрафа в размере 891 876 рублей 42 копеек, начисленного за нарушение сроков осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в 2017 году по договору о финансовом обеспечении  обязательного медицинского страхования от 31.12.2013.

Ответчик в  письменном отзыве на исковое заявление от 13.09.2019 и в судебном заседании не согласился с размером начисленного штрафа, сообщил, что:

- несоблюдение плана проверок в 2017 году было обусловлено незначительным  количеством выставленных случаев лечения по ряду лечебно-профилактических учреждений, которые в течение года носили единичный характер и в связи с чем  исполнение было перенесено на январь 2018 года (по итогам работы за год); 

- по ряду лечебно-профилактических учреждений несоблюдение плана проверок определялось отказом профильных врачей-экспертов, входящих в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, проводить экспертизы для СМО; 

-  объемные показатели экспертиз по видам помощи в соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" выполнены;

- несвоевременный учет проводимых экспертиз связан с ненадлежащим исполнением руководителями лечебно-профилактических учреждений сроков подписания актов и их возврата в СМО (имели место неоднократные случае утраты оригиналов актов медицинских экспертиз).

АО "МАКС-М" указало, что в результате допущенных нарушений страховой медицинской организацией какой-либо вред участникам обязательного медицинского страхования нанесен не был, права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи при наступлении страхового случая не нарушались; заявил о снижении размера штрафа на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации исходя из компенсационной природы неустойки, принципов соразмерности, разумности и справедливости.

В определении от 16.08.2019 о принятии искового заявления к производству, назначении предварительного судебного заседания было указано на возможность по завершении предварительного судебного заседания  рассматривать дело  по существу  в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции непосредственно после завершения предварительного судебного заседания; сторонам было предложено заблаговременно  уведомить суд о наличии возражений против рассмотрения дела в их отсутствие.

В порядке статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации стороны не представили возражений против продолжения рассмотрения дела в судебном заседании суда первой инстанции непосредственно после предварительного судебного заседания.

В порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании был объявлен перерыв до 23.09.2019.

Изучив материалы арбитражного дела, заслушав представителей сторон, суд установил:

31.12.2013 между истцом (территориальным фондом) и  ЗАО "МАКС-М" (страховой медицинской организацией) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – договор), на основании которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 договора).

Разделом III  договора определено, что страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за:

-  нарушение установленных в настоящем договоре сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных;

-  использование не по целевому назначению целевых средств;

- невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества  и условий предоставления медицинской помощи;

- ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В силу пункта 7 договора страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного   медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля  объемов, сроков, качества  и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Пунктом 9 договора предусмотрено, что при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору.

Срок действия настоящего договора с 01 января 2014 года по 31 декабря 2014 года; действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания, а также при условии участия страховой медицинской организации в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в следующем году (пункты 11,12 договора).

В целях реализации положений, предусмотренных в части 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее по тексту  – Закон об ОМС) и пункте 38 действовавшего в спорный период приказа ФФОМС от 01.12.200 № 230  "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков и качества условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", фондом проведена контрольная проверка филиала АО "МАКС-М" в г. Владимире на предмет соблюдения страховой медицинской организацией согласованного с фондом плана проверок медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской  помощи по обязательному медицинского страхованию (далее – ОМС) на 2017 год.

В ходе контрольной проверки фондом были выявлены допущенные СМО нарушения сроков проведения контроля объемов сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи согласно утвержденному плану проверок медицинских организаций на 2017 год, по результатам проведенной проверки 02.03.2018 оформлен акт, подписанный обеими сторонами без возражений.

23.10.2018 истец  направил в адрес ответчика претензию (исх. № 05-4328) с требованием перечислить сумму штрафа в течение 10 рабочих дней со дня получения претензии, которая оставлена без ответа и удовлетворения.

20.03.2019 ТФОМС Владимирской области письмом (исх. № 05-1309) повторно просил АО "МАКС-М" перечислить сумму штрафа  в срок до 05.04.2019, которое также ответчиком не исполнено.

Вышеназванные обстоятельства послужили истцу основанием для обращения с настоящим иском в суд. 

В соответствии с частью 1  статьи 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при принятии решения арбитражный суд оценивает доказательства и доводы, приведенные лицами, участвующими в деле, в обоснование своих требований и возражений; определяет, какие обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены и какие обстоятельства не установлены, какие законы и иные нормативные правовые акты следует применить по данному делу; устанавливает права и обязанности лиц, участвующих в деле; решает, подлежит ли иск удовлетворению.

Арбитражный суд, всесторонне проанализировав и оценив в совокупности все представленные документы, считает иск подлежащим частичному удовлетворению.

          Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. 

          Отношения между фондом и СМО, возникающие в рамках обязательного медицинского страхования, регулировались в спорный период Правилами ОМС, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011    № 158н, приказом Федерального фонда ОМС от 16.04.2012 № 73 "Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере ОМС территориальными фондами ОМС", иными нормативными правовыми актами и договорами о финансовом обеспечении.

В соответствии с положениями части 7 и части 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.             

   Согласно части 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ  за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

           Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается Правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ). 

          Частью 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ  определено, что форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования").

             В соответствии с пунктом 29 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 и действовавшего на момент заключения договора и в спорный период, плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

          Как следует из материалов дела и не оспаривается ответчиком, ТФОМС Владимирской области проведена контрольная проверка СМО на предмет соблюдения согласованного с фондом плана проверок медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2017 год, в результате которой были выявлены нарушения сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.

          Согласно пункту 11.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к договору) нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, влечет наложение штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения.

          Как следует из текста искового заявления, в 2017 года на ведение дела СМО истец перечислил ответчику 15 174 569 рублей 94 копейки. За месяцы, в которых допущены нарушения, а именно: январь, апрель, июнь, август, сентябрь, ноябрь и декабрь 2017 года, перечислено 8 918 764 рубля 12 копеек.

          Истец начислил ответчику десятипроцентный штраф за допущенные нарушения в сумме  891 876 рублей 42 копеек.

          В соответствии с пунктами 1, 2, 4 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. 

Факт выявления допущенных нарушений подтвержден материалами дела, ответчиком не оспаривается.

Оценив представленные доказательства в их совокупности и взаимной связи, руководствуясь положениями статей 14, 38, 40 Федерального закона от 29.11.2010               № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", действовавшим в рассматриваемый период приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", договором о финансовом обеспечении, суд пришел к выводу о наличии оснований для привлечения АО «МАКС-М» к ответственности и взыскания штрафных санкций ввиду имевших место нарушений страховой медицинской организацией установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования требований.

Вместе с тем взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве предоставляемых медицинских услуг. 

Рассмотрев заявленное ответчиком ходатайство о снижении штрафа, учитывая компенсационную природу неустойки, ввиду несоразмерности штрафа последствиям нарушения принятых ответчиком на себя обязательств, суд первой инстанции счел ходатайство подлежащим удовлетворению. 

В силу статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении. 

В соответствии с правовой позицией Конституционного суда Российской Федерации, изложенной в определении от 21.12.2000 № 263-О, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательства является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом, то есть, по существу, – на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

Суд не только вправе, но, по существу, обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения. 

Из пункта 77 названного постановления  следует, что снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства Гражданский кодекс Российской Федерации предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом. 

В силу норм процессуального законодательства суд наделен полномочиями устанавливать фактические обстоятельства дела, в том числе и обстоятельства, касающиеся наличия критериев для применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации. 

С учетом обеспечительной функции неустойки, а также ее функции как меры имущественной ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства, обязанностью суда в соответствии с положениями статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации является  установление баланса между применяемой к нарушителю мерой ответственности и отрицательными последствиями, наступившими для кредитора в результате нарушения обязательства. Исходя из смысла и основных положений гражданского законодательства, назначением института ответственности за нарушение обязательств является восстановление имущественной сферы потерпевшего, а не его неосновательное обогащение за счет нарушителя. 

Из пунктов 66, 78 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее - постановление № 7), обязательного для применения арбитражными судами, следует, что правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации  применяются также в случаях, когда неустойка определена законом. 

Перечень законов, приведенный в пункте 78 Постановления № 7, не является исчерпывающим. Закон № 326-ФЗ, который регулирует отношения, возникшие в сфере ОМС между сторонами на основании договора о финансовом обеспечении, иные нормативные правовые акты прямо не запрещают снижать предусмотренные им санкции (штрафы) за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования, в связи с чем снижение предусмотренного в части 13 статьи 38 названного закона штрафа в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации является допустимым. 

С учетом вышеизложенного суд первой инстанции счел возможным снизить размер предъявленного фондом к взысканию штрафа на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации до 89 187 рублей 64 копеек, что обеспечивает соблюдение баланса интересов сторон и не влечет ущемление имущественных прав как истца, так и ответчика. 

Таким образом, с ответчика в пользу истца  подлежит взысканию штраф в размере       89 187 рублей 64 копеек 

В соответствии с частью 1 статьи 110  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы в виде государственной пошлины относятся на ответчика и подлежат взысканию в доход федерального бюджета, поскольку фонд обязательного медицинского страхования и его территориальные органы, участвующие в деле в качестве истцов и ответчиков в арбитражных судах, освобождены от ее уплаты на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации. 

          На основании изложенного, руководствуясь статьями 4, 17, 28, 65, 110, 167 - 171, 176, 180, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд    

Р Е Ш И Л :

1. Взыскать с акционерного общества "Медицинская  акционерная  страховая компания", г. Москва, в пользу территориального фонда обязательного медицинского  страхования Владимирской области,  г. Владимир, штраф в размере 89 187 рублей                       64 копеек, а также в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 20 838 рублей.          

 Исполнительные листы выдать после вступления решения в законную силу.

         2. В остальной части в иске отказать.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд,                      г. Владимир, через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца с момента принятия решения.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа, г. Нижний Новгород, в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

Судья                                                                                                                        И.Ю. Холмина