АРБИТРАЖНЫЙ СУД КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

г. Краснодар                                                                               Дело № А32-15205/2017

«27» июня 2017г.

Резолютивная часть решения объявлена 20.06.2017 года. 

Решение в полном объёме изготовлено 27.06.2017 года.

Арбитражный суд Краснодарского края в составе судьи Любченко Ю.В.,                    

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Вишницкой А.С., рассмотрев в открытом судебном заседании исковое заявление 

ООО «АльфаСтрахование-ОМС», г. Москва

к Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края, г. Краснодар

о взыскании суммы задолженности 

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО1, доверенность в деле, 

от ответчика: ФИО2, доверенность в деле, 

УСТАНОВИЛ:

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обратилось в Арбитражный суд Краснодарского края с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Краснодарского края о взыскании суммы задолженности в размере 69 599 235,50 руб.

Представитель истца в судебном заседании настаивает на удовлетворении заявленных требований.

Представитель ответчика в судебном заседании возражает против заявленных требований. 

В соответствии со статьей 163 АПК РФ в судебном заседании 13.06.2017г. объявлялся перерыв последовательно  до 20.06.2017 до 12 час. 40 мин. и до 14 час. 30 мин. Лица, участвующие в деле и присутствовавшие в зале судебного заседания до объявления перерыва, считаются надлежащим образом извещенными о времени и месте судебного заседания, и их неявка в судебное заседание после окончания перерыва не является препятствием для его продолжения (часть 5 статьи 163 АПК РФ).

После перерыва судебное заседание продолжено.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства, выслушав представителей  сторон, суд пришёл к выводу о том, что исковые требования являются  обоснованными и  подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

09.01.2014 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее – ответчик, Фонд) и  ООО «АльфаСтрахование - ОМС» (далее – истец, общество, страховая медицинская организация) был заключен договор № 05-03 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по условиям которого Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС за счет целевых средств.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 30.12.2016 по делу № 40-155432/16-43-1364 с ООО «АльфаСтрахование – ОМС» в пользу Общества с ограниченной ответственностью «ФрезениусМедикалКеа Кубань» взыскана задолженность  по договору от № 245 от 03.12.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 69 599 235,50 руб.

Постановлением Девятого Арбитражного апелляционного суда № 09АП-7553/2017  от 23 марта 2017 года  решение Арбитражного суда города Москвы от 30.12.2016 по делу № 40-155432/16-43-1364  было оставлено без изменения.

Истцом данное решение  суда было исполнено в полном объеме, что подтверждается  платежным поручением от 03.05.2017 № 2183  на сумму 69 799 235,50 руб.

Общество обратилось  в Фонд с заявкой исх.№ 06 от 22.03.2017 о выделении целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, предусмотренных пунктом 4.8 договора № 05-03.  Также истцом была направлена досудебная претензия   № 332/01-03 от 22.03.2017в  адрес ответчика.

Письмом исх.№ 1696 от 14.04.2017 Фонд отказал в выделении средств нормированного страхового запаса в связи с тем, что бюджет ТФОМС КК на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов не предусматривает средств на оплату медицинской помощи прошлых периодов.

Поскольку изложенные в претензии требования не были исполнены Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края  в добровольном порядке, ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.  

При рассмотрении дела и разрешении спора арбитражный суд полагает исходить из следующего.

Отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ). 

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. 

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 ФЗ №326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 ФЗ N 326-ФЗ). 

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона №326-Ф3 по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. Как следует из пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

 Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. 

 Согласно части 7 данной статьи Закона обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств. 

 Как усматривается из  материалов дела, в данном случае обращение истца к ответчику с заявкой о выделении целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обусловлено вступившим в законную силу решением Арбитражного суда города Москвы от 30.12.2016 по делу № 40-155432/16-43-1364, которым подтверждена обязанность Общества уплатить медицинской организации по договору от 03.12.2013 № 245 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию задолженность в размере 69 599 235,50 руб. 

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, тем самым, оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере. В связи с тем, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у Общества возникла обязанность по оплате оказанных услуг, которая была им исполнена. 

В свою очередь, у Фонда возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, поскольку Законом № 326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования Обществом медицинских организаций – это средства ОМС (целевые средства и средства нормированного страхового запаса), получаемые от ответчика. 

Пунктом 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что к основаниям для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации относятся: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. Данный перечень является закрытым. 

Доказательства того, что имеются основания для отказа в предоставлении Обществу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, а именно, что у Ответчика остались целевые средства ОМС, что на момент рассмотрения заявки Общества и вынесения решения отсутствуют средства в нормированном страховом запасе территориального фонда либо объем дополнительно запрашиваемых средств является необоснованным, в материалы дела Фондом не представлено. 

Суд полагает, что доводы ответчика о том, что Фонд свои обязательства перечислению денежных средств  ОМС Истцу в 2014 году выполнил в полном объеме и что бюджет Фонда на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов не предусматривает средств на оплату медицинской помощи прошлых периодов являются необоснованным, поскольку Ответчик в данном случае реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь вне зависимости от установленных плановых объемов оказания медицинской помощи по программе ОМС.

Таким образом, отсутствие в рассматриваемом случае предусмотренных Законом № 326-ФЗ оснований для отказа в предоставлении истцу дополнительных денежных средств за счет нормированного страхового запаса ответчика, влечет возникновение у последнего обязанности перечислить страховой компании денежные средства для оплаты медицинских услуг, оказанных третьими лицами застрахованным гражданам по территориальной программе ОМС. 

Превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению медицинской организацией в рамках договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты страховой медицинской организации.

На основании изложенного, суд считает требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению. 

Аналогичные выводы суда содержатся   в Решении суда Новгородской области от 04.02.2016 по делу № А44-10344/2015 и от 10.07.2015 по делу № А44-4161/2015, в Постановлении Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда  от 01.02.2016 по делу № А44-7278/2015.

Статья 101 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации определяет, что судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом. 

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на стороны пропорционально удовлетворенным требованиям.

На основании вышеизложенного и  руководствуясь статьями 110, 167–170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края в пользу Общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» задолженность в сумме 69 599 235,50 руб., а также 200 000 руб.  расходов по уплате госпошлины.

Решение может быть обжаловано в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок от даты его принятия через Арбитражный суд Краснодарского края.

 

Судья                               Ю.В. Любченко