ДВАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Староникитская ул., 1, г. Тула, 300041, тел.: (4872)70-24-24, факс (4872)36-20-09

e-mail: info@20aas.arbitr.ru, сайт: http://20aas.arbitr.ru 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тула                                                                                                      Дело № А62-2858/2018

Резолютивная часть постановления объявлена   17.12.2018 

Постановление изготовлено в полном объеме    18.12.2018 

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего  Капустиной Л.А., судей Заикиной Н.В. и Рыжовой Е.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, в отсутствие лиц, участвующих в деле, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» (г. Москва, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)  на решение Арбитражного суда Смоленской области от 21.09.2018 по делу № А62-2858/2018 (судья Титов А.П.),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «АНДРОМЕД» (г. Рославль,                                ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) (далее  – общество) обратилось в Арбитражный суд Смоленской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» (далее – страховая организация) о взыскании 128 411 рублей 23 копеек, в том числе  задолженности в  размере 116 929 рублей 85 копеек и  неустойки в сумме 11 481 рубля 38 копеек (т. 1, л. д. 5).

Определением суда от 05.06.2018, принятым на основании статьи 51 Арбитражного процессуального  кодекса Российской Федерации, к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области  (далее – фонд) и департамент Смоленской области по здравоохранению (далее – департамент). 

Решением суда от 21.09.2018 (т. 1, л. д. 236) исковые требования удовлетворены. 

В апелляционной жалобе страховая организация  просит решение отменить,  в удовлетворении исковых требований отказать. Оспаривая судебный акт, заявитель ссылается на то, что отказ в выплате стоимости оказанных медицинских услуг  обусловлен оказанием обществом медицинской помощи застрахованным лицам сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Указывает на нарушение обществом  условий договора  оказания услуг. Отмечает, что  с предложением об изменении объемов  медицинской помощи по договору истец не обращался, что влечет отсутствие обязанности   страховой компании  направить соответствующую информацию в фонд для изменения объемов  медицинской помощи. Утверждает, что  истец имел все основания  для предоставления медицинской помощи с учетом сроков ожидания, установленных  территориальной программой.

В возражениях обществом просит решение  оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.  Ссылается на непредставление   ответчиком доказательств,  опровергающих объем оказанной истцом медицинской помощи. Указывает на отсутствие у общества оснований отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.  

Лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте его рассмотрения, в том числе путем размещения информации о движении дела в сети Интернет, в суд представителей не направили. Стороны  заявили  письменные ходатайства  о  рассмотрении  дела в их отсутствие, которые удовлетворены судебной коллегией на основании статей 41, 159, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Судебное  заседание проводилось  в   отсутствие лиц, участвующих в деле,  в соответствии со статьями 123, 156, 266  Арбитражного процессуального  кодекса Российской Федерации. 

Изучив материалы дела и доводы жалобы, Двадцатый арбитражный апелляционный суд считает, что жалоба не подлежит удовлетворению.

Как видно из материалов дела, между обществом  и страховой организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 № ОМС 17-60 (т. 1, л. д. 31), по условиям которого общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4.1 договора предусмотрено, что страховая организация  принимает на себя обязательства оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет общества на основании предъявленных обществом счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно. 

Страховая организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым фондом в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (пункт 4.3 договора).

В соответствии с пунктами 5.1, 5.2, 5.6 договора медицинская организация обязалась обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора; по факту оказания услуг ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В период с марта по декабрь 2017 года общество  оказало услуги по обязательному медицинскому страхованию на  общую сумму  128 940 рублей 67 копеек, которые ответчик оплатил частично в сумме 12 011 рублей 20 копеек. 

Наличие  непогашенной задолженности  по оплате медицинской помощи  в размере 116 929 рублей 47 копеек (128 940 рублей 67 копеек – 12 011 рублей 20 копеек)  явилось основанием для обращения общества   в  арбитражный суд с настоящим иском.

По своей правовой природе заключенный сторонами договор является  договором  возмездного оказания услуг,  правовое регулирование которого  определено главой 39  Гражданского кодекса Российской Федерации, Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее также – Федеральный закон № 323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010  № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее также – Федеральный закон № 326-ФЗ), а также Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее также – Правила № 158н).

Согласно статье 779 Гражданского кодекса  Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в срок и порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг, в полном объеме (статья 781 Гражданского кодекса  Российской Федерации).

По смыслу изложенного  исполнитель может считаться надлежаще исполнившим свои обязательства при совершении указанных в договоре действий (деятельности) (информационное письмо Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 29.09.1999 № 48).

Согласно правовой позиции, изложенной в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 23.01.2007 № 1-П, определяя исчерпывающим образом такое существенное условие договора, как его предмет, федеральный законодатель не включил в понятие предмета договора возмездного оказания услуг достижение результата, ради которого он заключается. Выделение в качестве предмета данного договора совершения определенных действий или осуществления определенной деятельности обусловлено тем, что даже в рамках одного вида услуг результат, ради которого заключается договор, в каждом конкретном случае не всегда достижим, в том числе в силу объективных причин.

На основании статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 14 Закона № 326- ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона№ 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона № 326-ФЗ).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ  не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил №  158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В данном случае страховой компанией отказано в оплате оказанных обществом  медицинских услуг в размере 116 929  рублей 47 копеек только по тому основанию, что эти услуги оказаны с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии. При этом ответчиком не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения обществом требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено и на наличие таких доказательств страховая компания не ссылается.

С учетом изложенного требование общества о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию правомерно  удовлетворено судом.

Данная правовая позиция подтверждается сложившейся судебной практикой:  определениями Верховного суда Российской Федерации от 18.10.2018 №308-ЭС18-8218, от 12.10.2016 по делу № А40-63222/2015; от 13.01.2016 по делу № А04-9028/2014; от 12.01.2017 по делу № А12-61166/2015, от 13.03.2018 по делу № А73-5366/2017, постановлением Арбитражного суда Центрального округа от 12.11.2018 по делу № А48-8010/2017.

В связи с изложенным  судом отклоняется довод заявителя об отсутствии у страховой медицинской организации обязанности оплачивать медицинскую помощь застрахованным лицам сверх установленных объемов средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации.

Тем более, что  федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Таким образом, превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг, над запланированными на соответствующий отчетный период, не может являться основанием для отказа в их оплате.

Пунктом 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Исходя из условий пункта 7.1 договора, страховая организация  несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Сумма  пени  за период с 18.04.2017 по 30.03.2018, с учетом частичного погашения долга, составила 5602 рубля 31 копейку.

Сумма  пени за период с  25.04.2017 по 10.08.2017, начисленная на    задолженность в размере 181 103 рублей 97 копеек, образовавшуюся  за период с июня по декабрь 2016 и взысканную в пользу общества   вступившим в законную силу  решением  Арбитражного суда Смоленской области от 27.06.2017 по делу № А62-3127/2017,  составила 5879 рублей 07 копеек.

 Расчет пени проверен  судом и признан правильным. Ходатайств о несоразмерности неустойки и  ее снижении суду первой инстанции не представлено, ввиду чего в силу правовой позиции, изложенной в постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», оснований для ее уменьшения в апелляционной инстанции не имеется.

Таким образом, оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции по приведенным в  апелляционной жалобе  доводам не имеется.

Нарушений процессуальных норм, влекущих безусловную отмену  судебного акта (часть 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), не установлено.

В соответствии со статьей 110,  частью 3  статьи 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине по  апелляционной жалобе подлежат отнесению на  заявителя.

На основании изложенного,  руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 269, статьей  271   Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Смоленской области от 21.09.2018 по делу № А62-2858/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме. В соответствии с частью 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской 

Федерации кассационная жалоба подается через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Судьи

                         Л.А. Капустина

                         Н.В. Заикина           

                         Е.В. Рыжова