Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-17945/2019

г. Хабаровск

03 февраля 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 27.01.2020 года.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи О.Н. Лесниковой при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; место нахождения: 115184, 

<

...>)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская клиническая больница № 10» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; место нахождения: 680033, 

<

...>)

о взыскании 1 371 792 руб. 32 коп.,

при участии в заседании:

от истца – не явились, извещены;

от ответчика – ФИО2 по доверенности от 06.06.2019 № 34,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – ООО «Капитал Медицинское Страхование», истец) обратилось в арбитражный суд с иском к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская клиническая больница № 10» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее -КГБУЗ ГКБ 10, ответчик) о взыскании неустойки в размере 1 371 792 руб. 32 коп.

Исковые требования истец обосновал несоответствием данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, за что начислил штраф по коду дефекта 4.6.1. на общую сумму 1 371 792 руб. 32 коп.

Ответчик иск не признал в полном объеме, просил в удовлетворении иска отказать по доводам, изложенным в представленном отзыве и пояснениях.

Истцом представлены возражения на отзыв ответчика.

Представитель ответчика в судебном заседании возражал против удовлетворения иска по доводам отзыва и дополнительных пояснений.

Заслушав представителя ответчика, исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

Между страховой медицинской организацией ООО «Росгосстрах-Медицина» - «Росгосстрах-Хабаровск-Медицина» в лице Филиала в Хабаровском крае (далее - Филиал) и МО КГБУЗ «Городская клиническая больница № 10» Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее - Медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи № 1 от 20 ноября 2015 г. (далее - Договор).

01.11.2018 года ООО «РГС-Медицина» переименовано в общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»

Согласно условиям Договора Медицинская организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Филиал обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 Договора).

Согласно пункту 4.3 Договора Филиал обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Пунктами 2.2, 2.3 Договора предусмотрено право истца не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Филиал при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; предъявлять претензии и иски к Медицинской организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 ФЗ № 326 и применять санкции в соответствии со статьей 41 ФЗ № 326.

На основании пункта 6.1. Договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по Договору, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества Медицинская организация несет ответственность в виде санкций, перечень и размер которых установлен Приложением № 3 к Договору «Размеры санкций для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» (далее - Приложение №3).

В обоснование заявленного иска истец ссылается на следующие обстоятельства.

В период с 01.01.2017 года по 31.10.2017 года истцом проведены целевые экспертизы качества оказанной медицинской помощи ответчиком, в ходе которых установлены нарушения ответчиком условий Договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

По результатам данных экспертиз качества медицинской помощи экспертами установлено следующее:

Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. Код дефекта - 4.6.1 (некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы).

В подтверждение истцом представлены акты экспертиз качества от 20 июля 2018, составленные по результатам контроля объемов, сроков и качества оказанной и оплаченной медицинской помощи в Медицинской организации, проведенного Филиалом, в соответствии с «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 230 от 01.10.2010 г. (далее - Порядок).

По результатам проведенных проверок в соответствии с актами экспертизы истец начислил ответчику штрафные санкции за нарушение условий Договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 1 371 792 руб. 32 коп. согласно части 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Филиал в соответствии с п. 2 части 3 статьи 39 ФЗ № 326, п. 4.3. Договора и п. 58 Порядка передал ответчику акты экспертиз, содержащие результаты контроля, а также предписания: № 6.1 от 20 июля 2018 г. на сумму 34294,80 руб., № 6.2 от 20 июля 2018 г. на сумму 51442,20 руб., № 6.3 от 20.07.2018 г. на сумму 68589,60 руб., № 6.4 от 20.07.2018 г. на сумму 85737,00 руб., № 6.5 от 20.07.2018 г. на сумму 85737,32 руб., № 6.6 от 20.07.2018 г. на сумму 102884,40 руб., № 6.7 от 20.07.2018 г. на сумму 120031,80 руб., № 6.8 от 20.07.2018 г. на сумму 120031,80 руб., № 6.9 от 20.07.2018 г. на сумму 137179,20 руб., № 6.10 от 20.07.2018 г. на сумму 154326,60 руб., № 6.11 от 20.07.2018 г. на сумму 154326,60 руб., № 6.12 от 20.07.2018 г. на сумму 257211,00 руб. к актам об уплате организацией штрафа.

Предписания истца оставлены без удовлетворения, сумма штрафа не оплачена, что послужило истцу основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные доказательства, обстоятельства конкретного дела, суд пришел к следующим выводам.

Пункт 3 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) гласит, что при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно. 

На основании пункта 2 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В пункте 1 статьи 330 ГК РФ предусмотрено, что неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Закон № 323-ФЗ).

В силу статьи 4 Закона № 323-ФЗ к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

В пункте 21 статьи 2 Закона № 323-ФЗ определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ (в редакции, действовавшей в период спорных правоотношений) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Частью 2 указанной статьи предусмотрено, что порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Закона № 323-ФЗ формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Частью 2 указанной статьи установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Предъявляя требование о взыскании санкций на сумму 1 371 792, 32руб., ООО «Капитал Медицинское Страхование» указало, что в ходе экспертизы качества медицинской помощи в инфекционном отделении больницы были выявлены дефекты качества оказания медицинской помощи.

За период с 01.01.2017г. по 31.10.2017г. проводила проверку медицинской организации эксперт качества медицинской помощи ФИО3, которая по результатам этой экспертизы пришла к выводу, что: «Выявлены дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации в части некорректного применения тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (п. 4.6.1 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2018год)». 

Этот вывод содержится в экспертном заключении от 20.07.2018г.

В связи с этим эксперт качества ФИО3 применила к ответчику - КГБУЗ ГКБ 10 штраф по п. 4.6.1. в соответствии Приложением № 31 к «Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2018год».

Вместе с тем, Приложение № 31 с перечнем штрафных санкций на 2018 год к спорным правоотношениям за 2017 год, применению не подлежит.

Данная санкция в Приложении № 31 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края на 2017 год, отсутствует. 

Соответственно, применение истцом на основании пункта 4.6.1. санкций, который в 2018г. предусматривал 100% неоплату за некорректное применение тарифа и начисление штрафа, неприменимо.

Тарифы на медицинские услуги - это цены, устанавливаемые по соглашению сторон, только на те виды медицинской помощи, которые включаются в территориальные программы обязательного медицинского страхования и отражают денежные суммы, определяющие уровень возмещения расходов медицинских организаций по выполнению этой программы и состав этих расходов.

В данном случае спор по тарифам и коду диагноза между сторонами отсутствовал. 

Истец принимал к оплате счета КГБУЗ ГКБ 10 за медицинскую помощь, в которых проставлялся диагноз с кодами В 95 - В 97 «Бактериальные, вирусные и другие агенты». 

Претензий к указанному коду диагноза при проведении медико-экономического контроля истец не предъявлял и производил оплату счетов.

Согласно пп. 7 ст. 2 Закона № 323-ФЗ установлено, что диагностика - это комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий;

По вопросу диагностики и примененного кода диагноза В

95 - В97 «Бактериальные, вирусные и другие агенты» эксперт ФИО3 в актах экспертизы от 20.07.2018г. составила краткое экспертное заключение о том, что «При кодировании диагноза клинического заключительного основного применен код из блока рубрик В 95-В 97, которые не подлежат использованию в качестве кодов основного состояния. Выявлены дефекты в части некорректного применения тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (п. 4.6.1 Приложения № 31 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2018год».).

Однако этот вывод опровергается экспертными заключениями от 20.07.2018г., где эксперт качества медицинской помощи ФИО3 указала, что диагноз (формулировка, содержание, время постановки диагноза) по всем 82 случаям соответствует требованиям приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

В проверяемых случаях медицинская организация - КГБУЗ ГКБ 10 выставляла следующие диагнозы, например:

-экспертное заключение № 252306 от 20.07.2018г.

диагноз: Основной А 04.8-В 96.8 Острый гастроэнтерит кандидозной этиологии, средней тяжести.

-экспертное заключение № 252420 от 20.07.2018г.

диагноз: Основной А 04.8-В96.1 Острый гастрит обусловленный Klebsiella pneumonia средней тяжести.

Таким образом, в данном случае ООО «Капитал Медицинское Страхование» не доказало, что тариф по коду В 95 - В 97 «Бактериальные, вирусные и другие агенты» применен ответчиком некорректно и это повлекло за собой некорректное применение тарифа.

Пунктом 2.2. приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203 определено, что критериями качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара является: ведение медицинской документации (медицинской карты стационарного больного), заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой; наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (з).

Алгоритм кодирования медицинской услуги установлен приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг". Правильность примененных кодов диагнозов должна проверяться страховой медицинской организацией на этапе медико-экономического контроля.

Медико-экономический контроль состоит в проверке соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги. Данный порядок установлен разделом 111 «Медико-экономический контроль» приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

В соответствии с типовым договором страховая медицинская организация - ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Хабаровск-Медицина» обязалась проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в соответствии с данным приказом.

Пунктом 2. ч. 3 ст. 39 Федерального закона № 326 установлено, что в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации: 2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

КГБУЗ ГКБ 10 получило оплату по всем 82 спорным случаям оказания медицинской помощи по результатам проведенного медико-экономического контроля для проведения которого, обладала достаточной информацией по пролеченным больным.

В силу заключенного договора КГБУЗ ГКБ 10 обязалась:

- п. 5.8. вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным Законом и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения настоящего договора.

- п. 5.13 осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС, утвержденными Федеральным Фондом в соответствии с п. 8 ч. 8 ст. 33 Федерального Закона.

Персонифицированный учет по пациентам закреплен ст. 44 Закона № 326-ФЗ, которая предусматривает учет в сфере ОМС в двух направлениях:

- по личности о застрахованных лицах - номер полиса, ФИО.

- по оказанной медицинской помощи - объемам, срокам, видам медицинской помощи, диагнозу, результатам обращения за медицинской помощью и т.д., включая стоимость оказанной медицинской помощи (пп.7).

Пунктом 8 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ закреплено, что федеральный фонд: 8) определяет общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования.

Приказом № 79 от 07.04.2011 ФФОМС утвердил "Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", которым закреплены требования к объему предоставляемой информации и порядку такого обмена.

Таким образом, проводя медико-экономический контроль реестров счетов на основании персонифицированных сведений ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Хабаровск-Медицина» обладало всей полнотой информацией о диагнозе застрахованных лиц и примененном ответчиком тарифе. На данном этапе контроля истец не имел претензий к формулировке клинического диагноза, коду диагноза по МКБ и примененным тарифам, которые проставляются программой автоматически и повлиять на данный тариф КГБУЗ ГКБ 10 не в состоянии.

В соответствии с частью 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи.

Таким образом, поскольку на этапе медико-экономического контроля ООО «Капитал Медицинское Страхование» не имело претензий по тарифам, проверило их с учетом с учетом диагноза и приняло счета на оплату, то последующая проверка правильности указания кода диагноза экспертом качества медицинской помощи, исключена.

Согласно ст. 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением. 

Пунктом 2.2.2 "Соглашения о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию па территории Хабаровского края от 28.12.2016г." на 2017 год установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и условиях дневного стационара, осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний).

В Приложении № 2 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края на 2017г. определен «Порядок применения способов оплаты медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы ОМС». 

В соответствии с данным Приложением установлено, что:

Оплата за оказанную медицинскую помощь производится в соответствии с номенклатурой работ и услуг, определенных лицензией медицинской организации.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2017 год.

3.1. При реализации Территориальной программы ОМС применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара и в условиях дневных стационаров всех типов:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний);

3.2. Финансовое обеспечение медицинской помощи в круглосуточных условиях и в условиях дневных стационаров всех типов основано на формировании клинико-статистических групп (далее - КСГ).

Расшифровка КСГ осуществляется в соответствии с классификацией заболеваний МКБ 10, Номенклатурой услуг, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года N 1664н. В расшифровке номенклатуры услуг и классификации заболеваний МКБ 10 присутствует код диагноза В 95 - В 97 «Бактериальные, вирусные и другие агенты», что исключает удовлетворение требований истца.

За период с 01.01.2017г. по 31.10.2017г. проводила проверку медицинской организации эксперт качества медицинской помощи ФИО3, которая по результатам этой экспертизы пришла к выводу, что: «Выявлены дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации в части некорректного применения тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (п. 4.6.1 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2018год)». Этот вывод содержится в экспертном заключении от 20.07.2018г.

В связи с этим эксперт качества ФИО3 применила к ответчику - КГБУЗ ГКБ 10 штраф по п. 4.6.1. в соответствии Приложением № 31 к «Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2018 год».

Между тем, Приложение № 31 с перечнем штрафных санкций на 2018 год к спорным правоотношениям за 2017 год применению не подлежит.

Данная санкция в Приложении № 31 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края на 2017 год, отсутствует. 

Соответственно, применение истцом пункта 4.6.1. санкций, который в 2018г. предусматривал 100% неоплату за некорректное применение тарифа и начисление штрафа, невозможно.

Тарифы на медицинские услуги - это цены, устанавливаемые по соглашению сторон, только на те виды медицинской помощи, которые включаются в территориальные программы обязательного медицинского страхования и отражают денежные суммы, определяющие уровень возмещения расходов медицинских организаций по выполнению этой программы и состав этих расходов.

В данном случае спор по тарифам и коду диагноза, между сторонами отсутствовал. 

Истец принимал к оплате счета КГБУЗ ГКБ 10 за медицинскую помощь, в которых проставлялся диагноз с кодами В 95 - В 97 «Бактериальные, вирусные и другие агенты». 

Претензий к указанному коду диагноза при проведении медико-экономического контроля, истец не предъявлял и производил оплату счетов.

Пунктом 2.2. приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203 определено, что критериями качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара является: ведение медицинской документации (медицинской карты стационарного больного), заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой; наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (з).

Алгоритм кодирования медицинской услуги установлен приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг". Правильность примененных кодов диагнозов должна проверяться страховой медицинской организацией на этапе медико-экономического контроля.

Медико-экономический контроль состоит в проверке соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги. Данный порядок установлен разделом 111 «Медико-экономический контроль» приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

В соответствии с типовым договором страховая медицинская организация - ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Хабаровск-Медицина» обязалась проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в соответствии с данным приказом.

П. 2. ч. 3 ст. 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации: 2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

КГБУЗ ГКБ 10 получило оплату по всем 82 спорным случаям оказания медицинской помощи по результатам проведенного медико-экономического контроля для проведения которого обладала достаточной информацией по пролеченным больным.

В силу заключенного договора КГБУЗ ГКБ 10 обязалась:

п. 5.8. вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным Законом и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения настоящего договора.

п. 5.13 осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС, утвержденными Федеральным Фондом в соответствии с п. 8 ч. 8 ст. 33 Федерального Закона.

Персонифицированный учет по пациентам закреплен ст. 44 Закона № 326-ФЗ, которая предусматривает учет в сфере ОМС в двух направлениях:

- по личности о застрахованных лицах - номер полиса, ФИО.

- по оказанной медицинской помощи - объемам, срокам, видам медицинской помощи, диагнозу, результатам обращения за медицинской помощью и т.д., включая стоимость оказанной медицинской помощи (пп.7).

П. 8 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ закреплено, что Федеральный фонд: 8) определяет общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования.

Приказом № 79 от 07.04.2011 ФФОМС утвердил "Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", которыми закреплены требования к объему предоставляемой информации и порядку такого обмена.

Таким образом, проводя медико-экономический контроль реестров счетов на основании персонифицированных сведений ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Хабаровск-Медицина» обладало всей полнотой информацией о диагнозе застрахованных лиц и примененном ответчиком тарифе. 

На данном этапе контроля истец не имел претензий к формулировке клинического диагноза, коду диагноза по МКБ и примененным тарифам, которые проставляются программой автоматически и повлиять на данный тариф КГБУЗ ГКБ 10 не в состоянии.

В соответствии с частью 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи.

П. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Таким образом, поскольку на этапе медико-экономического контроля ООО «Капитал Медицинское Страхование» не имело претензий по тарифам, проверило их с учетом диагноза и приняло счета на оплату, то последующая проверка правильности указания кода диагноза экспертом качества медицинской помощи, исключена.

В расшифровке номенклатуры услуг и классификации заболеваний МКБ 10 присутствует код диагноза В 95 - В 97 «Бактериальные, вирусные и другие агенты».

Предметом заключенного 20.11.2015 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 1 является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи. При этом страховая компания вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медпомощь по результатам контроля в системе ОМС. 

Согласно пункту 2.2 договора при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Между тем, медицинские услуги по ОМС за спорный период, по которым ООО «Капитал Медицинское Страхование» проводило проверку качества оказания медицинской помощи, приняты истцом по актам без замечаний и приняты к оплате. 

Таким образом, правовые основания для удовлетворения исковых требований ООО «Капитал Медицинское страхование» о взыскании штрафа на общую сумму 1 371 792,32 руб. по коду дефекта 4.6.1. отсутствуют. 

Кроме того, суд считает необходимым отметить следующее.

Код дефекта 4.6.1. означает - «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы». 

Однако в данном случае некорректное применение тарифа допустимыми доказательствами не подтверждено (статьи 65, 9 АПК РФ).

Согласно медицинским картам, все пациенты прошли лечение в стационаре инфекционного отделения КГБУЗ ГКБ 10. 

Вместе с тем, истцом сумма штрафа исчислена на основании части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества застрахованным лицам. 

Согласно статье 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. 

Стороны согласно статьям 8, 9 АПК РФ пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений. 

При этом истцом не предоставлено суду доказательств, подтверждающих фактическое нарушение ответчиком прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи по коду дефекта 4.6.1 (Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы), отсутствуют нарушения при оформлении медицинской документации, медицинская помощь оказана качественно и соответствует медицинским стандартам, коды клинико-статистических групп соответствуют нормативным актам в области здравоохранения, в том числе Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2017-2018г. в которое они включены.

В соответствии с частью 1 статьи 64, статьями 71, 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств. 

Учитывая изложенное, исходя из смысла указанных норм, исследовав совокупность обстоятельств конкретного дела и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные доказательства, суд приходит к выводу о необоснованности заявленных истцом требований, поскольку код дефекта 4.6.1 не является доказательством вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа в смысле положений ч. 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ, так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа в данном случае, что исключает удовлетворение требований истца.

Расходы по уплате государственной пошлины возлагаются на истца в порядке статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 167, 170-176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

 Судья                                                                          О.Н. Лесникова