АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Октябрьская, 27

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А51-9748/2020

г. Владивосток

11 августа 2020 года

Арбитражный суд Приморского края в составе судьи Плехановой Н.А.,

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску акционерного общества "Страховая группа "Спасские ворота-М» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата государственной регистрации 24.10.2002, адрес: 129626, 

<

...> а, строение 2, комната 208)  

к  краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Партизанская городская больница № 1"  (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата государственной регистрации 25.11.2002, адрес: 692864, 

<

...>)

о взыскании 83 257 тысяч 43 копейки, 

установил:

акционерное общество "Страховая группа "Спасские ворота-М»  (далее - истец) обратилось в арбитражный суд с иском   к  краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Партизанская городская больница № 1" (далее – ответчик, учреждение) о взыскании 83 257 тысяч 43 копеек  штрафа. 

Истец, ответчик, о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства уведомлены надлежащим образом.

В письменном отзыве на иск ответчик исковые требования оспорил по изложенным в нем доводам, заявил о пропуске истцом срока исковой давности, о рассмотрении дела по общим правилам искового производства.  

          Рассмотрев ходатайство ответчика о рассмотрении дела по общим правилам искового производства суд в его удовлетворении отказывает в связи со следующим.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 227 АПК РФ в порядке упрощенного производства подлежат рассмотрению дела по исковым заявлениям о взыскании денежных средств, если цена иска не превышает для юридических лиц восемьсот тысяч рублей, для индивидуальных предпринимателей  четыреста тысяч рублей.

Таким образом, нормы процессуального законодательства не требуют согласия сторон для рассмотрения дела в порядке упрощенного производства, если оно относится к перечню дел, указанному в частях 1 и 2 статьи 227 Кодекса.

Обстоятельства, препятствующие рассмотрению дела в порядке упрощенного производства, указанны в части 5 статьи 227 АПК РФ.

Согласно части 5 статьи 227 АПК РФ, суд выносит определение о рассмотрении дела по общим правилам искового производства или по правилам административного судопроизводства, если в ходе рассмотрения дела в порядке упрощенного производства удовлетворено ходатайство третьего лица о вступлении в дело, принят встречный иск, который не может быть рассмотрен по правилам, установленным настоящей главой, либо если суд, в том числе по ходатайству одной из сторон, пришел к выводу о том, что:

1)       порядок упрощенного производства может привести к разглашению государственной тайны;

2)       необходимо выяснить дополнительные обстоятельства илиисследовать дополнительные доказательства, а также провести осмотр иисследование доказательств по месту их нахождения, назначить экспертизу или заслушать свидетельские показания;

3)       заявленное требование связано с иными требованиями, в том числе к другим лицам, или судебным актом, принятым по данному делу, могут быть нарушены права и законные интересы других лиц.

4) дело связано с обращением взыскания на средства бюджетов бюджетной системы Российской Федерации.

Указанных обстоятельств по настоящему делу не усматривается, в связи с чем, у суда не имеется оснований для перехода к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Истец завил об увеличении исковых требований, указав, что в ходе рассмотрения дела выяснилось, что  у ответчика имеется задолженность по акту  медико-экономической экспертизы (далее – акт МЭК) №  124/18 от 08.02.2018 в сумме  12 261 рубль 34 копейки.

Рассмотрев заявленное ходатайство, суд, руководствуясь статьей 49 АПК РФ отказал в его удовлетворении по следующим основаниям.

В силу части 1 статьи 49 АПК РФ, истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований. Возможности заявления новых требований в рамках производства по уже возбужденному арбитражным судом делу статья 49 АПК РФ не предусматривает.

Требование истца о взыскании  штрафных санкций по акту МЭК №  124/18 от 08.02.2018 в сумме  12 261 рубль 34 копейки, по сути является самостоятельным (новым) требованием, не заявленным первоначально в исковом заявлении, имеет иные, отличные от заявленных в рамках настоящего спора правовые основания.

При изложенных обстоятельствах оснований для удовлетворения ходатайства истца об изменении исковых требований не имеется.

Оценив представленные доказательства в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), суд установил следующее.

В обоснование исковых требований истец по тексту искового заявления указал, что  в соответствии с условиями  договора № 16-303/П-296/Б от 01.02.2013, заключенного с учреждением, требованиями Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230)   страховой медицинской организацией за период с января 2016 по январь 2017 года были проведены контрольные мероприятия - плановые медико-экономические экспертизы (далее - МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи, результаты которых оформлены актами. В ходе контрольных мероприятий выявлены дефекты/нарушения, предусмотренные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение № 34 к Территориальному тарифному соглашению от 26.02.2016 «Перечень оснований для отказа в оплате  медицинской помощи»). Медицинской организации  на основании  начислены штрафные санкции.  В адрес ответчика направлены предписания об уплате штрафа   и претензии, с приложением расчета задолженности, которые оставлены ответчиком без удовлетворения.

Оценив доводы  истца, исследовав представленные в материалы дела доказательства в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ в их совокупности и взаимной связи,  суд находит заявленные требования не подлежащими удовлетворению  на основании следующего.

Из материалов дела судом установлено, что между истцом (страховая медицинская организация) и ответчиком (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 16-303/П-296/Б от 01.02.2013 (далее - договор).

Согласно пункту 1 договора, медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона №3 26-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Исходя из пункта 2.2 договора, страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

Истцом проведена медико-экономическая экспертиза оказанной медицинской помощи ответчиком за период январь 2016 года по январь 2017 года, по результатам  которой экспертами установлено следующее: по акту МЭЭ № 356/17 от 27.04.2017г. код дефекта - 4.6. (5 случаев) по акту МЭЭ № 361/17 от 28.04.2017г. код дефекта - 4.6. (2 случая).

На этом основании по результатам проведенных проверок в соответствии с актами экспертизы истец применил к  учреждению штрафные санкции за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на общую сумму 83 257 рублей 43  копейки, сославшись на пункт  130 Правил обязательного медицинского страхования.

Поскольку направленная  в адрес  ответчика  претензия  с требованием  оплатить штраф оставлена ответчиком без удовлетворения,  истец обратился в суд с настоящим иском.

Отклоняя ходатайство ответчика о применении последствий истечения срока исковой давности, суд исходит из следующего.

Судебная защита нарушенных гражданских прав гарантируется в пределах срока исковой давности (статья 195 ГК РФ).

В силу статьи 196 ГК РФ общий срок исковой давности устанавливается в три года.

В соответствии с пунктом 1 статьи 200 ГК РФ, если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права.

Согласно пункту 2 статьи 200 ГК РФ по обязательствам с определенным сроком исполнения течение срока исковой давности начинается по окончании срока исполнения. Исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения (пункт 2 статьи 199 ГК РФ).

          В обязательственных правоотношениях ненадлежащее исполнение или неисполнение обязательства должником нарушает субъективное материальное право кредитора, а значит право на иск возникает с момента нарушения права кредитора, и именно с этого момента определяется начало течения срока давности (с учетом того, когда об этом стало известно или должно было стать известно кредитору). 

По обязательствам с определенным сроком исполнения течение срока исковой давности начинается по окончании срока исполнения.

Проведенная  истцом  МЭЭ была окончена оформлением актов и предписаний  от 03.07.2017 № 42/17 и 43/17. Фонд установил срок добровольного внесения ответчиком сумм штрафа - в течение  тридцати дней со дня получения предписания. Следовательно, срок исковой давности надлежит исчислять с момента истечения  указанного срока, установленного для исполнения указанного требования. С учетом даты вручения  предписаний ответчику  срок для исполнения требования истек 11.08.2017.

          Истец обратился в суд с иском  о взыскании 23.06.2020 (согласно почтового штемпеля на конверте), то есть  в пределах  срока, установленного законом для защиты права.

Таким образом, ввиду   отсутствия  пропуска  истцом срока исковой давности,  соответствующее  заявление ответчика судом отклоняется. 

 

          На основании пункта 2 статьи 39 Закона № 326 по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

           КГБУЗ "Партизанская городская больница № 1" является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включено в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

          В силу пункта 5.2 договора ответчик обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также на основании стандартов медицинской помощи.

          В соответствии с пунктом 1 статьи 40 Закона № 326 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

          Согласно пункту 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

          Порядок проведения контроля установлен Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ №230).

          Согласно пункту 13 Приказа № 230 медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

          Согласно пункту 15 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

          Пунктом 69 Приказа № 230 предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи на основании предписания.

          В соответствии со статьей 37 Закона №326-ФЗ оплата оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется через систему заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования договоров.

          Целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи перечисляются территориальным фондом ОМС (в данном случае - ТФОМС МО) в страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (статья 38 Закона № 326-ФЗ).

Страховые медицинские организации, в свою очередь, направляют целевые средства обязательного медицинского страхования в медицинские организации на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 28, 39 Закона №326-ФЗ).

          Предметом заключенного 01.02.2013 сторонами договора  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи. При этом страховая компания вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медпомощь по результатам контроля в системе ОМС.

          В соответствии с подпунктом 2.2 пункта 2 договора при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе требовать уплаты медицинской организацией штрафов.

          Согласно пункту 66 Приказа № 230, результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;           б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

          Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.

          Размер санкций, применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к Приказу № 230 (пункты 67 - 69 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230).

          Как следует из материалов дела, истец провел МЭЭ в отношении ответчика, по результатам которых составлены акты МЭЭ (плановой),  в которых отражены случаи нарушений с кодами дефектов 4.6 с указанием по каждому случаев размера штрафа, общая сумма которого согласно приложенного к иску расчета исковых требований составила 83 257  рублей 43 копейки.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

          Неустойка по своей природе носит компенсационный характер, является способом обеспечения исполнения обязательства должником и не должна служить средством обогащения кредитора, но при этом направлена на восстановление прав кредитора, нарушенных вследствие ненадлежащего исполнения обязательства, а потому должна соответствовать последствиям нарушения.

Предметом рассматриваемого спора является привлечение ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа за нарушение условий договора от 01.02.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Основанием для привлечения учреждения к гражданско-правовой ответственности явились выявленные нарушения, которым в Приложении № 8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 присвоен код 4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов).

          Согласно статье 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В Определении Верховного Суда Российской Федерации от 09.01.18 №305-ЭС17-19920 по делу №А40-211448/2016 изложен правовой подход, согласно которому, в случае применения к учреждению здравоохранения договорных санкций необходимо установление со стороны со стороны такого учреждения нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из числа участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, позволяющего в порядке части 2 статьи  41 Федерального закона от 29.11.10 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» применить к учреждению здравоохранения договорные санкции.

Исследовав и оценив представленные в дело доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, в том числе акты МЭЭ, на которых основаны требования истца, суд  пришел к выводу, что акты МЭЭ (плановой), содержащие в графе «Размер штрафа» код дефекта медицинской помощи/нарушения 4.6 не являются доказательствами вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа по смыслу положений пункта 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

          При таких обстоятельствах  суд исходит из того,  что истцом не представлено доказательств, подтверждающих фактическое нарушение ответчиком прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи, не обосновано, каким образом расхождения в медицинской документации и реестрах счетов влияют на указанные права застрахованных, равно как и не доказан факт нарушения прав истца.

          Согласно статье 39 Закона №326, подпункту «б» пункта 66 Порядка, утвержденного Приказом № 230, уплата штрафов предусмотрена за «неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)».

Возможность бесспорного взыскания штрафов в пользу истца на основании актов экспертизы не предусмотрена статьями 39, 41 ФЗ № 326.

          Кроме того,  суд отмечает, что истец не обосновал, каким образом, взыскание штрафов приведет к восстановлению прав застрахованных лиц; не представил доказательств нарушения своих прав.

Вопреки желанию истца получить как можно больше денежных средств за счет штрафных санкций,  суд учитывает, что деятельность медицинских учреждений направлена на обеспечение безусловного приоритета соблюдения конституционных прав граждан в сфере охраны здоровья. 

          Сам по себе факт установления ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации, что послужило основанием для применения штрафа по данным видам выявленных нарушений, не является доказательством нарушения медицинским учреждением сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, допущения им дефектов медицинской помощи, которые могли явиться результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания  медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 167-170, 229 АПК РФ, арбитражный суд

р е ш и л:

В удовлетворении исковых требований  отказать. 

          Возвратить акционерному обществу "Страховая группа "Спасские ворота-М»  из федерального бюджета 1 рубль государственной пошлины уплаченной по платежному поручению № 3646 от 27.05.2020. Выдать истцу справку на возврат государственной пошлины.

  Решение по результатам рассмотрения дела в порядке упрощенного производства может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение 15 дней со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд.

 

          Судья                                                                   Плеханова Н.А.