ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11 «А», тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

26 апреля 2021 года                                                                            Дело А55-17190/2020

г. Самара

Резолютивная часть постановления объявлена                           21 апреля 2021 года

Постановление в полном объеме изготовлено                            26 апреля 2021 года

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего Корнилова А.Б.,

судей Лихоманенко О.А.и Некрасовой Е.Н.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, с участием:

от ТФОМС Самарской области – ФИО2, доверенность от 11.01.2021,

от ООО МК "Гепатолог" – руководитель ФИО3, выписка из ЕГРЮЛ, ФИО4, доверенность от 18.05.2020,

иные представители не явились, о времени и месте судебного разбирательства извещены надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ТФОМС Саратовской области

на решение Арбитражного суда Самарской области от 18 февраля 2021 года  по делу № А55-17190/2020 (судья Мехедова В.В.), принятое

по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области,

к обществу с ограниченной ответственностью Медицинская компания "Гепатолог", 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Саратовской области, 

о взыскании денежных средств,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области обратился в арбитражный суд с иском о взыскании с общества с ограниченной ответственностью Медицинская компания "Гепатолог" и ТФОМС Саратовской области денежные средства в размере 9 384 837 руб., с учетом принятых уточнений согласно ст. 49 АПК.

Решением Арбитражного суда Самарской области от 18 февраля 2021 года Исковые требования удовлетворены частично, с ТФОМС Саратовской области взыскано в пользу ТФОМС Самарской области денежные средства в размере 9 384 837руб. В удовлетворении требований к ООО МК "Гепатолог" отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, ТФОМС Саратовской области обратилось в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит апелляционный суд решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт, которым в удовлетворении исковых требований ТФОМС Самарской области отказать.

Жалоба принята апелляционным судом к производству и назначена к рассмотрению на 21 апреля 2021 года. 

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству, движении дела, о времени и месте судебного заседания размещена арбитражным судом на официальном сайте Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда в сети Интернет по адресу: www.11aas.arbitr.ru в соответствии со статьей 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании представитель подателя жалобы участия не принимал, о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом.

На основании статей 156 и 266 АПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает апелляционные жалобы в отсутствие представителей иных лиц, которые были надлежащим образом извещены о времени и месте проведения судебного заседания.

В суд до начала рассмотрения дела поступили: дополнительные материалы к делу и отзыв на апелляционную жалобу от ООО МК "Гепатолог", дополнительные пояснения от ТФОМС Саратовской области, которые апелляционным судом приобщены к материалам дела.

Председательствующий судья в судебном заседании опросил участников процесса, имеются ли ходатайства или заявления.

Ходатайств и дополнений не поступило.

Председательствующий судья в судебном заседании выяснил, согласны ли с апелляционной жалобой лица, участвующие в деле, и имеются ли возражения.

Представитель ТФОМС Самарской области возражал против доводов апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в представленном в материалы дела отзыве.

Представители ООО МК "Гепатолог" также доводы ТФОМС Саратовской области не поддержали, просили решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Проверив законность и обоснованность принятого по делу судебного акта в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав доводы апелляционной жалобы и материалы дела, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены обжалуемого судебного акта.

Как следует из материалов дела, , в период с 18.07.2017 года по 25.12.2017 года в ООО Медицинская компания «Гепатолог» в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования проходили лечение граждане, застрахованные на территории Саратовской области (полисы ОМС № 6458530878000025; № 6456930875047387; № 6453320'883098361 № 6449310836000041; № 6455510878002455; № 6457040894011288; № 6458130825098519 № 6449140885070011; № 6456320830011274; № 6457620884098377; № 6452820884025157 № 6450040873018731; диагноз в соответствии с МКБ-10 - В18.2; КСГ 25; далее - пациенты).

В соответствии с пунктом 4.1. Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам, полис которым выдан за пределами Самарской области от 01.01.2013 года, заключенного между территориальным фондом обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - ТФОМС Самарской области) и ООО Медицинская компания

Выставленные территориальным фондом ОМС Самарской области счета на оплату оказанной в дневном стационаре медицинской помощи были оплачены ТФОМС Саратовской области лишь частично. 

Причиной исключения из оплаты ТФОМС Саратовской области указал код дефекта «66» то есть - включение в реестр счетов случаев оказания медицинской (помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации. Данный факт подтверждается письмом ТФОМС Саратовской области

№ 07/1742 от 08.04.2020.

В порядке досудебного урегулирования спора ТФОМС Самарской области направил в адрес ООО Медицинская компания «Гепатолог» претензию № 1337 от 14.05.2020 года, в которой просил вернуть в бюджет ТФОМС Самарской области сумму 9 384 837,00 рублей, затраченных на оплату медицинской помощи, оказанной пациентам. Данную претензию ООО Медицинская компания «Гепатолог» не удовлетворило.

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения заявителя в Арбитражный суд Самарской области с настоящим заявлением.

При принятии судебного акта, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующих обстоятельств.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об обязательном медицинском страховании), регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Статья 3 Закона об обязательном медицинском страховании определяет, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 1 ст. 3 Закона об обязательном медицинском страховании обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

На основании части 1 статьи 16 Закона об обязательном медицинском страховании застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовойпрограммой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полисобязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальнойпрограммой обязательного медицинского страхования.

Статьёй 9 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд; участниками обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Как установлено судом первой инстанции, Медицинскими организациями Саратовской области были направлены в медицинскую организацию Самарской области (ООО Медицинская компа -ния «Гепатолог») пациенты (полисы ОМС № 6458530878000025; № 6456930875047387; № 6453320'883098361 № 6449310836000041; № 6455510878002455; № 6457040894011288; № 6458130825098519 № 6449140885070011; № 6456320830011274; № 6457620884098377; № 6452820884025157 № 6450040873018731; диагноз в соответствии с МКБ-10 - В18.2; КСГ 25.

В период с 18.07.2017 по 25.12.2017 г. ООО Медицинская компания «Гепатолог» (далее - ООО «Гепатолог») была оказана в условиях дневного стационара медицинская помощь пациентам из Саратовской области и в соответствии со статьей 138 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС), действовавших в 2017 году и пунктом 4.1. Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам, полис которым выдан за пределами Самарской области от 01.01.2013 года (копия имеется в материалах дела) направлены счета и реестры счетов: от 31.08.2017 № 10090630001709081708; от 30.09.2017 № 10090630001710071709; от 31.10.2017 № 10090630001711071710; от 30.11.2017 № 10090630001712051711; от 31.12.2017 № 10090630001801161712 в ТФОМС Самарской области на оплату.

Согласно ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее - Федеральный закон № 323) доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Положениями ст. 16 Федерального закона № 323 определены полномочия органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, а именно, разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, которая устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно и другие основания (критерии) возможности ее финансирования (оплаты), включая оказание медицинской помощи осуществляемой за пределами территории субъекта РФ.

Согласно п.п. 4 ч. 1 ст. 37 Федерального закона № 323 медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается, с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно ч.1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица имеют право на оказание им медицинской помощи при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 8 ст.34 указанного ФЗ N 326-ФЗ «8. Территориальный фонд по месту в соответствии с частью 8 статьи 34 Закона об обязательном медицинском страховании территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 133 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, действовавших в 2017 году, определен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором    выдан    полис    (межтерриториальных   расчетов),    аналогичный    порядку, определенному пунктом 8 статьи 34 Закона об обязательном медицинском страховании.

Так, приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 N 54643) утверждены Правила обязательного медицинского страхования, согласно п. 161 которых в полном объеме отражается вышеуказанная норма закона, а именно: «... Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого лицо застраховано (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета (реестра счета), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь,..».

Вследствие чего для оказавшей медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования медицинской организации (в рассматриваемом случае - для ответчика), порядок и тарифы для оказания названной медицинской помощи регламентируется территориальным фондом субъекта РФ, на территории которого эта медицинская организация (ответчик) осуществляет свою деятельность.

Пунктом 133 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, действовавших в 2017 году, определен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис (межтерриториальных расчетов), аналогичный порядку, определенному пунктом 8 статьи 34 Закона об обязательном медицинском страховании.

Аналогичную норму содержит пункт 161 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 г. № 108н.

Предметом настоящего исковых требований ТФОМС Самарской области является отказ ТФОМС Саратовской области оплатить счета на оплату медицинской помощи в рамках программы ОМС вышеназванным пациентам, прибывшим с территории Саратовской области, со ссылкой на код дефекта «66», то есть включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в Тарифном соглашении.

Позиция истца в требованиях к ответчику - ООО Медицинская Компания «Гепатолог» в полном объеме опирается на обоснование, изложенное в указанном отказе оплаты ТФОМС Саратовской области на компенсации затрат истца на оплату оказанной ответчиком медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Суд первой инстанции правомерно посчитал необоснованными доводы истца относительно требований к ООО Медицинская Компания «Гепатолог» и доводы ТФОМС Саратовской области.

Вышеназванным пациентам (застрахованным по ОМС на территории Саратовской области) Ответчиком - ООО Медицинская Компания «Гепатолог» оказывалась в 2017г. медицинская помощь на основании Договора от 01.01.2013г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам, полис которым выдан за пределами Самарской области. 

Истребуемая истцом сумма оплаты была оплачена ранее истцом ответчику в исполнение п. 4.1. указанного Договора в полном соответствии с требованиями закона на основании нижеследующего:

В Инструкции по группировке случаев, в том числе в правилах учета дополнительных классификационных критериев и подходах к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования, утвержденной Федеральным ФОМС на 2017г., указано, что по КСГ 22-25 коэффициент затратоемкости приведен в расчете на усредненные затраты 1 месяц терапии. В Приложении № 18 к Тарифному Соглашению в системе ОМС населения Самарской области на 2017г. в Регламенте применения способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы ОМС указано, что курс лечения по КСГ 25 составляет не более 12 дней. При этом названный курс проводился непрерывно серией до 6-7 этапов, каждый из которых соответственно длился по 12 дней.

То есть, при определении порядка оказания медицинской помощи вышеуказанным пациентам, ООО Медицинская Компания «Гепатолог» обоснованно руководствовался общими указаниями ФФОМС РФ с конкретной регламентацией, установленной ФМОС Самарской области и поэтому до получения отказа от ФОМС Саратовской области в компенсации оплаты истцу затрат на соответствующую оплату медицинской помощи, оказанной ответчиком, каких бы то ни было претензий в адрес ответчика со стороны истца не поступало.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок) был утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 г. № 230.

Порядком определены цели контроля, включающие в себя обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами (пункт 5).

Согласно пункту 6 Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль проводится в отношении всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядкуинформационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;

2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинскойорганизацией (плательщика);

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;

б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательномумедицинскому страхованию;

в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинскойдеятельности;

4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 9).

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (пункт 10).

По случаям повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи в соответствии с пунктом 14 Порядка проводится целевая медико-экономическая экспертиза.

Частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и пунктом 11 Порядка определено, что медико-экономическая экспертиза проводится в целях установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

На основании пункта 139 Правил ОМС по результатам проведенного контроля ТФОМС Самарской области произвел оплату счетов ООО Медицинская компания «Гепатолог» и в соответствии с пунктом 141 Правил ОМС направил счета и реестры счетов: от 12.10.2017 г. № 64/140, от 12.10.2017 г. № 64/144, от 21.11.2017 г. №64/151, от 07.02.2018 г.

В свою очередь, суд полагает, что ТФОМС Саратовской области не обосновано по результатам проведенного медико-экономического контроля реестров счетов, представленных ТФОМС Самарской области, не принял к оплате спорные позиции, указанные выше.

Пациентам из Саратовской области лечащими врачами медицинских организаций Саратовской области, под наблюдением которых они находились, в соответствии с частью 4 статьи 21 и частью 2 статьи 70 Федерального закона № 323-ФЗ, было организовано своевременно квалифицированное лечение в плановой форме в условиях дневного стационара противовирусной терапией в безинтерфероновом режиме в ООО «Гепатолог», впервые с 2017 года предусмотренной в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утв. постановлением Правительства РФ от 19 декабря 2016 г. № 1403, в период нахождения в дневном стационаре пациенты из Саратовской области получали противовирусную терапию - ВикейраПак по схеме. Обеспечение пациентов противовирусным препаратом ВикейраПак, имеющим высокую эффективность, но и высокую стоимость (средняя цена за полный курс в Российской Федерации около 810 тыс. руб.), не было предусмотрено в амбулаторных условиях Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Саратовской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утв. постановлением Правительства Саратовской области от 29.12.2016 года № 742- П.

За оказанную медицинскую помощь пациентам из Саратовской области ООО Медицинская компания «Гепатолог» были предъявлены счета к оплате за каждый курс лечения в пределах полного периода терапии по КСГ 25 «Вирусный гепатит С хронический на стадии цирроза печени, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 1, 4», классификационными критериями отнесения случая оказания медицинской помощи к этой КСГ являлись шифр заболевания согласно международной классификации болезней (МКБ-10) и код услуги А25.14.004.003 «Назначение лекарственной терапии с применением прочих противовирусных препаратов при хроническое вирусном гепатите С, генотип вируса 1».

Выбор КСГ соответствует методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письма Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 22.12.2016 №№ 11-8/10/2-8266/12578/26/и; от 21.11.2017 №№ 11-7/10/28080, 13572/26-2/и, письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12.12.2017 № 14531/26-2/и), стоимость вышеуказанной КСГ в размере 121 881 руб. на один курс лечения определена в соответствии с Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области на 2017 год (выписка из Приложения № 20 «Коэффициенты относительной затратоемкости, управленческие коэффициенты по клинико-статистическим группам и стоимость законченного случая лечения в условиях дневного стационара» имеется в материалах дела).

Согласно пункту 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ в редакции, действующей на момент оказания медицинской помощи, тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ.

Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

В 2017 году в Самарской области действовало «Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области» от 13.01.2017 года (далее - Тарифное соглашение), устанавливающе условия формирования тарифов и способы оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования.

Указанное Тарифное соглашение, в соответствии с пунктом 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, подписано в установленном порядке, никем не оспорено как не соответствующее действующему законодательству.

Согласно Приложению № 18 к Тарифному соглашению «Регламент применения способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования» при госпитализации пациента в условиях дневного стационара по КСГ 25 (Вирусный г тит С хронический, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 1,4) курс лечения составляет не более 12 дней. В случае необходимости продолжения лечения в рамках указанной КСГ, оформляется новая история болезни, при этом дополнительного направления Заказчика не требуется (пункт 5.8).

Стоимость законченного случая лечения вирусного хронического гепатита С на стадии цирроза печени одного пациента составляет около 853 167 руб. (121881 руб. х 7). Из указанной суммы в структуре тарифа 95,5% составляют затраты на медикаменты, 2,7% - фонд оплаты труда с начислениями, 1,8% - прочие статьи (питание, мягкий инвентарь, расходы на содержание).

Таким образом, проведенный и организованный истцом контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обоснованно не выявил дефектов и нарушений, являющихся основаниями для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной ООО Медицинская Компания «Гепатолог».

При указанных  обстоятельствах,  суд первой инстанции пришел к выводу, что отказ  Территориального фонда  обязательного медицинского страхования Саратовской области в возмещении спорных затрат Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области является незаконным и необоснованным.

Расходы, произведённые ТФОМС Самарской области на оплату медицинской помощи, оказанной ООО Медицинская Компания «Гепатолог» пациентам из Саратовской области в сумме 9 384 837 руб. и не возмещённые ТФОМС Саратовской области явились для ТФОМС Самарской области убытками.

В соответствии с пунктом 1 статьи 15 Гражданского кодекса РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

В связи с чем с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области правомерно взыскано в пользу истца денежные средства в сумме 9 384 837 руб., а в иске к ООО Медицинская Компания «Гепатолог» отказано.

Податель жалобы ссылаясь на письмо Управления лицензирования и контроля соблюдения обязательных требований Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) от 16.09.2019 № 64И-1559/19 делает вывод о том, что лицензия на медицинскую деятельность по профилю «гастроэнтерология» не предоставляет медицинской организации права на оказание медицинской помощи больным с вирусным гепатитом С (В 18.2) в соответствующих условиях. 

В силу части 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ в редакции, действующей на момент оказания медицинской помощи, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Порядком оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях, утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.01.2012 № 69н определено, что специализированная помощь больным инфекционными заболеваниями оказывается в медицинских организациях или их структурных подразделениях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в том числе в инфекционных отделениях многопрофильных больниц и инфекционных больницах.

Таким образом, Порядок оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях не содержит ограничение на оказание медицинской помощи пациентам с диагнозом В 18.2 «Хронический вирусный гепатит С» только в инфекционных отделениях или инфекционных больницах.

ТФОМС Саратовской области не принимает во внимание подраздел 3. «Основные подходы к оплате медицинской помощи по КСГ и КПГ» Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - Методические рекомендации), совместного письма Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 22.12.2016 №№ 11-8/10/2-8266/12578/26/и.

В указанных Методических рекомендациях говорится о нижеследующем: «Модель финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ) и построена на единых принципах независимо от условий оказания медицинской помощи.

Субъект Российской Федерации самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях: на основе КПГ, объединяющих заболевания; на основе КСГ, объединяющих заболевания.

При этом не исключается возможность сочетания использования этих способов оплаты при различных заболеваниях.

Все КСГ распределены по профилям медицинской помощи, при этом часть диагнозов, хирургических операций и других медицинских технологий могут использоваться в смежных профилях, а часть являются универсальными для применения их в нескольких профилях. При оплате медицинской помощи в подобных случаях отнесение КСГ к конкретной КПГ не учитывается. 

Конкретный способ оплаты медицинской помощи при различных заболеваниях устанавливается территориальной программой обязательного медицинского страхования».

Таким образом, оказание медицинской помощи пациентам с диагнозом В 18.2 «Хронический вирусный гепатит С» в условиях дневного стационара гастроэнтерологического профиля не противоречит требованиям Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях, Методическим рекомендациям и соответствует действующей на момент оказания медицинской помощи лицензии медицинской организации от 04.08.2016 № ЛО-63-01-003836.

Лицензия ООО «Гепатолог» от 04.08.2016 № ЛО-63-01-003836 была объектом рассмотрения при аналогичном споре по делу № А55-723/2019.

Правомерность и соответствие лицензии от 04.08.2016 № ЛО-63-01-003836 оказанной ООО «Гепатолог» медицинской помощи подтвердил Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в постановлении от 11 ноября 2019 года по делу № А55-723/2019 (страница 5): «ООО Медицинская компания «Гепатолог» имеет право оказывать медицинские услуги пациентам с вирусными гепатитами в гастроэнтерологическом отделении своего стационара, с привлечением врача инфекциониста и оказывал медицинские услуги в соответствии с выданной лицензией № ЛО-63-01-003836 от 04.06.2016 г.».

Судебная практика, на которую ссылается ТФОМС Саратовской области в апелляционной жалобе, никакого отношения к данному делу не имеет. Она касается других обстоятельств, а именно оказания медицинских услуг по «Гемодиализу» и «Медицинской реабилитации». Указанные обстоятельства к «Хроническому вирусному гепатиту С» (В 18.2) никакого отношения не имеют.

Утверждение ТФОМС Саратовской области о том, что требования ТФОМС Самарской области к ТФОМС Саратовской области были разрешены Арбитражным судом Самарской области, к подсудности которого не отнесено рассмотрение соответствующего спора (статья 35 АПК РФ), является необоснованным.

Предметом спора по настоящему делу являются однородные обязанности ООО «Гепатолог» и ТФОМС Саратовской области по возврату (возмещению) денежных средств, в размере 9 384 837,00 руб. в бюджет ТФОМС Самарской области. 

В дополнении к апелляционной жалобе ТФОМС Саратовской области делает вывод о том, что суд первой инстанции при вынесении решения не основывался на анализе причин отказа в оплате медицинской помощи по коду 66 «Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации».

Опечатка в наименовании кода дефекта «66», допущенная судом первой инстанции в описательной части решения, не может свидетельствовать о том, что суд не основывался на анализе причин отказа в оплате медицинской помощи по коду 66 «Включение в реестр счетов случаев оказания  медицинской  помощи  по  видам  медицинской  деятельности, отсутствующим  в  действующей  лицензии  медицинской  организации».

Исправление указанной опечатки не может повлечь изменения содержания решения, и тех выводов, к которым пришел суд.

Как следует из материалов дела, в ходе судебных разбирательств объектом рассмотрения являлась именно лицензия медицинской организации, и участниками процесса доказывалась правомерность (неправомерность) действий медицинской организации по оказанию медицинской помощи по лицензии № ЛО-63-01-003836 от 04.06.2016 г. Доказательством тому могут являться аудиозаписи судебных заседаний.

С учетом изложенного, суд апелляционной инстанции считает, что арбитражным судом первой инстанции обстоятельства спора исследованы всесторонне и полно, нормы материального и процессуального права применены правильно, выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела. Основания для переоценки обстоятельств, правильно установленных судом первой инстанции, у суда апелляционной инстанции отсутствуют.

Несогласие заявителя с выводами суда, иная оценка им фактических обстоятельств дела и иное толкование закона не означают допущенной при рассмотрении дела ошибки и не подтверждают существенных нарушений судом норм права, в связи с чем доводы заявителя жалобы признаются необоснованными.

Положенные в основу апелляционной жалобы другие доводы являлись предметом исследования арбитражным судом при рассмотрении спора по существу и им дана надлежащая оценка.

Выводы арбитражного суда первой инстанции соответствуют доказательствам, имеющимся в деле, установленным фактическим обстоятельствам дела и основаны на правильном применении норм права.

Сведений, опровергающих выводы суда, в апелляционной жалобе не содержится. 

Нарушений процессуального закона, влекущих безусловную отмену обжалуемого судебного акта, не установлено. Оснований для отмены решения суда не имеется.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации заявитель жалобы освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем вопрос о распределении судебных расходов апелляционным судом не рассматривался.

Руководствуясь ст.ст. 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Самарской области от 18 февраля 2021 года  по делу №А55-17190/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа через суд первой инстанции.

Председательствующий                                                                                 А.Б. Корнилов

Судьи                                                                                                               О.А. Лихоманенко

                                                                                                                          Е.Н. Некрасова