АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

 

Нижний Новгород

Дело № А11-13508/2017

10 апреля 2019 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 03.04.2019.

 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Бердникова О.Е.,

судей Чижова И.В., Шутиковой Т.В.

 

при участии представителей

от государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области

«Областной клинический онкологический диспансер»:

Митрохиной Л.Н. (доверенность от 09.01.2019 № 2),

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской

области: Ефимовой О.М., директора (распоряжение от 18.05.2011 № 110-рк),

Шаровой Т.С. (доверенность от 17.12.2018 № 05-5309),

от общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»:

Борисова Д.В. (доверенность от 01.11.2018 № 87/18)

 

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу заявителя –

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области

«Областной клинический онкологический диспансер»

 

на решение Арбитражного суда Владимирской области от 10.09.2018,

принятое судьей Кузьминой С.Г., и

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 20.11.2018,

принятое судьями Белышковой М.Б., Гущиной А.М., Москвичевой Т.В.,

по делу № А11-13508/2017

 

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской

области «Областной клинический онкологический диспансер»

(ИНН: 3329009147, ОГРН: 1033302003833)

о признании недействительными решений Территориального фонда обязательного

медицинского страхования Владимирской области

(ИНН: 3329007728, ОГРН: 1023301463570),

 

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, –

общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина»

(ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481),

Департамент здравоохранения администрации Владимирской области

(ИНН: 3327101468, ОГРН: 1023301285787),

Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования

(ИНН: 7727032382, ОГРН: 1027739712857),

 

и установил:

 

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» (далее – ГБУЗВО «ОКОД», Учреждение) обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными решений Территориального Фонда обязательного медицинского страхования по Владимирской области (далее – ТФОМС Владимирской области, Фонд) от 01.09.2017, принятых по результатам рассмотрения претензий на акты экспертиз качества медицинской помощи от 03.07.2017 № 60967 и 60973.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (с 01.11.2018 переименовано на общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»; далее – ООО «РГС-Медицина», ООО «Капитал МС», страховая медицинская организация), Департамент здравоохранения администрации Владимирской области (далее – Департамент здравоохранения), Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС).

Решением Арбитражного суда Владимирской области от 10.09.2018 в удовлетворении заявленного требования отказано.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 20.11.2018 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

ГБУЗВО «ОКОД» не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили нормы материального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам. Учреждение настаивает на ошибочной трактовке страховой медицинской организацией и Фондом выявленных нарушений по пункту 3.6 Перечня оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи и считает необоснованным отказ суда первой инстанции в удовлетворении ходатайств о привлечении специалиста и назначении судебной экспертизы. Подробно доводы ГБУЗВО «ОКОД» приведены в кассационной жалобе.

Фонд, ООО «Капитал МС», Департамент здравоохранения и ФФОМС в отзывах на кассационную жалобу с доводами Учреждения не согласились, указали на законность обжалуемых судебных актов и отсутствие оснований для их отмены.

На основании части 5 статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрение кассационной жалобы откладывалось до 03.04.2019.

После отложения представители Учреждения, Фонда и ООО «Капитал МС» в судебном заседании поддержали свои позиции.

Законность решения Арбитражного суда Владимирской области и постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, предусмотренном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, ГБУЗВО «ОКОД» направило в Фонд претензии на акты экспертиз качества медицинской помощи (далее – акты ЭКМП) от 03.07.2017 № 60967 и 60973, составленные страховой медицинской организацией – филиалом ООО «РГС-Медицина» по Владимирской области с привлечением эксперта Смарченко А.А. по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной Учреждением за период с 01.12.2016 по 31.03.2017.

Фонд провел повторную экспертизу качества медицинской помощи по спорным случаям с привлечением эксперта Арсеньева А.И., результаты которой отразил в актах реэкспертизы от 10.08.2017 № 69 и 70.

В ходе реэкспертизы установлено, что при оказании медицинской помощи Учреждение допустило нарушения, влекущие отказ в оплате (уменьшение оплаты) медицинской помощи, а именно нарушения по пунктам 3.2.1, 3.2.3 и 3.6 Перечня оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи.

По результатам проведенных реэкспертиз Фонд вынес решения от 01.09.2017, согласно которым оплата оказанной Учреждением медицинской помощи уменьшена на 2 611 534 рубля 46 копеек (за январь 2017 года) и 2 794 536 рублей 61 копейку (за март 2017 года).

Посчитав, что решения Фонда не соответствуют действующему законодательству и нарушают права и законные интересы медицинской организации, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Руководствуясь статьей 123 Конституции Российской Федерации, статьями 7 – 9, 64, 65, 67, 68, 71, 168, 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 9, 38 – 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), статьями 2, 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230), и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, Арбитражный суд Владимирской области пришел к выводу о законности решений Фонда и отказал в удовлетворении заявленного требования.

Первый арбитражный апелляционный суд поддержал вывод суда первой инстанции.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В силу пункта 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ к обязанностям страховой медицинской организации по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС относится проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФФОМС.

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В пункте 21 Порядка № 230 установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

В соответствии с частями 9, 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и пунктом 37 Порядка № 230 результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные в соответствии с приложением 5 к Порядку № 230 (в случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи (приложение 8 к Порядку № 230).

В силу части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и пункту 38 Порядка № 230 территориальный фонд осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) – проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункту 39 Порядка № 230).

В силу пункта 40 Порядка № 230 задачами реэкспертизы являются проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, а также контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Суды установили, и это не противоречит имеющимся в деле доказательствам, что по результатам проведенных страховой медицинской организацией экспертиз качества 55 случаев оказания медицинской помощи за январь 2017 года (акт ЭКМП от 03.07.2017 № 60967) и 59 случаев оказания медицинской помощи за март 2017 года (акт ЭКМП от 03.07.2017 № 60973), во всех случаях установлено наличие дефектов оказания медицинской помощи.

При проведении экспертиз выявлено невыполнение Учреждением требований о своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов, предусмотренных Клиническими рекомендациями Ассоциации онкологов России.

В соответствии с Приложением № 27 к Тарифным соглашениям от 25.01.2016 и от 12.01.2017, установленным на 2016, 2017 года, данное нарушение правомерно классифицировано экспертом по пункту 3.6 Перечня оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи, как нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения.

Из акта реэкспертизы от 10.08.2017 № 69 (по акту ЭКМП от 03.07.2017 № 60967) следует, что во всех 55 случаях оказания медицинской помощи экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением специалиста, привлеченного Фондом.

Из акта реэкспертизы от 10.08.2017 № 70 (по акту ЭКМП от 03.07.2017 № 60973) следует, что из 58 случаев оказания медицинской помощи экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением специалиста, привлеченного Фондом, в 57 случаях (98,3 процента); по 1 случаю, классифицированному страховой медицинской организацией по пункту 3.2.3 Перечня, экспертом Фонда выявлено иное нарушение, классифицируемое по пункту 3.6 Перечня.

Таким образом, по результатам проведения реэкспертиз Фонд подтвердил обоснованность выводов эксперта страховой медицинской организации, установив только 1 случай неверной квалификации страховой организацией нарушения, допущенного медицинской организацией.

При установленных фактических обстоятельствах суды обоснованно посчитали, что решения Фонда от 01.09.2017, принятые по результатам рассмотрения претензий на акты ЭКМП от 03.07.2017 № 60967 и 60973, соответствуют требованиям действующего законодательства и не нарушают права и законные интересы Учреждения в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, и правомерно отказали в удовлетворении заявленного требования.

Довод Учреждения о необоснованном отказе суда первой инстанции в удовлетворении ходатайств о вызове специалиста и назначении судебной экспертизы судом округа рассмотрен и отклонен, поскольку в соответствии со статьями 82 и 87.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации совершение данных процессуальных действий является правом, а не обязанностью суда. В рассматриваемом случае суд не усмотрел оснований для удовлетворения заявленных ходатайств и счел возможным рассмотреть дело на основании имеющихся в деле доказательств.

Суды первой и апелляционной инстанций правильно применили нормы материального права. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом округа не установлено.

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, подлежат отнесению на заявителя. Излишне уплаченная государственная пошлина подлежит возврату из федерального бюджета на основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа 

 

П О С Т А Н О В И Л :

решение Арбитражного суда Владимирской области от 10.09.2018 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 20.11.2018 по делу № А11-13508/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» – без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины в сумме 1500 рублей, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер».

Возвратить государственному бюджетному учреждению здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 1500 рублей, излишне уплаченную по платежному поручению от 29.12.2018 № 492933.

Выдать справку на возврат государственной пошлины.

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

 

Председательствующий

Судьи

О.Е. Бердников

И.В. Чижов

Т.В. Шутикова