﻿

ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65, лит. А

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А56-50938/2017

03 марта 2020 года

г. Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть постановления объявлена     25 февраля 2020 года

Постановление изготовлено в полном объеме  03 марта 2020 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Будылевой М.В.

судей  Горбачевой О.В., Загараевой Л.П.

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем с/з Климцовой Н.А.

при участии:  

от истца: Варнавский Д.М. по доверенности от 09.01.2020;

от ответчика: 1) Аббасова Г.В. Кызы по доверенности от 01.01.2020; 2) Чернова Т.И. по доверенности от 10.01.2020;

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы (регистрационный номер 13АП-3808/2020, 13АП-37885/2019) ООО ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области на решение Арбитражного суда  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 08.11.2019 по делу № А56-50938/2017 (судья Косенко Т.А.), принятое

по заявлению  ФГБУЗ "ЦЕНТРАЛЬНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЧАСТЬ № 38 ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА"; 

к 1) ООО ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ, 2) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области

о взыскании

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная медико-санитарная часть № 38 Федерального медикобиологического агентства» (далее - Учреждение здравоохранения) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (далее - Страховая медицинская организация) о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги в размере 528 311,78 руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 № ЛО/РО-61. 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее - Фонд). 

Решением Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 07.12.2017 в иске отказано. 

Постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.04.2018 решение суда первой инстанции оставлено без изменения. 

Арбитражный суд Северо-Западного округа постановлением от 17.07.2018 судебные акты оставил без изменения. 

Определением Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 решение суда первой инстанции от 07.12.2017, постановление апелляционного суда от 09.04.2018 и постановление суда округа от 17.07.2018 отменены. Дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

При новом рассмотрении дела по ходатайству Учреждения здравоохранения определением суда от 07.06.2019 Фонд исключен из числа третьего лица и привлечен в качестве соответчика.

Также при новом рассмотрении истцом уменьшен размер исковых требований до 501 766,32 руб. в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Решением суда от 08.11.2019 исковые требования к Страховой медицинской организации удовлетворены, в удовлетворении иска к Фонду отказано.

В апелляционной жалобе Страховая медицинская организация, ссылаясь на несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, просит судебный акт отменить. Податель жалобы полагает, что истцом необоснованно превышение объемов медицинской помощи сверх установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области (далее – Комиссия).

Не согласившись с решением суда. Фонд обратился в апелляционный суд с жалобой, в которой просит судебный акт отменить. По мнению Фонда, истцом не доказано принятие мер по отсрочке оказания плановой медицинской помощи. Также Фонд ссылается на оплату медицинской помощи в рамках установленных объемов. 

В судебном заседании представители ответчиков поддержали доводы апелляционных жалоб, просили судебный акт отменить, в удовлетворении иска отказать.

Представитель истца против удовлетворения требований жалоб возражал, считает решение суда законным и обоснованным.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, открытое акционерное общество «Страховая компания «РОСНО-МС» (правопредшественник ответчика, страховая медицинская организация) и Учреждение здравоохранения (организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 № ЛО/РО-61 (далее - Договор), по которому Учреждение здравоохранения обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой медицинского страхования. 

Пунктом 4.1 Договора установлена обязанность Страховой медицинской организации  оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда, путем перечисления указанных средств на расчетный счет Учреждения здравоохранения на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно. 

В соответствии с пунктом 5.2 Договора Учреждение здравоохранения обязано бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора. 

Согласно пунктам 5.6 и 5.8 Договора Учреждение здравоохранения обязалось представлять Страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять Страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения Договора. 

В декабре 2016 года Учреждение здравоохранения бесплатно оказало застрахованным лицам медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи. 

Учреждение здравоохранения направило Страховой медицинской организации счет от 11.01.2017 за период с 01.12.2016 по 31.12.2016 на оплату медицинской помощи в сумме 528 311 руб. 78 коп., который получен 10.02.2017. 

Оплата указанного счет Страховой медицинской организацией не произведена, в связи с чем истец направил в ее адрес претензию от 21.03.2017 с требованием оплатить задолженность за оказанную в декабре 2016 года экстренную медицинскую помощь в сумме 528 311 руб. 78 коп. 

Письмом от 10.04.2017 Страховая медицинская организация отказалась оплатить данную сумму, ссылаясь на то, что 03.03.2017 ею получен ответ Фонда о том, что Комиссия приняла решение по письму Учреждения здравоохранения от 16.01.2017 № 01-23/165 об отказе в корректировке объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения в рамках ТП ОМС 2016 года (пункт 5.1.6 решения из протокола заседания от 31.01.2017 № 1 Комиссии). 

Полагая необоснованным отказ в оплате медицинских услуг, оказанных в декабре 2016 года сверх объемов, предусмотренных территориальной программой ОМС, Учреждение здравоохранения обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, удовлетворяя заявленные требования, пришел к выводу о наличии у Страховой медицинской организации обязанности по оплате указанных медицинских услуг. Правовые основания для удовлетворения исковых требований к Фонду судом не установлены.

Апелляционный суд, исследовав материалы дела и доводы сторон, не находит оснований для отмены решения суда в связи со следующим.

Статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Согласно положениям статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу части 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС). 

На основании части 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. 

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Пунктом 8 статьи 3, статьей 35 Закона об ОМС установлено, что базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. 

Согласно части 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 7 статьи 36 Закона об ОМС территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой.

В силу части 10 статьи 36 Закона об ОМС объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторнополиклиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

На основании статьи 37 Закона об ОМС указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи.

Из части 5 статьи 15 Закона об ОМС следует, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи. 

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н. 

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ). 

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Изложенный правовой подход сформулирован в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4(2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

В рассматриваемом случае материалами дела подтверждается факт оказания Учреждением здравоохранения медицинских услуг по Договору в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

При новом рассмотрении дела Страховая медицинская организация проверила и установила фактический объем оказанных медицинских услуг, в связи с чем Учреждение здравоохранения уменьшило требования о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по Договору.

Размер задолженности подтвержден материалами дела и ответчиками документально не опровергнут.

Учитывая изложенное, стоимость этих медицинских услуг, оказанных в декабре 2016 года сверх объемов, предусмотренных территориальной программой ОМС, подлежит оплате Страховой медицинской организацией.

Доводы соответчиков о том, что обязательство по оплате услуг Учреждению здравоохранения должно возникнуть у Страховой медицинской организация только с момента получения финансирования со стороны Фонда, правомерно отклонены судом первой инстанции, поскольку  условия финансирования Фондом обязательств Страховой медицинской организация по оплате медицинских услуг не могут повлиять на исполнение обязательств Страховой организации как страховщика перед Учреждением здравоохранения.

Принимая во внимание, что Фонд не является стороной по спорному Договору, суд первой инстанции обоснованно отказал в удовлетворении иска к указанному лицу.

Доводы апелляционных жалоб не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции.

На основании изложенного, апелляционная коллегия полагает, что суд первой инстанции полно и всесторонне исследовал обстоятельства, имеющие значение для дела, оценил в совокупности и взаимосвязи представленные сторонами доказательства, правильно применив нормы материального и процессуального права принял законное и обоснованное решение. Оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции апелляционным судом не установлено. 

В силу части 1 статьи 177 АПК РФ решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия. Копии решения на бумажном носителе могут быть направлены лицам, участвующим в деле, в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.

Руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области  от 08.11.2019 по делу №  А56-50938/2017  оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

М.В. Будылева

 

Судьи

О.В. Горбачева

 Л.П. Загараева