АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Учебная, д. 51, г. Омск, 644024; тел./факс (3812) 31-56-51/53-02-05; http://omsk.arbitr.ru, http://my.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

№ дела

А46-17179/2022

10 января 2023 года

город Омск

 

Резолютивная часть решения объявлена 27 декабря 2022 года. Полный текст решения изготовлен 10 января 2023 года.

Арбитражный суд Омской области в составе судьи Пантелеевой С.С., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассматривает в судебном заседании исковое заявление общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, 644010, 

<

...>) к бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Тарская центральная районная больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, 646536, Омская область, 

<

...>) о взыскании 17 122 600 руб., при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области (644010, 

<

...>),

при участии в судебном заседании:

от истца - ФИО2, по доверенности № 43 от 10.12.2021,

от ответчика - не явились извещены,

от третьего лица - ФИО3, по доверенности от 20.01.2022 № 008/07-01-01дов

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (далее - истец, ООО «АльфаСтрахование - ОМС», СМО) обратилось в Арбитражный суд Омской области с исковым заявлением к бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Тарская центральная районная больница» (далее - ответчик,  БУЗОО «Тарская ЦРБ», МО) о взыскании 17 122 600 руб. задолженности.

Определением суда от 06.10.2022 исковое заявление принято, возбуждено производство по делу А46-17179/2022. Этим же определением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области (далее - ТФ ОМС Омской области).

В судебном заседании, состоявшемся 31.10.2022, представитель истца заявил ходатайство о приобщении к материалам дела расчета взыскиваемой суммы, копий платежных поручений по перечислению целевых средств ответчику за период 2020 года, копии счетов, представленных ответчиком на оплату за 2020 год, копии актов по результатам проведения контрольно-экспертных мероприятий, подписанные ответчиком, акты сверки расчетов на 01.10.2022 № 551027_09 от 30.09.2022.

В судебном заседании, состоявшемся 29.11.2022, представитель ответчика  пояснил, что для обеспечения бесперебойного оказания медицинских услуг БУЗОО «Тарская ЦРБ» обязано иметь запас медикаментов, изделий медицинского назначения, обеспечить комфортные условия для нахождения в больнице пациентов. При расчете суммы задолженности истце не учел стоимость запаса медикаментов, изделий медицинского назначения, оплату коммунальных услуг в сумме 15 652 214 руб. 74 коп. В подтверждение указанного представил копии товарных накладных, счет-фактуру, акта.

29.11.2022 ТФ ОМС Омской области представил отзыв относительно заявленных требований. 

13.12.2022 истец представил возражения относительно доводов ответчика о неверном расчете задолженности. 

Рассмотрев материалы дела, заслушав представителя истца и третьего лица, суд установил следующее.

Между ООО «АльфаСтрахование - ОМС» (СМО) и БУЗОО «Тарская ЦРБ» (МО), в соответствие с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-Ф3), был заключен (по типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012  № 1355н) договор № 21 от 30.12.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор).

По условиям указанного договора МО обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС), а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС (пункт 1. договора).  

В соответствии с соглашением от 27.01.2021 о расторжении к договору № 21                            от 30.12.2016 (далее - соглашение) последний прекратил свое действие с 31.12.2020 (пункт 1 соглашения). 

При этом прекращение действия договора не освобождает стороны от исполнения обязательств, возникших в период действия договора (пункт 2 соглашения).

Согласно пункту 3 соглашения от 27.01.2021 дата окончательного расчета за медицинскую помощь, оказанную по договору в декабре 2021 года, устанавливается сторонами – 31.03.2021

В срок до 12.02.2021 стороны обязуются составить и подписать акт сверки расчетов по договору по состоянию на 31.01.2021 и при наличии задолженности – график ее погашения (пункт 4 соглашения).

28.02.2021 между ООО «АльфаСтрахование - ОМС» и БУЗОО «Тарская ЦРБ» был подписан Акт № 551027_02 сверки расчетов по состоянию на 01.03.2021 (далее - акт).

Согласно пункту 13.2. Акта за ответчиком числится задолженность по договору в сумме 17 122 600 руб. 

Поскольку имеющаяся задолженность ответчиком добровольно не погашена, истец обращался к БУЗОО «Тарская ЦРБ»  с просьбой погасить указанную задолженность (письмо № 58/Э от 11.03.2022).

14.06.2022 года в адрес ответчика была направлена досудебная претензия о необходимости погашения задолженности в добровольном порядке (№ 924/01-01), которая была получена МО  23.06.2022 года и оставлена без ответа.

Поскольку ответчик обязательства по возврату денежных средств не исполнил,  истец обратиться в суд с настоящим иском.

В соответствии с требованиями статей 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

В соответствии с частью 1 статьи 64, статьями 71, 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств.

Статьей 65 АПК РФ установлена обязанность сторон доказать те обстоятельства, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений.

Оценив материалы дела доводы истца и третьего лица, суд полагает исковые требования подлежащими удовлетворению. 

Отношения возникающие в связи с обязательным медицинским страхованием (далее - ОМС), в том числе правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, а также отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) (в редакции, действующей в спорный период).

Закон № 326-ФЗ направлен на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах ТП ОМС. 

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона № 326-Ф3 медицинские организации, страховые медицинские организации и территориальные фонды ОМС являются участниками ОМС.

Из статей 3, 10 - 13 Закона № 326-ФЗ следует, что страхователь (любые лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам) и страховщик (Федеральный или Территориальный фонд обязательного медицинского страхования) осуществляют страховую защиту физического лица (застрахованное лицо) при наступлении страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия) путем оказания медицинской помощи.

Медицинской организацией в сфере ОМС являются имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность (статья 15 Закона № 326-Ф3).

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд ОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС.

В соответствии со статьей 14 Закона № 326-Ф3 страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией.

Для включения в реестр СМО страховая медицинская организация должна подать уведомление об этом в территориальный фонд ОМС в срок до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС.

Взаимодействие территориального фонда ОМС со СМО, осуществляющими деятельность в сфере ОМС,  с МО в сфере ОМС осуществляется в соответствии с договорами в сфере ОМС.

Типовая форма договора о финансовом обеспечении ОМС утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н.

Согласно части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6 статьи 14 Закона № 326-Ф3) и не являются собственными средствами страховой медицинской организации.

В силу пункта 2 статьи 28 Закона № 326-Ф3 страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 20 Закона № 326-Ф3 медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Федеральным законом № 326-ФЗ порядке (часть 1 статьи 39 Закона № 326-Ф3).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (типовая форма которого была утверждена приказом Минздрава Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н) страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 124 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России                         от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС) страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд ОМС:

1) заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование);

2) заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи.

Заявка на авансирование представляется в территориальный фонд ОМС вместе с перечнем заявок медицинских организаций, направленных в страховую медицинскую организацию, с указанием по каждой медицинской организации размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи (в случае периода действия договора менее трех месяцев), и суммы авансирования.

В заявку на получение средств на оплату счетов включается объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, определенный территориальным фондом ОМС с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - дифференцированные подушевые нормативы), за исключением средств, направленных в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце в порядке авансирования. В случае недостатка указанного объема средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд ОМС в предыдущие периоды.

Согласно пункту 125 Правил ОМС территориальный фонд ОМС осуществляет перечисление целевых средств в страховую медицинскую организацию (за исключением средств, направленных из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС):

1) в течение пяти рабочих дней со дня получения заявки на авансирование, в размере, установленном договором о финансовом обеспечении;

2) в течение трех рабочих дней со дня получения заявки на получение средств на оплату счетов с учетом ранее направленных средств на авансирование, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов.

В соответствии с пункт 125.1 Правил ОМС в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, размер аванса, предоставляемого территориальным фондом страховым медицинским организациям на основании заявки на авансирование, может составлять до 100 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца либо с периода начала действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (в случае периода действия договора менее трех месяцев).

Остаток целевых средств, полученных по заявкам, страховая медицинская организация возвращает в территориальный фонд в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц.

Как установлено судом и следует из пояснений истца к расчету размера требований, в период с января 2020 года по январь 2021 года в адрес ООО «АльфаСтрахование-ОМС» от БУЗОО «Тарская ЦРБ» были предъявлены счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в 2020 году, на сумму 522 912 249 руб. 07 коп.

Сумма отклоненных от оплаты счетов по результатам проведенного СМО контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, за указанный период составила 100 477 478 руб. 04 коп.

Сумма отклоненных счетов в рамках межучрежденческих расчетов составила 1 454 014 руб. 81 коп.

Таким образом, сумма принятых к оплате счетов МО за 2020 год составила 522 912 249,07 – 100 477 478,04 – 1 454 014,81 = 420 980 756,22.

Сумма средств, направленных СМО в МО на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в 2020 году составляет 438 103 356 руб. 22 коп., в том числе финансовые средства на авансирование медицинской помощи 331 192 000 руб., на окончательный расчет по принятым к оплате счетам 106 911 356 руб. 22 коп.

На основании изложенного выше общая сумма финансовых обязательств МО перед СМО за 2020 год составляет: 420 980 756 руб. 22 коп. (принятые к оплате счета за январь-декабрь 2020 года) – 438 103 356 руб. 22 коп. (общая сумма финансирования за оказанную медицинскую помощь за 2020 год в соответствии с пунктами 4.1 и 4.2 договора) =  - 17 122 600 руб.

Указанная задолженность МО перед СМО по обязательствам 2020 года в сумме              17 122 600 руб. отражена также в акте сверки расчетов на 01.10.2022 № 551027_09                                  от 30.09.2022 (сумма строк 18.2.1.2., 18.3.2.).

Отклоняя довод ответчика о не учете истцом стоимость запаса медикаментов, изделий медицинского назначения, оплату коммунальных услуг в сумме 15 652 214 руб. 74 коп., суд указывает следующее.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Главой IX Правил обязательного медицинского страхования утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС) установлен порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусматривающий, что оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оказанная застрахованным лицам осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Частью 1 статьи 30 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил ОМС, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается настоящим законом (часть 4 статьи 30 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное  законодательством  Российской   Федерации,  прочие  расходы,  расходы  на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

В силу статьи 1102 ГК РФ лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество за счет другого лица, обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение). 

Лицо, неосновательно временно пользовавшееся чужим имуществом без намерения его приобрести, должно возместить потерпевшему то, что оно сберегло вследствие такого пользования по цене, существовавшей во время, когда закончилось пользование, и в том месте, где оно происходило (пункт 2 статьи 1105 ГК РФ).

Учитывая, что перечисленные территориальным фондом ОМС денежные средства для оплаты медицинской помощи носят целевой характер, данные денежные средства должны быть возвращены в установленном законодательством порядке.

При изложенных обстоятельствах исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

Судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны (часть 1 статьи 110 АПК РФ). 

В связи с удовлетворением исковых требований с ответчика в пользу истца  надлежит взыскать 108 613 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Тарская центральная районная больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, 646536, Омская область, 

<

...>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, 644010, 

<

...>) 17 122 600 руб. задолженности, а также 108 613 руб. расходов по уплате государственной пошлины. 

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия и может быть обжаловано в этот же срок путем подачи апелляционной жалобы в Восьмой арбитражный апелляционный суд.

Судья                                                                                                С.С. Пантелеева