АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА

420066, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Красносельская, д. 20, тел. (843) 291-04-15

http://faspo.arbitr.ru   e-mail: info@faspo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Ф06-22079/2022

Дело № А57-17820/2021

г. Казань

29 августа 2022 года

Резолютивная часть постановления объявлена 23 августа 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен августа 2022 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Ольховикова А.Н.,

судей Сибгатуллина Э.Т., Закировой И.Ш., 

при участии представителей в Арбитражном суде Саратовской области:

акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - ФИО1 (доверенность от 01.04.2022 № Д-216/2022),

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области – ФИО2 (доверенность от 10.01.2022), 

в отсутствие иных лиц, извещенных надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу путем использования систем видеоконференц-связи Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области

на решение Арбитражного суда Саратовской области от 02.03.2022 и постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.05.2022 

по делу №А57-17820/2021 

по заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (г. Москва, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) заинтересованные лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области (Саратовская область, г. Саратов, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), ФИО3 (г. Саратов) о признании недействительным акта (решения) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области от 27.05.2021 документарной (камеральной) внеплановой проверки в отношении акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»,

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», заявитель, общество) обратилось в Арбитражный суд Саратовской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), о признании недействительным акта (решения) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области (далее – ТФОМС Саратовской области) от 27.05.2021 документарной (камеральной) внеплановой проверки в отношении Саратовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в части: 

- выводов о нарушении положений Федерального закона от 02.05.2006 №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 59-ФЗ), Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ), пунктов 2.25, 2.30.1 договора, в том числе о нарушении порядка информационного сопровождения заявителя в связи с установленным ограничением его права на доступность медицинской помощи;

- требования по результатам проверки об уплате штрафа в размере 3 000 руб., а также об обязанности принятия мер, направленных на восстановление нарушенного права застрахованного на доступность медицинской помощи, обеспечение информационного взаимодействия.

К участию в деле в качестве заинтересованных лиц привлечены ТФОМС Саратовской области и ФИО3 (далее – ФИО3).

Решением Арбитражного суда Саратовской области от 02.03.2022 по делу №А57-17820/2021, оставленным без изменения постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.05.2022, акт ТФОМС Саратовской области от 27.05.2021 документарной (камеральной) внеплановой тематической проверки Саратовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» признан недействительным в части: 

- выводов о нарушении положений Федерального закона №59-ФЗ, Федерального закона №326-ФЗ, пунктов 2.25, 2.30.1 договора, в том числе о нарушении порядка информационного сопровождения заявителя в связи с установленным ограничением его права на доступность медицинской помощи; в части требования по результатам проверки об уплате штрафа в размере 3 000 руб., а также об обязанности принятия мер, направленных на восстановление нарушенного права застрахованного на доступность медицинской помощи, обеспечение информационного взаимодействия. 

В кассационной жалобе Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области просит отменить принятые по делу судебные акты, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, несоответствие выводов судов обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

В соответствии со статьей 153.1 АПК РФ судебное заседание проведено путем использования систем видеоконференц-связи, организованной Арбитражным судом Саратовской области.

Заинтересованное лицо ФИО3 явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил, о времени и месте судебного заседания надлежащим образом извещен.

В соответствии с частью 3 статьи 284 АПК РФ жалоба рассматривается в отсутствие лиц, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства.

Изучив материалы дела, обсудив доводы жалобы, кассационная инстанция не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов. 

Как установлено судами и следует из материалов дела, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет свою деятельность на основании лицензии на осуществление страхования от 28.02.2019серии ОС №3230-01, выданной Центральным Банком Российской Федерации, рег. №3230; лицензия действует на территории Саратовской области, срок действия лицензии – без ограничения срока действия.

В проверяемый период действует договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 №4 (далее – договор). 

ТФОМС Саратовской области  в отношении Саратовского филиала АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» на основании приказа ТФОМС Саратовской области от 07.05.2021 №171 была проведена внеплановая тематическая проверка по изложенным в обращении ФИО3 фактам. Целью проверки ТФОМС Саратовской области являлся контроль за деятельностью страховой медицинской организации по рассмотрению обращений ФИО3, поступивших в АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед», предоставления ответов на них.

По результатам проверки составлен оформлен акт проверки от 27.05.2021, из которого следует, что нарушения сроков регистрации и рассмотрения обращений не установлено. Вместе с тем обращения рассмотрены не в полном объеме, меры, направленные на восстановление нарушенного права лица по устранению ограничения доступности, АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» не приняты, и информационное сопровождение в целях обеспечения доступности медицинской помощи не осуществлялось. 

Комиссия ТФОМС Саратовской области пришла к выводу, что при рассмотрении обращений ФИО3 Филиалом допущены нарушения пунктов 1, 3 части 1 статьи 10 Федерального закона №59-ФЗ, части 9 статьи 14, пункта 12 части 2 статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ, пунктов 2.25, 2.30.1 договора, в том числе нарушен порядок информационного сопровождения заявителя в связи с установленным ограничением его права на доступность медицинской помощи». 

В этой связи в заключительной части акта изложены требования по результатам проверки, на страховую компанию возложена обязанность в течение 10 рабочих дней со дня получения акта перечислить за счет собственных средств в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области штрафные санкции в размере 3 000 руб.

Страховая компания с выявленными нарушениям не согласилась, подписала обозначенный акт с возражениями (протоколом разногласий), которые были направлены в ТФОМС Саратовской области письмом от 03.06.2021 №И-1901/Р-64/21.

Письменным сообщением от 09.06.2021 №01/2669 (вх. №В-1753-21/Р-64 от 09.06.2021) ТФОМС Саратовской области уведомил АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» о том, что возражения к акту приняты лишь частично: признаны обоснованными возражения АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» в части оформления результатов проверки в содержательной части и необходимости включения в акт проверки информации о датах начала и окончания проведения проверки, проверяемого периода в соответствии с требованиями раздела III Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 №255н (далее – Приказ Минздрава РФ №255н); не приняты возражения АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» в части необходимости предоставления фондом материалов, имеющих значение для подтверждения вменяемых в акте проверки фактов нарушений и недостатков на бумажном носителе, которые являясь неотъемлемыми приложениям к акту, должны быть подписаны руководителем комиссии (рабочей группы) и руководителем проверяемой страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) (с визами постранично), пункт 20 Приказа Минздрава РФ №255н; не приняты возражения АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» относительно навязывания фондом неустановленной нормативно-правовыми актами обязанности сотрудников АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» организации записи застрахованного лица к врачам специалистам выбранной им медицинской организации: «Позиция филиала об отсутствии у страховой медицинской организации обязанности оказать содействие застрахованного лица в реализации его конституционного права на оказание бесплатной медицинской помощи прямо противоречит части 9 статьи 14, части 1 статьи 16 Федерального закона №326-Ф3, пунктов 231, 234, 251 Правил ОМС.

В акте проверки констатирован факт отсутствия в подготовленном Филиалом проекте искового заявления требований, направленных на восстановление прав ФИО3

Требование ТФОМС Саратовской области об уплате АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» штрафа в размере 3 000 руб. осталось без изменения.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» оспорило данное решение Фонда в судебном порядке

При рассмотрении спора суды руководствовались следующим.

По смыслу части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 и части 2 статьи 201 АПК РФ, пункта 6 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации и Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии со статьей 38 Федерального закона №326-ФЗ между ТФОМС Саратовской области и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 №4, являющийся типовым. По условиям данного договора ТФОМС Саратовской области принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Федерального закона №326-ФЗ и пунктом 4.11 договора территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. Порядок их проведения утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 №255н (далее – Приказ Минздрава РФ №255н).

Судами установлено, что ФИО3 обратился в поликлинику №7 (в составе ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского») с просьбой записи к врачу. В поликлинике ему ошибочно сообщили, что он «откреплен от данной поликлиники», ему необходимо «заново прикрепиться». ФИО3 обратился в страховую компанию, которой проведена проверка и установлено, что сообщение сотрудника поликлиники об «откреплении» является ошибочным.

Страховая компания привлекла поликлинику к ответственности в виде штрафа, о чем сообщила ФИО3., также указано на наличие возможности  обратиться к любому врачу. 

Далее ФИО3 обратился в страховую организацию с просьбой составить ему проект искового заявления, который был составлен и направлен страховой организацией в установленные сроки. При этом ФИО3 не дождался ответа с проектом искового заявления и обратился с жалобой в Фонд ОМС. 

Рассматривая спор по существу заявленного требования, суды, оценив представленные сторонами доказательства с позиций статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суды первой и апелляционной инстанции признали, что  страховой компанией в установленные сроки проведена проверка, к поликлинике применен штраф, ФИО3 даны все ответы, разъяснения. Акт (решение) Фонда ОМС носит неясный, нечеткий, неконкретный характер. Суть правонарушения не отражена. 

В отношении изложенных в акте формулировок -«обращения рассмотрены не в полном объеме, меры, направленные на восстановление нарушенного права лица по устранению ограничения доступности АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не приняты, и информационное сопровождение в целях обеспечения доступности медицинской помощи не осуществлялось» суды отметили, что они являются общими фразами, носящими предположительный характер, из которых не представляется возможным установить существо правонарушения. В решении (акте) контролирующего органа сделан вероятностный и предположительный вывод о том, что допущены нарушения закона, поскольку в чем именно выразилось событие нарушения не указано, в акте проверки Фонд не указал конкретные нарушения. 

Суды заключили, что решение Фонда (в форме акта) не содержит четкий вывод о том, какое конкретно нарушение допущено, какие конкретно неправомерные действия (бездействие) совершены.

Также судами отмечено, что фактически филиалом выполнено:  по обращению от 26.02.2021 – применение штрафа к медицинской организации в сумме 79 руб. 37 коп. по результату экспертного контроля (отражено в акте МЭК от 18.03.2021 №Ж15); информирование заявителя о выявленных нарушениях и о прикреплении к медицинской организации (отражено в ответе АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ФИО3 от 25.03.2021 №И-886/Р-64-21); по обращению от 08.04.2021 – составление «проекта» искового заявления, представленного заявителю с указанием о возможности дополнения текста на усмотрение заявителя. Принятие иных мер действующим законодательством в системе ОМС не предусмотрено.

С учетом вышеизложенного суды пришли к выводу, что  АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» были в полном объеме выполнены обязанности по объективному, всестороннему рассмотрению обращений, а также приняты возможные меры в рамках действующего законодательства, направленные на восстановление и/или защиту нарушенных прав, свобод и законных интересов гражданина, нарушений пунктов 1 и 3 части 1 статьи 10 Федерального закона №59-ФЗ допущено не было. 

При этом фактически устные (телефонные) обращения ФИО3 не свидетельствуют о нарушении его прав обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», а содержат жалобу заявителя на действия медицинской организации.

Санкция к медицинской организации применена в связи с нарушением порядка «прикрепления» заявителя к поликлинике (в составе ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского»), то есть нарушения права застрахованного лица на выбор медицинской организации. Факты отказа в оказании медицинской помощи отсутствуют, право на получение медицинской помощи не ограничено, то есть нарушения «доступности медицинской помощи для застрахованных лиц» со стороны медицинской организации – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не установлено. Заинтересованному лицу было разъяснено о возможности самостоятельной записи к любым врачам узких специальностей. 

Информационное сопровождение, в том числе по устным обращениям гражданина ФИО3 было осуществлено АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в полном объеме. 

Событие правонарушения, ответственность за которое предусмотрена пунктом 20 Приложения №3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 №4 (нарушение порядка информационного сопровождения застрахованного лица на всех этапах оказания ему медицинской помощи) отсутствует, следовательно, применение штрафных санкций ТФОМС к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 3 000 руб. является неправомерным.

На основании изложенного суды пришли к обоснованному выводу о том, что оспариваемый акт в оспариваемой части не соответствует закону и неправомерно возлагает на страховую медицинскую организацию обязанность по оплате штрафа, в связи с чем удовлетворили заявленные требования.

С учетом изложенного, обжалуемые судебные акты приняты при правильном применении норм права, содержащиеся в них выводы не противоречат установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Приведенные в кассационной жалобе доводы повторяют утверждения, которые являлись предметом рассмотрения в суде апелляционной инстанции, получили соответствующую правовую оценку и обоснованно были отклонены.

Нарушений процессуального закона, влекущих безусловную отмену обжалуемых судебных актов, не установлено.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Саратовской области от 02.03.2022 и постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.05.2022 по делу №А57-17820/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения. 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, установленном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья         А.Н. Ольховиков 

 

Судьи        Э.Т. Сибгатуллин 

 

И.Ш. Закирова