АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

 

Пушкина ул., д. 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-4778/2024

17 октября 2024 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 15 октября 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен 17 октября 2024 года.

 

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

председательствующего судьи М.Ю. Бурловой-Ульяновой,

судей В.А. Гребенщиковой, С.Н. Новиковой

 

при участии:

от ответчика: ФИО1, представитель, доверенность от 15.11.2023, ФИО2, представитель, доверенность от 12.12.2023

 

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

на решение от 01.04.2024, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 04.07.2024

по делу № А24-4383/2023

Арбитражного суда Камчатского края

по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

к федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства»

третье лицо: управление Федеральной службы безопасности Российской Федерации по Камчатскому краю

о взыскании 9 747 495 руб. штрафа

 

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...> 26-3.01; далее - АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», страховая медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Камчатского края с иском к Федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 690022, 

<

...>; далее - ФГБУЗ «ДВОМЦ», медицинская организация) о взыскании штрафных санкций в размере 9 747 495 руб.

 

К участию в деле в соответствии с положениями статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Управление Федеральной службы безопасности Российской Федерации по Камчатскому краю (далее – УФСБ по Камчатскому краю).

 

Решением Арбитражного суда Камчатского края от 01.04.2024, оставленным без изменения постановлением Пятого арбитражного апелляционного суда от 04.07.2024, в удовлетворении иска отказано полностью.

 

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», не согласившись с принятыми судебными актами, обратилось в Арбитражный суд Дальневосточного округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, заявленные требования удовлетворить.

 

По мнению заявителя кассационной жалобы, апелляционным судом нарушены нормы процессуального права, в результате чего к материалам дела необоснованно приобщены дополнительные доказательства (копии амбулаторных карт) и сделан неправомерный вывод о недоказанности истцом факта неоказания медицинской помощи. Полагает ошибочным вывод судов о формальности нарушений, допущенных ответчиком и выявленных страховой медицинской организацией. Настаивает на позиции о том, что указанные нарушения входят в перечень дефектов, за которые Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ) установлена финансовая ответственность в виде штрафа.

 

ФГБУЗ «ДВОМЦ» представлены отзывы на кассационную жалобу, в которых выражено несогласие с позицией её заявителя, указано на законность и обоснованность принятых судебных актов.

 

В судебном заседании представители медицинской организации поддержали возражения, изложенные в отзывах, просили отказать в удовлетворении кассационной жалобы.

 

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом уведомленные о времени и месте судебного заседания, явку представителей в суд округа не обеспечили, что не является в силу части 3 статьи 284 АПК РФ препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

Проверив законность обжалуемых судебных актов, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и отзывов на неё, Арбитражный суд Дальневосточного округа не усматривает оснований, предусмотренных статьей 288 АПК РФ, для их отмены.

 

Судами по материалам дела установлено, что 26.01.2022 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Камчатского края (далее – Фонд), АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ФГБУЗ «ДВОМЦ» заключен договор №40 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация приняла на себя обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязалась указанную медицинскую помощь оплатить.

 

В силу пункта 4.3 договора АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» приняло на себя обязательства проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона №326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона №326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

 

В соответствии с пунктом 8.9 договора на ФГБУЗ «ДВОМЦ» возлагалась обязанность по предоставлению Фонду и страховой медицинской организации медицинской документации, учетно-отчетной документации, результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иной документации, необходимой для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

 

Согласно пункту 15 договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

 

В пункте 20 договора стороны предусмотрели, что за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору ФГБУЗ «ДВОМЦ»  уплачивает в страховую медицинскую организацию штраф, размер оплаты которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования в соответствии с размерами, определенными в тарифном соглашении.

 

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 16.03.2023 поступило требование УФСБ России по Камчатскому краю о предоставлении информации, согласно которому в рамках КУСП №95/4/2-16 от 14.03.2023 Управлением проводится проверка по факту возможного хищения средств Территориального фонда обязательного страхования Камчатского края.

 

По данному факту истцу поручено проведение медико-экономической экспертизы для установления соответствия фактических услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации.

 

Во исполнение указанных требований УФСБ России по Камчатскому краю страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза счета от 08.11.2022 №0865, предъявленного к оплате ответчиком и оплаченного истцом за медицинские услуги за период с 21.10.2022 по 21.10.2022 по 192 случаям медицинской помощи.

 

Все проверенные случаи признаны содержащими нарушения:

- по 191 случаю оказания медицинской помощи медицинская организация не представила медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам, что является нарушением договорных обязательств и влечет применение санкции по коду дефекта 2.12 Перечня санкций;

- по 1 случаю оказания медицинской помощи в представленной медицинской документации отсутствовали записи врача об оказании медицинской помощи застрахованному лицу, что является нарушением договорных обязательств и влечет применение санкции по коду дефекта 2.16.2 Перечня санкций; сумма штрафа составила 21 661 руб. 10 коп.

 

Указанные нарушения оформлены заключением медико-экономической экспертизы от 30.03.2023 №61575.

 

Также страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза счета от 07.12.2022 №0934 за период с 01.11.2022 по 08.11.2022 по 406 случаям оказания медицинской помощи, из них признано содержащими нарушения при оказании медицинской помощи 404 случая, в том числе:

- по 212 случаям оказания медицинской помощи медицинская организация не представила медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам, что является нарушением договорных обязательств и влечет применение санкции по коду дефекта 2.12 Перечня санкций;

- по 192 случаям оказания медицинской помощи в представленной медицинской документации отсутствовали записи врача об оказании медицинской помощи застрахованному лицу, что, является нарушением договорных обязательств и влечет применение санкции по коду дефекта 2.16.2 Перечня санкций; сумма штрафа составила 4 158 931 руб. 20 коп.

 

Указанные нарушения оформлены заключением медико-экономической экспертизы от 30.03.2023 №61577.

 

Истцом проведена медико-экономическая экспертиза счета от 17.01.2023 №0078 за период с 21.12.2022 по 23.12.2022 по 132 случаям оказания медицинской помощи.

Все случаи признаны содержащими нарушения:

- по 77 случаям оказания медицинской помощи медицинская организация не представила медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам, что является нарушением договорных обязательств и влечет применение санкции по коду дефекта 2.12 Перечня санкций;

- по 55 случаям оказания медицинской помощи в представленной медицинской документации отсутствовали записи врача об оказании медицинской помощи застрахованному лицу, что является нарушением договорных обязательств и влечет применение санкции по коду дефекта 2.16.2 Перечня санкций; сумма штрафа составила 1 191 360 руб. 50 коп.

 

Указанные нарушения оформлены заключением медико-экономической экспертизы от 30.03.2023 №61578.

 

Также истцом проведена медико-экономическая экспертиза счета от 07.12.2022 №0934 за период с 14.11.2022 по 18.11.2022 по 409 случаям оказания медицинской помощи.

Все проверенные случаи признаны содержащими нарушения:

- по 207 случаям оказания медицинской помощи медицинская организация не представила медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам, что является нарушением договорных обязательств и влечет применение санкции по коду дефекта 2.12 Перечня санкций;

- по 202 случаям оказания медицинской помощи в представленной медицинской документации отсутствовали записи врача об оказании медицинской помощи застрахованному лицу, что является нарушением договорных обязательств и влечет применение санкции по коду дефекта 2.16.2. Перечня санкций; сумма штрафа составила 4 375 542 руб. 20 коп.

 

Указанные нарушения оформлены заключением медико-экономической экспертизы от 30.03.2023 №61574.

 

На основании заключений МЭЭ в адрес медицинской организации направлены предписания об уплате штрафных санкций в общей сумме 9 747 495 руб.

 

Сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭЭ по вышеуказанным заключениям, удержана АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» из объема средств ответчика, предусмотренных для оплаты медицинской помощи в полном объеме на общую сумму 576 666 руб. 90 коп. при проведении окончательного расчета за период - апрель 2023 года.

 

В связи с неисполнением ответчиком требований предписания, истцом направлена досудебная претензия от 29.06.2023 за №И-3929/Р-41/23.

 

Поскольку направленные в адрес медицинской организации претензии об уплате штрафных санкций в добровольном порядке не исполнены, страховая медицинская организация обратилась в арбитражный суд с настоящим иском, отказывая в удовлетворении которого суды правомерно исходили из следующего.

 

В соответствии с подпунктом «а» пункта 1 части 1 статьи 16 Закона №326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

 

На основании пункта 1 части 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

 

Оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3.1 статьи 30 названного Закона, на основании представленных медицинской организацией, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением уполномоченного федерального органа исполнительной власти (часть 5 статьи 39.1 Закона №326-ФЗ).

 

Согласно части 8 статьи 34 Закона №326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

 

Часть 2 статьи 41 Закона №326-ФЗ предусматривает, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

 

В соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным в качестве приложения к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 №231н (далее – Порядок №231н), действовавшим в период спорных правоотношений, к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

 

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования.

 

Порядок 231н определяет единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

 

Из положений раздела III Порядка 231н следует, что медико-экономический контроль состоит в проверке соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги.

 

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи, соответствия оказанной медицинской помощи программам обязательного медицинского страхования, условиям договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы, действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.

 

В соответствии с пунктом 75 Порядок №231н результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются различные санкции, применяемые к медицинским организациям, в том числе уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (подпункт 2 пункта 75 Приказа 231н).

 

Из содержания указанных выше положений Закона №326-ФЗ и Порядка №231н следует, что нарушения, допущенные медицинской организацией, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

 

Основанием для привлечения ФГБУЗ «ДВОМЦ» к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа явились следующие нарушения в деятельности ответчика по кодам дефектов, выявленных АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»:

- непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению (код 2.12),

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (код 2.16.2).

 

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суды установили, что указанные выше нарушения носят формальный характер (могут быть устранены) и не свидетельствуют о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества в отношении тех случаев, за которые медицинская организация выставляет счета к оплате. При этом апелляционный суд по дополнительно представленным документам констатировал факт оказания медицинской помощи пациентам по перечисленным случаям, а также учел отсутствие доказательств некачественно оказанной медицинской помощи в виде неблагоприятных последствий, наступивших для каждого конкретного застрахованного лица.

 

Нарушений процессуального законодательства в части оценки представленных доказательств и распределения бремени доказывания по настоящему спору, вопреки утверждениям АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», судами не допущено.

 

Установив указанные обстоятельства, суды пришли к правомерному выводу об отсутствии оснований для привлечения ФГБУЗ «ДВОМЦ» к ответственности, установленной частью 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ, в связи с чем обоснованно отказали в удовлетворении исковых требований страховой медицинской организации.

 

Изложенные в кассационной жалобе доводы, по сути, сводятся к несогласию заявителя с произведенной судами оценкой обстоятельств рассматриваемого дела, что не свидетельствует о допущенных ими нарушениях материальных ими процессуальных норм и потому не является основанием для отмены или изменения обжалуемых судебных актов.

 

С учетом представленных доказательств выводы судов не противоречат правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 №309-ЭС22-11221 по делу №А34-16083/2020.

 

Нормы материального права применены судами по отношению к установленным ими обстоятельствам правильно, выводы судов соответствуют имеющимся в деле доказательствам, исследованным в соответствии с требованиями, определенными статьями 65, 71 АПК РФ.

 

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу положений статьи 288 АПК РФ безусловными основаниями для отмены судебных актов, судом округа не установлено.

 

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.

 

Руководствуясь статьями  286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 01.04.2024, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 04.07.2024 по делу № А24-4383/2023 Арбитражного суда Камчатского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья                               М.Ю. Бурлова-Ульянова

 

Судьи                                                                    В.А. Гребенщикова

 

С.Н. Новикова