Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 50/52

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-24992/2017

12 августа 2017 года

г.Санкт-Петербург

Резолютивная часть решения объявлена 14 июля 2017 года. 

Полный текст решения изготовлен 12 августа 2017 года.

Арбитражный суд  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

в составе судьи Денисюк М.И.,

при ведении протокола судебного заседания  секретарем ФИО1, помощником судьи Ворошиловой Н.В.

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению:

заявитель: общество с ограниченной ответственностью «ИнАлМед»

заинтересованное лицо: государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» 

третье лицо: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

о признании незаконным решения от 31.03.2017 № 1854 по результатам рассмотрения претензии ООО «ИнАлМед» 

при участии

от заявителя: предст. ФИО2 – доверенность от 08.11.2016  

от заинтересованного лица: предст. ФИО3 – доверенность от 17.08.2016, ФИО4 – доверенность от 18.05.2017

от третьего лица: предст. ФИО5 – доверенность от 10.01.2017 

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «ИнАлМед» (далее – заявитель, Общество) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением о признании незаконным решения государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее – Учреждение) от 31.03.2017 № 1854 по результатам рассмотрения претензии ООО «ИнАлМед».

В судебном заседании 11.07.2017 представитель Общества поддержал заявленные требования, заявил об изменении оснований заявленных требований и представил уточненное заявление; от Общества в электронном виде через систему «Мой арбитр» также поступила дополнительная правовая позиция по делу, письменные объяснения и дополнительные документы.

Представители Учреждения возражали против удовлетворения заявленных Обществом требований по основаниям, изложенным в письменном отзыве и дополнениях к нему, представленных в электронном виде через систему «Мой арбитр».

Представитель акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СОГАЗ-Мед») возражал против удовлетворения заявленных Обществом требований по основаниям, изложенным в ранее представленном отзыве.

Изменение оснований заявленных Обществом требований принято судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

В судебном заседании 11.07.2017 был объявлен перерыв до 13 час. 50 мин. 14.07.2017, после перерыва судебное заседание продолжено с участием тех же представителей сторон.

Исследовав материалы дела, суд установил следующее:

ООО «ИнАлМед» осуществляет медицинскую деятельность на основании выданной Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга лицензии от 06.09.2013 №78-01-003878.

Между ООО «ИнАлМед» (Организация) и АО «СОГАЗ-Мед» (Страховая медицинская организация) заключен договор № ГМф-22/ОМ/459/14 от 01.01.2014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с пунктом 4.3 которого страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

ООО «ИнАлМед» в период с 18.11.2016 по 15.12.2016 оказало медицинские услуги при проведении ЭКО и посттрансферного периода (поддержка лютеиновой фазы после ЭКО) пациентке, застрахованной в Санкт-Петербурге.

В целях оплаты данных медицинских услуг за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в Санкт-Петербурге в 2016 году ООО «ИнАлМед» выставило в Санкт-Петербургский филиал АО «СОГАЗ-Мед» счета от 03.12.2016 № 13/291 на сумму 122310,10 руб., от 22.12.2016 № 13/306 на сумму 5207,50 руб. (всего на сумму 127517,60 руб.)

По результатам проведенного Страховой медицинской организацией медико-экономического контроля услуги на указанную сумму из оплаты исключены. Согласно акту медико-экономического контроля сводного счета №эИнАлМед/27864-СОГАЗ-Мед/2016/12 от 31.12.2016 за декабрь 2016 года, АО «СОГАЗ-Мед» выявлен дефект счетов от 03.12.2016 № 13/291 и № 13/306, предъявленных на оплату ООО «ИнАлМед», вследствие чего применен код отказа (уменьшения оплаты) 5.1.4 (53э) в части некорректного заполнения полей реестра счетов.

Общество обратилось в Учреждение с претензией - письмо от 22.02.2017 № 10/17 (вх. № 1335-к от 22.02.2017), в котором указало, что считает необоснованным изложенный АО «СОГАЗ-Мед» в акте №эИнАлМед/27864-СОГАЗ-Мед/2016/12 от 31.12.2016 отказ в оплате медицинских услуг по счетам от 03.12.2016 № 13/291 и № 13/306 по причине 53э – «некорректное заполнение полей реестра счетов» с комментариями: не заполнено поле «кем направлен». Общество просило обязать страховую медицинскую организацию произвести оплату за медицинские услуги, оказанные в рамках полиса ОМС.

Руководствуясь статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», разделом XI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230, Учреждением был проведен повторный медико-экономический контроль (далее - МЭК), по результатам которого вынесено решение от 31.03.2017 № 1854, которым отказ АО «СОГАЗ-Мед» в оплате Обществу вышеуказанных случаев медицинской помощи признан обоснованным. При проведении повторного МЭК Учреждением было установлено, что в реестре счетов на оплату указанных случаев медицинской помощи поле «Код МО, направившего на лечение (диагностику, консультацию)» не заполнено.

Полагая незаконным решение Учреждения от 31.03.2017 № 1854, Общество обратилось в суд с настоящим заявлением.

Исследовав материалы дела, выслушав и оценив доводы сторон, суд не усматривает оснований для удовлетворения заявленных Обществом требований в связи со следующим.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

При рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (часть 4 статьи 200 АПК РФ).

В силу части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Таким образом, исходя из указанных положений статьей 198, 200 и 201 АПК РФ для признания недействительным ненормативного правового акта, незаконным решения, действия (бездействия) необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие ненормативного правового акта, решения и действия (бездействие) закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), которым определено, в том числе, правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из части 7 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Согласно части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие, в том числе обязанность страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом;. В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации.

Пунктом 1 части 4 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие, в том числе обязанность медицинской организации по предоставлению сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи.

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 11 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Приказ ФФОМС № 230)

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на обязательное медицинское страхование, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на обязательное медицинское страхование, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 5.8 формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н (далее – Типовой договор), медицинская организация обязана вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом № 326-Ф3, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения Договора.

В силу пункта 5.13 Типового договора медицинская организация обязана осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС, утвержденными Федеральным фондом ОМС в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Закона № 326-Ф3.

Аналогичные положения предусмотрены также пунктами 5.8 и 5.3 договора №ГМф-22/ОМ/459/14 от 01.01.2014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между ООО «ИнАлМед» и АО «СОГАЗ-Мед».

Информационное взаимодействие между участниками и субъектами ОМС осуществляется в порядке, установленном приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 № 79 (далее - Приказ ФФОМС №79). Данным правовым актом установлены единые требования и правила информационного взаимодействия, применяемые участниками и субъектами ОМС на территории РФ.

Приказ ФФОМС № 79 в силу положений части 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ, пункта 5.13 Типового договора, а также пункта 5.13 Договора № ГМф-22/ОМ/459/14 от 01.01.2014 является обязательным к применению Обществом как медицинской организацией, являющейся субъектом обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 5.2.2 Приказа ФФОМС № 79 информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть "Интернет", с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.   

Информационное взаимодействие между ТФОМС, МО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи, кроме высокотехнологичной медицинской помощи, медицинской помощи по диспансеризации, медицинским осмотрам несовершеннолетних и профилактических медицинским осмотрам взрослого населения осуществляется в соответствии с Приложением Д к Приказу ФОМС № 79, в таблице Д.1 приведены данные файла со сведениями об оказании медицинской помощи кроме высокотехнологичной сведения, согласно которому в разделе «Сведения о случае» предусмотрено указание кода МО, направившего на лечение (диагностику, консультацию).

Доводы Общества о том, что указанное поле может не заполняться, так как в соответствии с Приказом ФФОМС № 79 является условно-обязательным реквизитом и при отсутствии не передается, отклоняются судом.

В силу части 4 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. Пунктом 13 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 26.04.2012 № 406н, также установлено, что выбор медицинской организации гражданином при оказании ему специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом.

В рассматриваемом случае, как следует из материалов дела и не оспаривается сторонами пациентке была оказана специализированная медицинская помощь с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в плановой форме, при этом как установлено Учреждением при проведении повторного МЭК на основании претензии Общества от 22.02.2017 № 10/17, в реестре счетов от 03.12.2016 №13/291 и №13/306 на оплату указанных случаев медицинской помощи в поле «Вид помощи» указан код 31 - Специализированная медицинская помощь, в поле «Форма помощи» указан код 3 – Плановая, а поле «Код МО, направившего на лечение (диагностику, консультацию)» не заполнено.

Таким образом, при наличии обязательного требования к оказанию специализированной медицинской помощи в плановой форме в виде направления на лечение, выданного в установленном порядке, изложенном выше с учетом положений Закона № 323-Ф3, Минздрава России от 26.04.2012 №406н, в соответствии с требованиями установленного порядка информационного обмена в сфере ОМС, утвержденного Приказом ФФОМС № 79, заполнение графы «код МО, направившего на лечение (диагностику, консультацию)» является обязательным для заполнения при формировании счета на оплату случаев оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке.

При таких обстоятельствах, суд полагает правомерным решение Учреждения от 31.03.2017 № 1854, которым отказ АО «СОГАЗ-Мед» в оплате Обществу вышеуказанных случаев медицинской помощи признан обоснованным.

Кроме того, согласно пункту 128 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного МЭК заявитель вправе доработать и представить отклоненные ранее от оплаты счета. Как усматривается из материалов дела, ООО «ИнАлМед» направило в АО «СОГАЗ-Мед» счет № 13/316 от 30.01.2017, объединяющий два ранее оказанных случая по спорным счетам № 13/291 и № 13/306 от 03.12.2016, уже с заполнением поля «Кем направлен». Отказ в оплате по реестру № 13/316 в связи с некорректным заполнением полей реестра является основанием для его самостоятельного обжалования Обществом в установленном порядке.

С учетом указанных обстоятельств суд полагает, что оспариваемое решение Учреждения от 31.03.2017 № 1854 также не нарушает прав и законных интересов Общества.

При таких обстоятельствах, предусмотренных частью 2 статьи 201 АПК РФ оснований для признания недействительным оспариваемого Обществом решения не имеется. Учитывая изложенное, в удовлетворении заявленных Обществом требований надлежит отказать.

Расходы по государственной пошлине в соответствии со статьей 110 АПК РФ подлежат оставлению на заявителе

Руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

В удовлетворении заявленных обществом с ограниченной ответственностью «ИнАлМед» требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

Судья Денисюк М.И.