АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

 Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А45-1788/2020

г. Новосибирск

06 июля 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 29 июня 2020 года.

Решение в полном объеме изготовлено 06 июля 2020 года.

Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи Майковой Т.Г., при ведении протокола судебного заседания    секретарем судебного заседания ФИО1.,  рассмотрев в открытом судебном заседании дело  по исковому заявлению  общества с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Доверие" (ИНН 

<

***>,  ОГРН 

<

***>),  г. Тогучин, Тогучинский район, Новосибирская область

к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "СИМАЗ-МЕД" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>),г. Новосибирск

о взыскании задолженности по договору № 360 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 в сумме 9246 руб.,

При участии в судебном заседании представителя ответчика: ФИО2 по доверенности № 21 от 02.12.2019.  

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Доверие" (далее по тексту - истец) обратилось в арбитражный суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "СИМАЗ-МЕД" (далее по тексту - ответчик) о взыскании задолженности по договору № 360 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 в сумме 9246 руб.

Определением от 14 февраля 2020 года исковое заявление общества с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Доверие" принято к производству и назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

10.03.2020 ответчиком в материалы дела представлен отзыв на иск, в котором просит отказать в удовлетворении исковых требований в полном объеме. Ответчик ссылается на то, что им проводилась медико-экономическая экспертиза, по результатам которой  выявлено превышение предъявленной к оплате суммы сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы, в связи с чем сумма платежа в адрес истца была уменьшена на 9246 рублей. 

Определением от 28 апреля 2020 года суд определил рассмотреть дело по общим правилам искового производства.

Представитель ответчика в судебном заседании возражал против удовлетворения исковых требований.

Истец, извещенный надлежаще о дате, времени и месте рассмотрения материалов дела,  явку своих представителей в судебное заседание 29.06.2020  не обеспечил, возражений относительно рассмотрения дела в его отсутствие, не представил.

Дело в порядке ст.ст. 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, рассматривается в отсутствие истца по имеющимся в деле документам.

Исследовав материалы дела, изучив доводы, изложенные в исковом заявлении и отзыве ответчика, оценив представленные доказательства в их совокупности, в соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению.

Как следует из материалов дела, 01.01.2019 между истцом (далее - медицинская организация) и ответчиком (далее - страховая медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 360, ежегодно пролонгируемый на последующие годы (далее - договор), по условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оплате медицинской помощи по причине превышения ее плановых объемов  суд считает необоснованным, поскольку превышение планового объема медицинской помощи, не может рассматриваться в качестве основания для отказа  в оплате  фактически оказанных медицинских услуг. Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

В силу правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Ответчиком не оспаривается факт выполнения истцом принятых на себя по договору обязательств путем оказания обратившимся застрахованным лицам необходимой медицинской помощи.

  По результатам медико-экономического контроля, оформленного ответчиком, выявлено лишь превышение объемов ОМП. 

 Поскольку оказанные   истцом медицинские услуги не оплачены ответчиком по причине превышения установленных территориальной комиссией объемов, тогда как доказательств того, что данные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, названных в пункте 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ, либо оказаны не в полном объеме или некачественно   страховой компанией вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ не представлено,  суд приходит к выводу об отсутствии  оснований для освобождения страховой компании от оплаты фактически оказанных истцом услуг. 

01.10.2019 ответчиком получена претензия № 27 от 20.09.2019 о необходимости полной оплаты оказанных объемов медицинской помощи. Ответ на претензию в адрес истца не поступил.

Материалами дела подтверждается факт принятия истцом исчерпывающего перечня возможных мер для направления реестров счетов, счетов и иных необходимых документов в адрес ответчика.

Расчет цены иска:

1. Счета на сумму 16789,99 руб.:

- счет № 56 от 07.03.2019 на сумму 2271,90 руб.;

- счет № 59 от 05.04.2019 на сумму 2305,47 руб.;

- счет № 62 от 14.05.2019 на сумму 6738,08 руб.;

- счет № 66 от 07.06.2019 на сумму 549,42 руб.;

- счет № 69 от 05.07.2019 на сумму 1992,08 руб.;

- счет № 73 от 07.08.2019 на сумму 1655,11 руб.;

- счет № 76 от 06.09.2019 на сумму 1277,93 руб.

2. Платежные поручения на сумму 7543,99 руб.:

- платежное поручение № 2147 от 10.04.2019 на сумму 3602 руб.;

- платежное поручение № 2867 от 15.05.2019 на сумму 3458,26 руб.;

- платежное поручение № 3539 от 08.06.2019 на сумму 266,02 руб.;

- платежное поручение № 4500 от 15.07.2019 на сумму 217,71 руб.

Итого за январь – август 2019 года предъявлено – 16789,99 руб., оплачено – 7543,99 руб.  

Таким образом, задолженность страховой медицинской организации за период январь – август 2019 года составляет 9246 руб.

В соответствии со статьями 307, 309 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства должны исполняться надлежащим образом.

По общему правилу только надлежащее исполнение прекращает обязательство (статья 408 Гражданского кодекса Российской Федерации). Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (статья 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

На основании изложенного, суд находит требование истца о взыскании задолженности по договору № 360 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 в сумме 9246 руб., обоснованным, документально подтвержденным, а потому подлежащими удовлетворению судом.

Государственная пошлина подлежит распределению в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с   общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "СИМАЗ-МЕД" (ИНН 

<

***>,ОГРН 

<

***>), г. Новосибирск в пользу общества с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Доверие" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>),  г. Тогучин, Тогучинский район, Новосибирская область задолженность в размере 9246 рублей, расходы по оплате государственной пошлины в размере 2000 рублей. 

Выдать исполнительный лист после вступления решения суда в законную силу. 

 Решение, не вступившее в законную силу,  может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в течение месяца после его принятия.

          Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в порядке кассационного производства в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу.

 

Судья

Т.Г. Майкова