АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А53-1407/18

26 марта 2019 г.

г. Ростов-на-Дону

Резолютивная часть решения объявлена   19 марта 2019 г.

Полный текст решения изготовлен            26 марта 2019 г.

Арбитражный суд Ростовской области в составе судьи Губенко М.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем  ФИО1,

рассмотрев материалы дела по иску

общества с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма «Авиценна» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 

акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 

обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 

акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 

обществу с ограниченной ответственностью медицинскому страховому обществу «Панацея» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

третье лицо: Правительство Ростовской области,

о взыскании,

при участии:

от истца: представитель ФИО2 по доверенности от 30.03.2018, ФИО3, ФИО4 по доверенности от 18.03.18,

от территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области представитель ФИО5 по доверенности от 09.01.2019, ФИО6 по доверенности от 09.01.2019 № 79, ФИО7 по доверенности от 15.03.2019,

от АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» представитель по доверенности № 405 от 15.12.2017 ФИО8,

от  ООО «Капитал МС» (ООО «Росгосстрах-Медицина») по доверенности № 44 от 01.11.2018 ФИО9, 

от ООО медицинского страхового общества «Панацея» по доверенности № 9 от 21.08.2017 ФИО10, 

от ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по доверенности № 123 от 05.12.2018 ФИО11, 

от ООО «Макс-М» представитель ФИО12 по доверенности от 01.01.2019.

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма «Авиценна» обратилось в суд с требованием, уточненным в порядке ст. 49 АПК РФ,  к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области, акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина», акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания», обществу с ограниченной ответственностью медицинскому страховому обществу «Панацея», обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» о взыскании 1 684,963,96 руб., из которых 10 377,04 руб. - с территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области, 311 884,24 руб. - с ООО «Росгосстрах-Медицина», 238 693,73 руб. - с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», 111 025,82 руб. -с ООО «АльфаСтрахование-ОМС», 244 428,21 руб. - с АО «Медицинская акционерная страховая компания», 768 554,92 руб. - с ООО медицинского страхового общества «Панацея».

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Правительство Ростовской области.

Решением от 24.05.2018, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 27.07.2018, в удовлетворении иска отказано. 

Постановлением суда кассационной инстанции от 31.10.2018 решение Арбитражного суда Ростовской области от 24.05.2018 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.07.2018 по делу № А53-1407/2018 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Ростовской области.

Истец требования поддержал, пояснил суду, что в июне 2017 года ООО МНПФ "Авиценна" продолжало оказывать параклинические медицинские услуги по ультразвуковой диагностике застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в рамках выделенных объемов. О том, что решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области (протокол совещания от 29.05.2017) исключено оказание услуг по ультразвуковой диагностике врачами ООО МНПФ "Авиценна", что данное изменение вступает в силу, начиная со счетов за июнь 2017 года, ООО МНПФ "Авиценна" стало известно 30.06.2017. Согласно протоколу осмотра доказательств от 11 июля 2017 года, проведенному нотариусом Ростовского-на-Дону Нотариального округа ФИО13, по состоянию на 11.07.2017 года протокол совещания комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Ростовской области от 29 мая 2017 года на официальном сайте территориального фонда ОМС отсутствовал. 

По мнению истца,  он был ненадлежащим образом уведомлен об изменении объемов услуг, следовательно, страховая организация не вправе отказаться от оплаты оказанных застрахованным лицам медицинских услуг в случае, если выставленные им счета не прошли процедуру контроля, проводимой территориальным фондом ОМС Ростовской области.

Ответчики возражал против заявленных требований, поддержали доводы отзывов на иск.

Заседание проведено в отсутствие третьего лица, извещенного надлежащим образом о времени и месте судебного заседания.

Как следует из материалов дела, между ООО "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна" (организацией) и Ростовским областным фондом обязательного медицинского страхования (правопредшественником территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области (фондом)) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (вне территории страхования) N 401-355ор от 09.02.2011, с АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (страховой медицинской организацией) был заключен договор N ГМ-ф-20-02/610094 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 12.01.2017, с ООО "Росгосстрах-Медицина" (страховой медицинской организацией) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2016, с ЗАО "Медицинская акционерная страховая компания" (правопредшественником страховой медицинской организацией) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 51513/4015701-095 от 01.01.2015, с ООО МСО "Панацея" (страховой медицинской организацией) был заключен договор N 186 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2015, и с ООО "АльфаСтрахование-ОМС" (страховой медицинской организацией) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 48 от 09.12.2013, по условиям которых организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а фонд, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3.1 договоров, организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Страховая медицинская организация (ответчики по делу) обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договорам), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, путем перечисления средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договоров предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки (пункт 7.1 договоров).

Как указано в иске, во исполнение условий договоров истец в июне 2017 оказал медицинскую помощь на общую сумму 1 684 963,96 руб., из которых 10 377,04 руб. - территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области, 311 884,24 руб. - ООО "Росгосстрах-Медицина", 238 693,73 руб. - АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", 111 025,82 руб. - ООО "АльфаСтрахование-ОМС", 244 428,21 руб. - АО "Медицинская акционерная страховая компания", 768 554,92 руб. - ООО МСО "Панацея".

Истцом в адрес ответчиков были направлены претензии с требованием об оплате образовавшейся задолженности, которые были оставлены без удовлетворения, что послужило основанием обращения с настоящим иском в арбитражный суд.

Отклоняя заявленные требования, суд руководствовался следующим.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, а также правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование, регулируются Законом № 326-ФЗ. 

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. 

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ). 

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила страхования). 

Согласно пункту 110 Правил страхования оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами. 

Из содержания пункта 123 Правил страхования следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи с учетом условий, указанных в названном пункте. 

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. 

В силу пункта 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. 

Распоряжением правительства от 30.12.2011 № 332 «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области» образована соответствующая комиссия (далее – комиссия). 

В соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ и приложением № 1 к Правилам страхования комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в частности, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи (пункт 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; далее – Положение, приложение № 1 к Правилам страхования). 

Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения). 

При рассмотрении дела судом установлено, между истцом и страховыми компаниями заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как установлено судом и подтверждается материалами дела, спорная сумма в размере 1 684 963, 96 руб. представляет собой стоимость услуг, оказанных фирмой с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии. 

Судом установлено, что изначально на 2017 год комиссией истцу были распределены объемы оказания медицинской помощи на 2017 год в количестве 253 тыс. посещений. 

Протоколами рабочей группы от 26.05.2017 и комиссии от 29.05.2017 скорректированы ранее распределенные объемы медицинской помощи на 2017 год, в частности для фирмы уменьшены на 14 927 обращений только в части ультразвуковой диагностики. 

При этом общие объемы данного вида медицинской помощи для жителей г. Ростова-на-Дону и Ростовской области не изменялись, поскольку они утверждены в территориальной программе обязательного медицинского страхования. 

Изменения объемов фирмы коснулись только ультразвуковых исследований по отдельным направлениям других медицинских организаций. В остальных случаях все исследования, входившие в законченные (комплексные) случаи диагностики или восстановительного лечения должны были выполняться, их оплата входила в стоимость таких случаев медицинской помощи. 

Истец был исключен из списка медицинских организаций (приложение 3.1.6 к тарифному соглашению), оказывающих параклинические услуги по направлениям из других медицинских организаций, следовательно, начиная с июня 2017 года, у него отсутствовал тариф на оплату медицинской помощи по УЗИ.

Общество с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма «Авиценна», для которого решение Комиссии об установлении объема медицинской помощи является обязательным, не указало правовые основания для удовлетворения заявленных требований в части оплаты услуг по ультразвуковой диагностике за июнь 2017 года.

Доказательства, подтверждающие, что общество превысило объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, в материалы дела не представлены.

Поскольку истец не оспорил решение Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования, довод о его ненадлежащем уведомлении об изменении объема медицинской помощи, не влияет на квалификацию спорных правоотношений.

Истец не только имел возможность, но и обязан был убедиться перед оказанием медицинских услуг по ультразвуковой диагностике застрахованным лицам  в июне 2017 года, что  она оказывается в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Законодатель установил возможность использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в рамках доведенных объемов медицинской помощи. Оплата медицинской помощи сверх утвержденных объемов оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию недопустима

Следовательно, случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии при разработке территориальной программы, не входят в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Требования истца к фонду в размере 10 377,04 руб. относится к межтерриториальным расчетам.

Поскольку протоколом совещания комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 29.05.2018 ультразвуковая диагностика для истца исключена из отдельно оплачиваемых видов медицинских услуг, оказываемых по направлениям из других медицинских организации, для истца с июня 2017 года отсутствовал тариф на оплату медицинской помощи по УЗИ. Несвоевременное выставление счета медицинской организацией либо выставление счета с нарушением порядка по межтерриториальным расчетам ведет к том, что фонд лишается возможности требования возмещения расходов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию у фонда по месту страхования.

Ответчиками также оспаривается фактический объем оказанных медицинских услуг, поскольку счета истца, предъявленные к оплате, не прошли ни форматно-логический контроль со стороны фонда, ни экспертизу со стороны страховых компаний.

В соответствии с п. 3 1 Приложения 7 к Тарифному соглашению на 2017 года, медицинские организации на основании индивидуальных счетов формируют реестры индивидуальных счетов в электронном виде в установленных форматах и передают в страховые организации после проведения фондом формально-логического контроля раздельно по каждому плательщику.

В соответствии с приложением 8 к Тарифному соглашению, медицинские организации предоставляют в электронном виде реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в системе обязательного медицинского страхования, для проведения процедур форматно-логического контроля и идентификации страховой принадлежности в течение первых четырех рабочих дней месяца, следующего за отчетным ( п. 10.1).

При проведении процедур форматно-логического контроля и идентификации страховой принадлежности  фондом осуществляется контроль представленных сведений на корректность заполнения полей реестров счетов и на достоверность предоставленной информации о факте страхования по обязательному медицинскому страхования на основе данных регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и\или на основании данных центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

Согласно данным, представленным фондом, 04.07.2017 от истца получен архивный файл 4015706, 7z на общую сумму счетов 4 854 338,56 руб. По результатам контроля фондом 04.07.2017 сформирован и отправлен истцу архивный пакет 4015706_06235.zip, содержащий протокол ошибок, реестр счетов в обнаруженными ошибками на сумму 675 125,43 руб., реестр счетов без ошибок на  сумму 4 179 213,13 руб.

04.07.2017 осуществлена обработка файла 4015706.7z, содержащего реестр счетов на сумму 4 844 803,60, ошибок не обнаружено, в адрес истца фондом направлен пакет 4015706_60461.zip.

Иных файлов, в том числе со спорными счетами, в адрес фонда истцом в заявленный истцом  период не направлялось. Таким образом, истцом не представлены доказательства, подтверждающие направление в адрес фонда счетов в период с 04.07.2017 по 07.07.2017 для проведения форматно-логического контроля.

Поскольку счета истца не прошли форматно-логический контроль в фонде, они не могли пройти экспертизу  страховыми организациями.

Таким образом, судом установлен факт нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования, доказательств, подтверждающих фактический объем казанных медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования, в материалах дела не имеется.

В силу ст. 9 Закона № 326- ФЗ, к субъектам отношений по обязательному медицинскому страхованию относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Деятельность медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования регламентируется договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и положениями территориальной программы обязательного медицинского страхования ( ч. 5 ст. 9 Закона № 326-ФЗ).

Безусловно, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, но при условии соблюдения установленных для участников отношений в области обязательного медицинского страхования правил.

Судом отклоняются доводы истца о возможности подтвердить факт оказанных медицинских услуг путем исследования первичной медицинской документации, в том числе медицинских карт, поскольку  факт оказания услуг, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи по ОМС формализован, истцом не представлены на экспертизу ответчикам соответствующие документы.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218). 

Поскольку истец с июня 2017 года было исключен из списка медицинских организаций, оказывающих параклинические услуги ( УЗИ) по направлениям из других медицинских организаций, у медицинской организации отсутствовал тариф на оплату медицинской помощи, истцом не были представлены в установленном законом порядке счета для форматно-логического контроля, страховыми организациями не проведен медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи, истцом не доказан факт оказания услуг.

Судом установлено, что  истцом нарушены требования, предъявляемые к представлению медицинской помощи, выразившиеся в нарушении правил доказывания факта оказания медицинской помощи, а также оказания медицинской помощи, которая не входит в территориальную программу обязательного медицинского страхования. оснований для удовлетворения исковых требований у суда не имеется.

Судебные расходы истца по оплате государственной пошлины в силу ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации возлагаются на истца.

Руководствуясь статьями 110,167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение суда по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции. 

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в апелляционном порядке в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения через суд, принявший решение.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух месяцев со дня вступления в законную силу решения через суд, принявший решение, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. 

СудьяГубенко М. И.