АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

03 марта 2022 года

Дело №

А42-2736/2021

 

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Журавлевой О.Р., судей Александровой Е.Н., Корабухиной Л.И.,

при участии от федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» ФИО1 (доверенность от 01.01.2022), от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области ФИО2 (доверенность от 10.01.2022),

рассмотрев 02.03.2022 в открытом судебном заседании кассационную жалобу федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» на постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.11.2021 по делу № А42-2736/2021, 

у с т а н о в и л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 183038, 

<

...>, (далее – Фонд, ТФОМС) обратился в Арбитражный суд Мурманской области с заявлением к федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства», ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 183031, 

<

...>, (далее - Учреждение) о взыскании использованных по нецелевому назначению средства обязательного медицинского страхования в сумме 823 852 руб. 97 коп. и штрафа в сумме 82 385 руб. 30 коп.

Решением суда от 13.08.2021 в удовлетворении иска отказано.

Постановлением суда апелляционной инстанции от 18.11.2021 указанное решение отменено, с Учреждение в пользу Фонда взыскано использованных по нецелевому назначению средств обязательного медицинского страхования в сумме 823 852 руб. 97 коп. и штрафа в сумме 82 385 руб. 30 коп. С учреждения в доход федерального бюджета взыскано 24 125 руб. государственной пошлины по иску и апелляционной жалобе.

В кассационной жалобе Учреждение, ссылаясь на неправильное применение апелляционным судом норм материального права и несоответствие его выводов фактическим обстоятельствам дела, просит обжалуемое постановление отменить и оставить в силе решение суда первой инстанции. 

По мнению подателя жалобы, Фонд не доказал размер средств, приходящихся на нецелевой период расходования средств, то есть когда болеющие сотрудники находились на рабочем месте, а не на лечении, в связи с чем фактических оснований считать требования Фонда доказанным по размеру не имеется. При этом Учреждение указывает, что в распоряжении Фонда имеются сведения о размере подлежащей оплате медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, однако Фондом не представлено объективной невозможности произвести расчет и обоснование конкретной суммы приходящихся на нецелевой период расходования этих средств. Податель жалобы также просит суд уменьшить взыскиваемый Фондом штраф на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) до 4 119 руб. 26 коп. (0,5% от суммы нецелевого использования) и уменьшить сумму государственной пошлины до 500 руб. за рассмотрение дела в суде каждой инстанции.

В судебном заседании представитель Учреждения поддержал доводы кассационной жалобы, а представитель Фонда возражал против ее удовлетворения. 

Законность обжалуемого судебного акта проверена в кассационном порядке. 

Как следует из материалов дела, на основании приказа ТФОМС от 20.11.2020 N 251 проведена плановая комплексная проверка по контролю за использованием средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и средств нормированного страхового запаса ТФОМС, предусмотренных для софинансирования расходов на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала в учреждении за период с 01.10.2018 по 30.09.2020.

По результатам проверки составлен акт от 25.12.2020, согласно которому в ходе проверки выявлено нецелевое использование средств субвенции ФФОМС (средств ОМС) в общей сумме 823 852 руб. 97 коп. - необоснованно предъявленные к оплате случаи госпитализации работников учреждения в круглосуточный стационар в рамках оказания медицинской помощи по ОМС.

ТФОМС проведена выборочная проверка табелей учета рабочего времени.

При сверке табелей учета рабочего времени за август и сентябрь 2018 года с реестрами по случаям оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара установлено 23 предъявленных к оплате случая госпитализации в круглосуточный стационар сотрудников учреждения за 2018-2019 годы и 9 месяцев 2020 года. При этом в табеле учета рабочего времени период нахождения работника учреждения в круглосуточном стационаре совпадает с периодом рабочего времени.

На основании представленных учреждением документов ТФОМС установлено, что работники учреждения в вышеуказанных случаях осуществляли свою рабочую деятельность, что исключало возможность одновременного прохождения лечения в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение, то есть постоянное нахождение в стационарном отделении больницы.

В акте от 25.12.2020 учреждению предложено в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования (в срок до 18.01.2021) возвратить в бюджет ТФОМС использованные по нецелевому назначению средства обязательного медицинского страхования средств в сумме 823 852 руб. 97 коп., а также уплатить штраф на основании пункта 9 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон N 326-ФЗ) в сумме 82 385 руб. 30 коп.

В связи с неисполнением ответчиком требований, указанных в акте проверки от 25.12.2020, ТФОМС направил в адрес учреждения претензию от 29.01.2021 № 158/05 с требованием в добровольном порядке произвести возврат использованных по нецелевому назначению средства обязательного медицинского страхования средств в сумме 823 852 руб. 97 коп., а также уплатить штраф на основании пункта 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в сумме 82 385 руб. 30 коп.

Претензия истца оставлена ответчиком без удовлетворения, что явилось основанием для обращения ТФОМС в суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении исковых требований.

Апелляционный суд, оценив представленные сторонами доказательства в их совокупности и взаимосвязи по правилам статей 65 и 71 АПК РФ, удовлетворил исковые требования.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, приходит к следующим выводам.

В соответствии со статьей 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ) расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Статьей 38 БК РФ закреплен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств, согласно которому бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

На основании статьи 306.4 БК РФ под нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

Пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации наделены правом на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом.

При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с пунктом 2 Положения о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, утвержденного Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 (далее - Положение), территориальным фондом проводятся проверки медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, имеющих право на осуществление медицинской деятельности и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы.

Согласно пункту 23.3 Положения при наличии фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, выявленных в ходе проверки, в заключительную часть акта включается обобщенная информация о направлениях и суммах нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, с требованием о возврате медицинской организацией средств, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с частью 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

Указанной нормой предусмотрено, что за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

Как следует из материалов дела, в ходе проверке ТФОМС выявлено нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, направленные на оплату случаев госпитализации в круглосуточный стационар сотрудников медицинского учреждения, которые одновременно выполняли трудовые обязанности. В частности, Учреждением предъявлены к оплате 23 случая оказания услуг по круглосуточному наблюдению и размещению пациентов в стационаре. Вместе с тем, как следует материалов дела, в период нахождения пациентов на лечении в стационаре, указанные лица одновременно осуществляли трудовую деятельность, являясь сотрудниками Учреждения.

Таким образом, помещая пациентов в стационар, Учреждение не преследовало цели в круглосуточном их наблюдении, поскольку сознавало, что весь комплекс специализированной и высокотехнологичной, медицинской помощи будет оказан только частично. При этом Учреждением не представлено пояснений относительно того, каким образом пациенты пользовались оплаченными услугами (проживание, трехразовое питание), являясь одновременно сотрудниками медицинского учреждения и осуществляя исполнение трудовых функций.

Суд первой инстанции отказал в  удовлетворении иска, придя к выводу, что пациентам было оказано необходимое лечение, при котором средства были использованы в заявленном объеме и именно на это лечение. При этом суд исходил из математического расчета, определив, что из полного суточного времени (24 часа), за вычетом времени нахождения на работе (от 5 до 12 часов) пациенты могли получать в оставшееся время (19-12 часов) медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара.

Однако судом апелляционной инстанции установлено, что в материалах дела отсутствуют доказательства того, что медицинская помощь оказывалась в оставшееся время (после работы пациентов).

При этом апелляционным судом верно отмечено, что судом первой инстанции не исследовался вопрос, какие именно процедуры в рамках оказания медицинской помощи проводились пациентам в оставшееся время (после работы пациентов). Соответствующие документы у ответчика судом не запрашивались.

Из сопоставления расшифровки случаев госпитализации с табелями учета использованного времени апелляционным судом установлено, что основанная масса пациентов (за исключением двух сотрудников, работавших на полусуточных сменах) осуществляла работу по режиму работы пятидневной рабочей недели, то есть в будние дни и в дневное время. В это же время (рабочее время для пациентов) в учреждении пациентам должны были проводиться процедуры в рамках оказания медицинской помощи в круглосуточном стационаре, в некоторых случаях - хирургические операции. При этом ответчик настаивал на том, что все пациенты работали в указанное в табелях рабочее время, из чего следует, что медицинская помощь им не могла быть оказана.

При таких обстоятельствах следует признать, что вывод суда первой инстанции о том, что медицинская помощь могла быть оказана пациентам частично в оставшееся время суток (вне периода нахождения на рабочем месте), не соответствует критериям отнесения медицинской помощи к условиям ее оказания в условиях круглосуточного стационара, на что правомерно указал суд апелляционной инстанции.

Пунктом 4 части 3 статьи 32 Закона № 323-ФЗ определено понятие условий оказания медицинской помощи стационарно, как условий, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.

Следовательно, нахождение пациентов на лечении только лишь несколько часов из полных суток не позволяет отнести оказанную ответчиком медицинскую помощь к медицинской помощи, подлежащей оказанию в условиях круглосуточного стационара. Возможность выхода пациентов на работу в период оказания медицинской помощи означает, что пациенты не нуждались в круглосуточном медицинском наблюдении и лечении.

При таких обстоятельствах апелляционный суд верно указал, что, что медицинская помощь могла быть оказана либо амбулаторно - в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, либо в условиях дневного стационара - в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.

Таким образом, в нарушение гарантий застрахованным лицам, предусмотренных Территориальной программой и положениями Закона № 323-ФЗ, как верно указал апелляционный суд, пациенты не получали необходимую медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара.

Доводы подателя жалобы о возможности снижения стоимости лечения в зависимости от количества времени, проведенного пациентом в условиях круглосуточного стационара, и взыскания ТФОМС стоимости такого лечения только в размере средств, приходящихся на нецелевой период расходования этих средств (то есть когда сотрудники находились на своих рабочих местах), рассмотрены судом апелляционной инстанции и правомерно им отклонены с учетом следующего.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию до 27.05.2019 осуществлялась в соответствии с Разделом XI Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС N 158Н). С 28.05.2019 методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществлялась в соответствии с Разделом XII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС N 108Н).

Согласно geyrne 2 cnfnmb 30 Закона 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом ФФОМС от 21.11.2018 N 247 установлены Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения.

В соответствии с указанными требованиями на территории Мурманской области заключены:

- "Тарифное соглашение в системе ОМС на территории Мурманской области на 2018 год" от 15.12.2017 (далее - Тарифное соглашение 2018);

- "Тарифное соглашение в системе ОМС на территории Мурманской области на 2019 год" от 14.01.2019 (далее - Тарифное соглашение 2019);

- "Тарифное соглашение в системе ОМС на территории Мурманской области на 2020 год" от 27.12.2019 (далее - Тарифное соглашение 2020).

Согласно пункту 1.1 раздела III, пункту 6 раздела IX Тарифного соглашения 2018 при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, оплата производится за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний) (далее - КСГ).

Аналогичные способы оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, приняты в 2019 году (пункт 1.1 раздела III, пункт 7 раздела IX Тарифного соглашения 2019) и 2020 году (пункт 1.1 раздела III, пункт 8 раздела IX Тарифного соглашения 2020).

Вышеуказанный порядок оплаты на 2018, 2019 и 2020 годы также закреплен в территориальной программе:

- подпунктом 1.2 абзаца 15 раздела 4 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Мурманской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной Законом Мурманской области от 22.12.2017 N 2213-01-ЗМО;

- подпунктом 2 пункта 10 раздела 4 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Мурманской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной Законом Мурманской области от 24.12.2018 N 2329-01-ЗМО;

- подпунктом 2 пункта 10 раздела 4 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Мурманской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной Законом Мурманской области от 19.12.2019 N 2453-01-ЗМО.

В соответствии с пунктом 6 раздела IX Тарифного соглашения 2018, под законченным случаем лечения заболевания в стационаре понимается совокупность медицинских услуг при оказании медицинской помощи по основному заболеванию, предоставленных пациенту в стационаре (дневном стационаре) в регламентируемые сроки в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другое учреждение или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтвержденного первичной медицинской документацией. Под клинико-статистической группой заболеваний (КСГ), понимается группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов). Аналогичное толкование понятий дано в Тарифном соглашении 2019 и Тарифном соглашении 2020.

В соответствии с пунктом 1 раздела X Тарифного соглашения 2018 (аналогично условиям, содержащимся в Тарифном соглашении 2019 и Тарифном соглашении 2020) установлено, что, помимо прочего, в структуру тарифа на оказание медицинской помощи в стационарных условиях включены расходы в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс при лечении основного заболевания и сопутствующего, влияющего на течение основного и (или) требующего постоянной поддерживающей терапии, в том числе расходы на проведение лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых, эндоскопических, функциональных лечебно-диагностических исследований, гистологических исследований биопсийного и операционного материала, физиотерапевтическое лечение, лечебный массаж, лечебную физкультуру, аппаратное лечение, консультации штатных и внештатных специалистов и другие аналогичные расходы.

Таким образом, порядок расчетов за оказанную медицинскую помощь устанавливает фиксированную стоимость лечения за каждый законченный случай лечения заболевания в стационаре, в зависимости от клинико-статистической группы заболеваний. Указанная фиксированная стоимость лечения рассчитывается с учетом всех расходов, связанных с оказанием определенного объема медицинской помощи, и не предусматривает возможности исключения отдельных статей расходов из структуры тарифа, либо снижения стоимости в процентном соотношении от нормы, в зависимости от фактического нахождения пациента на стационарном лечении. Следовательно, установленный порядок определения стоимости лечения в условиях круглосуточного стационара, не позволяет выделить из общей стоимости медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара стоимость медицинской помощи в период отсутствия пациентов в медицинском учреждении (в период неоказания медицинской помощи).

Поскольку материалами дела подтвержден факт нецелевого использования Учреждением средств обязательного медицинского страхования в сумме 823 852 руб. 97 коп., у суда первой инстанции отсутствовали основания для отказа в удовлетворении иска, на что правомерно указал апелляционный суд.

На основании части 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ ТФОМС начислен штраф в сумме 82 385 руб. 30 коп. Расчет штрафа проверен апелляционным судом и признан правильным. О снижении размера штрафа ответчик не заявлял.

Указанное обстоятельство делает невозможным в силу статьи 9 АПК РФ реализовывать соответствующие процессуальные права в судах последующих инстанций (принцип эстоппеля).

С учетом изложенного следует признать, что суд апелляционной инстанции правильно установил обстоятельства дела, всесторонне, полно и объективно исследовал все представленные сторонами доказательства и дал им надлежащую правовую оценку, обжалуемое постановление соответствуют нормам материального и процессуального права.

При таких обстоятельствах отсутствуют основания для удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьями 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.11.2021 по делу № А42-2736/2021 оставить без изменения, а кассационную жалобу федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства»  - без удовлетворения.

 

Председательствующий

О.Р. Журавлева

 

Судьи

 

Е.Н. Александрова

Л.И. Корабухина