АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-51799/2019

г. Нижний Новгород                    10 июля 2020 года

Дата объявления резолютивной части решения 07 июля 2020 года.

Дата изготовления решения в полном объеме 10 июля 2020 года.

Арбитражный суд Нижегородской области в составе: 

судьи Дерендяевой Анастасии Николаевны (шифр 57-1154),

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), город Москва в лице филиала в городе Нижний Новгород, 

к ответчику: обществу с ограниченной ответственностью «МЕДПРОФИ» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) Нижегородская область город Павлово, 

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), г. Н. Новгород,

о взыскании 8 512 руб. 32 коп.,

при участии представителей:

от истца, ответчика: не явились,

от третьего лица: ФИО2 – доверенность от 09.01.2020 №3,

установил:

заявлены требования о взыскании 8 512 руб. 32 коп.

Определением суда от 27.01.2020 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон, в соответствии с главой 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

Суд, исходя из части 5 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, усмотрел процессуальные основания для рассмотрения дела по общим правилам искового производства, в связи с чем 10.04.2020 вынес определение о рассмотрении дела по общим правилам искового производства.

Истец и ответчик, надлежащим образом уведомленные о времени и месте проведения предварительного судебного заседания в порядке статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации явку уполномоченных представителей в предварительное судебное заседание не обеспечили.

На основании статьи 136 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предварительное судебное заседание проведено в отсутствие представителей истца и ответчика.

После проведения предварительного судебного заседания суд, учитывая, что имеющихся в деле материалов достаточно для рассмотрения дела по существу, и принимая во внимание разъяснения, содержащиеся в пункте 27 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 20.12.2006 № 65, открыл судебное заседание в первой инстанции в порядке части 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. При этом стороны определением от 09.06.2020 уведомлены о возможности открытия судебного заседания в первой инстанции в случае отсутствия возражений против рассмотрения дела в их отсутствие, которые в суд не поступили.

Истец и ответчик, надлежащим образом уведомленные о времени и месте проведения судебного заседания в порядке статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации явку уполномоченных представителей в судебное заседание не обеспечили.

Представитель третьего лица в судебном заседании дала устные пояснения по делу, позицию, изложенную в письменном отзыве поддержала.

На основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие представителей истца и ответчика по имеющимся доказательств.

В порядке пункта 2 статьи 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации резолютивная часть решения объявлена 07.07.2020, изготовление полного текста решения отложено до 10.07.2020.

Как следует из материалов дела, 31.12.2015 между Страховой медицинской организацией Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (страховая медицинская организация) и медицинской организацией ООО «МЕДПРОФИ» (Огранизация) в порядке, установленном статьей 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) и Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (в редакции приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.11.2015 №806н) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №187, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата финансовых средств в СМО и (или) уплаты организацией штрафов.

В соответствии пунктом 4.3 Договора, пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, а также передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в медицинскую организацию в установленные сроки.

Контрольные мероприятия производятся страховыми медицинскими организациями в отношении медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок организации контроля), в форме медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Истец на основании статей 38, 40 Закона N 326-ФЗ, Порядка организации контроля, пункта 4.3 Договора провел плановые медико-экономические экспертизы случаев оказания медицинской помощи в медицинской организации, по результатам которых составлены акты, в которых зафиксированы нарушения деятельности ответчика.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи выставленных медицинской организацией на оплату случаев оказания медицинской помощи в период с января по октябрь 2016 года экспертом качества медицинской помощи страховой компании выявлено нарушение с кодом 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов), отраженное в акте плановой ЭКМП (предписание).

Пунктом 6 Договора предусмотрено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

С актом экспертизы качества медицинской помощи ответчик ознакомлен, экземпляр акта получил, о чем имеется соответствующая отметка руководителя медицинской организации. Возражений относительно предъявленного акта ответчиком не представлено.

На основании акта плановой ЭКМП за период январь 2016 года – октябрь 2016 года к ООО «Медпрофи» применены санкции в виде отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) выставленных случаев оказания медицинской помощи.

В медицинскую организацию представлено предписание от 12.12.2016 по экспертизе качества медицинской помощи (плановая) с применением штрафных санкций в сумме 8512 руб. 32 коп., полученное организацией 12.12.2016.

Ответчиком акты медико-экономической экспертизы, а также предписание получены и не оспорены в установленном порядке. Кроме того, протоколы разногласий в адрес страховой медицинской организации не поступали.

Штраф медицинской организацией в добровольном порядке не оплачен, в связи с чем истец обратился к ответчику с претензиеями от 30.08.2017 №594, от 27.11.2019 №1053 с требованием погасить задолженность по предъявленным штрафным санкциям.

Указанные претензии  оставлены ответчиком без ответа и удовлетворения.

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения страховой медицинской организации в суд с настоящим исковым заявлением.

Исследовав материалы дела, суд усматривает основания для удовлетворения исковых требований, исходя из следующих обстоятельств дела, норм материального и процессуального права.

Статьей 8 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

В соответствии со статьей 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускаются (статья 310 ГК РФ)

На основании статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки исполнения.

ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) на основании лицензии ОС № 3837-01 от 09.09.2019, выданной Центральным банком Российской Федерации (до 09.09.2019 - на основании лицензии ОС № 3837-01 от 10.08.2015, выданной Центральным банком Российской Федерации).

Отношения в сфере ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон об ОМС). 

В силу части 7 статьи 14 и части 5 статьи 15 Федерального закона об ОМС медицинская организация и СМО осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью б статьи 14 Федерального закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в СМО, являются средствами целевого финансирования.

Обязанность по проведению СМО контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в оказании медицинской помощи по ОМС (далее соответственно - контроль) установлена статьями 39 - 40 Федерального закона об ОМС. Аналогичная обязанность СМО закреплена в пункте 4.1 Договора. Требование о проведении контроля в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом ОМС, также закреплено поименованными выше статьями Федерального закона об ОМС (пункт 2 части 3 статьи 39, часть 1 статьи 40).

В соответствии со статьей 40 Федерального закона об ОМС одним из видов контроля является экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с требованиями Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС», утвержденного приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 года № 230 «Об утверждении (далее - Порядок контроля), результаты ЭКМП оформляются соответствующими актами.

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные Федеральным законом об ОМС. На основании статьи 41 Федерального закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС.

Пунктом 127 порядка оплаты медицинской помощи по ОМС, установленного Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС), закреплено, что на основании представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль в соответствии с Порядком контроля.

Пункт 66 Порядка контроля устанавливает, что «результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а)неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б)уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременноеоказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».

Размер неоплаты (неполной оплаты) медицинской помощи, а также размер штрафов определяется тарифным соглашением в сфере ОМС, утверждаемым комиссией по разработке территориальной программы ОМС, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии со статьей 36 Федерального закона об ОМС.

Приложением 41 к Тарифному соглашению в сфере ОМС на территории Нижегородской области на 2016 год от 30.12.2015 (далее - Тарифное соглашение) утверждены размеры неоплат и размеры применяемых штрафов по каждому виду нарушений, утвержденных Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к Порядку контроля).

Согласно приложению № 41 к Тарифному соглашению выявление нарушения по коду 4.6 влечет применение к медицинской организации неоплаты в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и штрафа в сумме 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Нижегородской области от 22.12.2015 № 858, установлен подушевой норматив финансового обеспечения за счет средств ОМС в расчете на одного застрахованного лица в размере 8 512 рублей 32 копейки). Указанная сумма явилась основанием для расчета суммы штрафных санкций по акту ЭКМП, расчет санкций приведен в приложении к исковому заявлению (Расчет суммы взыскиваемых денежных средств).

На основании акта плановой ЭКМП (проверяемый период январь201б-октябрь 2016), к ООО «МЕДПРОФИ» применены санкции в виде отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) выставленных случаев оказания медицинской помощи.

Статьей 42 Федерального закона об ОМС закреплено право медицинской организации на обжалование заключения СМО по результатам проведенного контроля, а также порядок реализации данного права.

Согласно Федеральному закону об ОМС суммы, поступившие в результате уплаты медицинской организацией штрафов направляются СМО на формирование целевых средств, для оплаты оказанной медицинской помощи и на формирование собственных средств страховой компании. Таким образом, не уплачивая установленный действующим законодательством штраф, медицинская организация нарушает право СМО на получение доходов от осуществляемой деятельности прямо закрепленных действующим законодательством, а также косвенно нарушает права иных медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС, на финансирование оказанной медицинской помощи за счёт целевых средств.

Факт нарушения Организацией подтвержден представленными в материалы дела доказательствами, в том числе, актом, предписанием и не оспорен ответчиком, в связи с чем требование Страховой медицинской организацией о взыскании штрафа заявлено правомерно.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основании своих требований и возражений (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При этом лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в частности по представлению доказательств (часть 2 статьи 9, часть 1 статьи 41 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Суд предлагал ответчику представить мотивированный отзыв по делу, а также разъяснял последствия непредставления доказательств надлежащего исполнения обязательств, однако ответчик вопреки статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каких-либо документальных доказательств, опровергающих доводы истца, не представил.

В соответствии с пунктом 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований. 

На основании части 1 и 2 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

На основании изложенного, оценив по вышеуказанным правилам процессуального законодательства представленные в материалы дела доказательства, суд пришел к выводу о доказанности обстоятельств нарушения ответчиком его обязательств медицинской организации, акт плановой медико-экономических экспертизы им не оспорен.

При таких обстоятельствах требования истца о взыскании 8 512 руб. 32 коп. штрафа являются обоснованными и правомерными, в связи с чем подлежат удовлетворению в полном объеме.

Расходы на оплату государственной пошлины в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика и подлежат взысканию в пользу истца.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 171, 176, 180, 181, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «МЕДПРОФИ» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) г.Нижний Новгород, в пользу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), 

<

...> 512 руб. 32 коп. штрафа; а также 2 000 руб. 00 коп. расходов по оплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу по заявлению взыскателя.

Решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня принятия, если не будет подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы, решение вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции, если оно не будет отменено или изменено таким постановлением.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в течение месяца с даты принятия решения. В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа при условии, что оно было предметом рассмотрения Первого арбитражного апелляционного суда или Первый арбитражный апелляционный суд отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы; если иное не предусмотрено Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации. 

Судья                                                                   А.Н.Дерендяева