АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Большая Советская, д. 30/11, г.Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)24-47-71; 24-47-72; факс 8(4812)61-04-16

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

город Смоленск

20.12.2022 г.Дело № А62-7304/22

Резолютивная часть решения оглашена 20.12.2022 г.

Полный текст решения изготовлен 20.12.2022 г.

Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи Вороновой В.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем  ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

к акционерному обществу «Страховая компания СОГАЗ-Мед»                       (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

о взыскании штрафа

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2, представитель по доверенности, паспорт; ФИО3 представитель по доверенности, паспорт;

от ответчика: ФИО4, представитель по доверенности, паспорт; 

У С Т А Н О В И Л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее – Фонд, ТФОМС) обратился в арбитражный суд с заявлением к акционерному обществу «Страховая компания СОГАЗ-Мед» о взыскании штрафных санкций в 1 161 663,24 руб..

Ответчик требования не признал,  против удовлетворения иска возражает по основаниям, подробно изложенным в отзыве, просит суд снизить размер штрафных санкций до 100 000 руб..

Оценив доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, определив относимость, допустимость и достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, выслушав представителя истца, суд приходит к следующему.  

Как следует из материалов дела, ТФОМС Смоленской области является некоммерческой организацией, созданной Смоленской областью для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Смоленской области и действует на основании Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Смоленской области, утвержденного постановлением Администрации Смоленской области от 13.04.2011 № 207 (в редакции от 25.12.2013).

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Смоленской области и АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» был заключен Договор финансового обеспечения обязательного медицинского страхования от 29.12.2018 № 3, который действовал в 2019 году, и от 30.12.2019 № 3, который действовал в 2020 году. 

Приложением 3 к данным Договорам утвержден перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

В соответствии с п. 2 Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» (действовал в проверяемом периоде), ТФОМС Смоленской области осуществляет проверки страховых медицинских организаций (филиалов страховых медицинских организаций), осуществляющих (осуществлявших) деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Комиссией Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее — Фонд) в соответствии с Положением о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, на основании приказа ТФОМС Смоленской области от 05.11.2020 № 401 в Смоленском филиале АО «СК «СОГАЗ-Мед» проведена плановая комплексная проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Установлено превышение сроков проведения ЭКМП по случаям медицинской помощи с летальным исходом, предусмотренных п.24 приказа ФФОМС от 01.12.2010 №230, п.36 приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36. Филиалом допущены нарушения в мае, июне, июле, августе, октябре, декабре 2019 года.

 

№

п/п

Период оказания медицинск ой помощи

Период проведения ЭКМП (в соответствии с

требованиям и приказа ФОМС №230 и №36)

Период

проведения

ЭКМП

(согласно

актов СМО и

экспертных

заключений)

Превышение

срока

проведения

целевой

ЭКМП

№ акта СМО

Дата акта СМО

 

11.03.19-

16.03.19

Апрель - май 2019

19.08.2019-

30.08.2019

3 месяца

598/1-2-с-ц-1 (924)

30.08.2019

 

Март 2019

Апрель - май 2019

09.09.2019-

27.09.2019

4 месяца

706/1-1-с-ц

(2648)

27.09.2019

 

2 случая медицинской помощи за март 2019 года

Апрель - май 2019

22.10.2019-

01.11.2019

5 месяцев

878/1-3-с-ц (3448)

01.11.2019

 

18.02.19-

04.03.19

Апрель - май 2019

22.10.2019-

01.11.2019

5 месяцев

878/1 -3-с-ц-4 (3448)

01.11.2019

 

03.08.19-

06.08.19

Сентябрь- октябрь 2019

10.12.2019-

19.12.2019

2 месяца

973/1-1-с-ц

(3826)

19.12.2019

 

Август

2019

Сентябрь - октябрь 2019

16.12.2019

30.12.2019

2 месяца

970/1-1-с-ц

(3760)

30.12.2019

 

Июнь 2019

Июль - август 2019

08.04.2020-

23.04.2020

8 месяцев

270/1-2-с-ц (5162)

23.04.2020

 

Октябрь

2019

Ноябрь - декабрь 2019

08.04.2020-

23.04.2020

4 месяца

270/1-2-с-ц (5162)

23.04.2020

 

01.10.19-

01.10.19

Ноябрь - декабрь 2019

17.03.2020-

31.03.2020

3 месяца

196/1-2-с-ц-л

(5177)

31.03.2020

 

Март 2019

Апрель - май 2019

19.03.2020-

30.03.2020

10 месяцев

202/1-1-с-ц-л (118)

30.03.2020

 

12.06.19-

13.06.19

Июль - август 2019

10.02.2020-

19.02.2020

6 месяцев

116/1-2-с-ц-л-

2 (5000)

19.02.2020

 

14.06.19-

17.06.19

Июль - август 2019

10.02.2020-

19.02.2020

6 месяцев

116/1-2-с-ц-л- 3 (5000)

19.02.2020

 

Октябрь

2019

Ноябрь - декабрь 2019

20.01.2020-

31.01.2020

1 месяц

28/1-3-с-ц-л

(4624)

31.01.2020

 

21.08.19-

21.08.19

Сентябрь - октябрь 2019

20.01.2020-

28.01.2020

3 месяца

31/1 -1-с-ц-л (4599)

28.01.2020

 

22.05.19-

30.05.19

Июнь - июль 2019

20.01.2020-

28,01.2020

6 месяцев

31/1-1-с-ц-л (4599)

28.01.2020

 

20.08.19-

22.08.19

Сентябрь — октябрь 2019

20.01.2020-

28.01.2020

3 месяца

31/1 -1-с-ц-л (4599)

28.01.2020

 

09.06.19-

16.06.19

Июль — август 2019

20.01.2020-

28.01.2020

5 месяцев

31/1-1-с-ц-л (4599)

28.01.2020

 

22.04.19-

22.04.19

Май - июнь 2019

17.07.2019-

26.07.2019

1 месяц

561/1-1-ап-ц

26.07.2019

 

10.04.19-

10.04.19

Май - июнь 2019

17.07.2019-

26.07.2019

1 месяц

561/1-1-ап-ц

26.07.2019

 

01.03.19-

05.03.19

Апрель - май 2019

17.06.2019-

28.06.2019

1 месяц

479/1-2-с-ц

28.06.2019

 

10.03.19-

16.03.19

Апрель - май 2019

03.06,2049-

28.06.2019

1 месяц

481-1-3-с-ц

28.06.2019

 

04.03.19-

05.03.19

Апрель - май 2019

03.06.2019-

28.06.2019

1 месяц

481-1-3-с-ц

28.06.2019

 

11.04.19-

21.05.19

Июнь - июль 2019

13.05.2020-

20.05.2020

10 месяцев

335/1-3-с-ц-л- 1 (5181)

20.05.2020

 

4 случая медицинской помощи за апрель 2019

Май - июнь 2019

15.08.2019-

30.08.2019

2 месяца

640/1-1-смп-ц (2014)

30.08.2019

Установлено, что МЭЭ случаев медицинской помощи по профилю «онкология» с применением полихимиотерапии проведена Филиалом с нарушением сроков, предусмотренных п.14 приказа ФФОМС от 01.12.2010 №230, п.18 приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36. Допущены нарушения в мае, июне, августе, сентябре, октябре, ноябре 2019 года. 

№ п/п

Период оказания медицинской помощи

Период проведения МЭЭ (в соответствии с требованиями приказа ФОМС № 230 и № 36)

Период проведения МЭЭ (согласно актов СМО)

Превышение срока проведения целевой МЭЭ

№ акта СМО

Дата акта СМО

 

2 случая медицинской помощи за март 2019 года

Апрель - май 2019

03,06.2019-

28.06.2019

1 месяц

С-446/2-3

28.06.2019

 

03.04.19-

05.04.19

Май - июнь 2019

30.09.2019

3 месяца

С-670/2-7

(2482)

30.09.2019

 

25.03.19-

26.03.19

Апрель - май 2019

16.09.2019

4 месяца

СЗТ-670/2-

3(2159)

16.09.2019

 

13 случаев медицинской помощи за июль 2019 года

Август -

сентябрь

2019

15.10.2019

1 месяц

С-757/2-3

(3458)

15.10.2019

 

17.06.19-

19.06.19

Июль - август 2019

31.10.2019

2 месяца

С-756/2-2

(2847)

31.10.2019

 

4 случая медицинской помощи за июль 2019 года

Август -

сентябрь

2019

31.10.2019

1 месяц

СЗТ-756/2- 3 (3275)

31.10.2019

 

02.09.19-

02.09.19

Октябрь - ноябрь 2019

31.12.2019

1 месяц

СЗТ-928/2-

6(4121)

31.12.2019

 

2 случая медицинской помощи за июль 2019 года

Август -

сентябрь

2019

31.12.2019

3 месяца

СЗТ-928/2- 7 (3775)

31.12.2019

 

13.08.19-

13.08.19

Сентябрь -

октябрь

2019

16.12.2019

2 месяца

СЗТ-928/2- 7-1(3775)

31.12.2019

 

За нарушение в мае, июне, июле, августе, сентябре, октябре, ноябре, декабре 2019 года сроков целевой МЭЭ и ЭКМП, невыполнение объемов целевой МЭЭ и ЭКМП, в соответствии с п. 11.2 приложения № 3 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2018 № 3, Филиалу АО «СК «СОГАЗ-Мед» надлежит уплатить штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС Смоленской области на ведение дела за период, в котором допущены нарушения:

Май 2019 года - в сумме 131 948,92 рублей;

Июнь 2019 года - в сумме 138 532,48 рублей;

Июль 2019 года - в сумме 144 667,86 рублей;

Август 2019 года-в сумме 145 612,66 рублей;

Сентябрь 2019 года-в сумме 148 016,14 рублей;

Октябрь 2019 года - в сумме 149 217,83 рублей;

Ноябрь 2019 года - в сумме 147 944,68 рублей;

Декабрь 2019 года-в сумме 143 086,16 рублей;

На общую сумму 1 149 026,73 рублей.

В соответствии с пунктом 7 Приложения № 3 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2018 № 3, за предоставление в ТФОМС недостоверной отчетности в феврале 2020 года по форме № ЗПЗ (предусмотрена приказом ФФОМС от 25.03.2019 № 50) филиалу надлежит уплатить штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС за февраль 2020 года в сумме 12 635,51 рублей.

По результатам проверки был составлен Акт от 10.12.2020 года № 3. Данный Акт был подписан и.о. директора Смоленского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» с возражениями по пункту 1 требования Акта от 10.12.2020 № 3. Поскольку Общество в добровольном порядке не исполнило указанное требование, Фонд обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Согласно пункту 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Отношения между фондом и обществом, возникающие в рамках обязательного медицинского страхования, регулируются также Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н.

В соответствии с положениями частей 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу части 2, 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе: несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Типовая форма договора о финансовом обеспечении ОМС, в том числе, имеющееся в нем Приложение № 3 "Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору" утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" (в ред. Приказов Минздрава России от 25.03.2016 N 187н, от 16.02.2017 N 62н).

Между ТФОМС Смоленской области и Обществом в лице филиала «Смоленский» был заключен Договор о финансовом обеспечении ОМС от 29.12.2018 № 3., соответствующий Типовой форме договора.

В соответствии с пунктом 11.2. приложения № 3 к Договору, штраф за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, составляет 10% от суммы средств, перечисленных  территориальным фондом на ведение дела страховой организации за период, в котором допущены нарушения.

Как следует из представленного истцом расчета, размер штрафа составляет 1 149 026,73 руб.

Согласно пункту 7 Приложения № 3 к Договору штраф за предоставление территориальному фонду недостоверной отчетности  составляет 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Как следует из представленного истцом расчета, размер штрафа составляет 12 63,51 руб..

Итого общий размер штрафных санкций составляет 1 161 663,24 руб.

Возражения ответчика о недоказанности факта нарушения спроков проведения медицинской экспертизы, опровергаются представленными  в материалы дела копиями материалов проверок.

Поскольку материалами дела подтверждается факт нарушения Обществом положений статьи 46 Закона об ОМС (Обществом не представлено 1171 заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации); данный факт Обществом не оспаривается (в судебном заседании при первоначальном рассмотрении дела представители Общества пояснили, что заявления были утеряны), суд приходит к выводу о законности и обоснованности требований Фонда.

Расчет размера штрафа проверен судом и признан правильным. Доказательств оплаты штрафа Обществом не представлено.

Обществом было заявлено ходатайство о снижении размера штрафа до 100 000руб..Фонд против снижения размера штрафа возражал.

В соответствии с положениями частей 7, 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Согласно позиции Верховного Суда Российской Федерации изложенной в пункте 69 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств", если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 N 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт "а" пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования", как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Суд, заслушав доводы сторон, полагает, что имеются основания для снижения размера штрафа, исходя из того, что истец не понес каких-либо убытков. 

Приведенные фактические обстоятельства в отсутствие доказательств возникновения конкретных негативных последствий для системы обязательного медицинского страхования и истца в частности позволяют считать штраф в размере  1 161 663,24 руб.  чрезмерно высоким, несоразмерным последствиям нарушения ответчиком  обязательств по договору.

При изложенных обстоятельствах, суд усматривает, что уменьшение размера штрафа до 387 221,08руб. (в три раза), отвечает критерию соразмерности и справедливости. При этом суд учитывает, что Общество является профессиональным участником рассматриваемых правоотношений и не могло не знать о возможных последствиях своих действий (бездействия). 

Таким образом, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию штраф в размере  387 221,08 рублей.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны пропорционально удовлетворенным требованиям.

В связи с частичным удовлетворением требований с ответчика в доход федерального бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 10 744руб.

Руководствуясь статьями 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания СОГАЗ-Мед»                       (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)  в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) штраф в размере  387 221,08руб.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Взыскать с  акционерного общества «Страховая компания СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)  в доход федерального бюджета 10 774 руб. государственной пошлины.

Исполнительные листы выдать после вступления решения в законную силу.

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г.Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г.Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.  Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.

Судья        В.В. Воронова