АРБИТРАЖНЫЙ СУД

 ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. ТюменьДело № А46-13974/2021

Резолютивная часть постановления объявлена  16 мая 2022 года

Постановление изготовлено в полном объеме  23 мая 2022 года

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующегоБуровой А.А.

судейАлексеевой Н.А.

ФИО1

при ведении судебного заседания с использованием средств аудиозаписи рассмотрел кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» на решение от 12.11.2021 Арбитражного суда Омской области (судья ФИО2) и постановление от 31.01.2022 Восьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Иванова Н.Е., Лотов А.Н., Шиндлер Н.А.) по делу № А46-13974/2021 по заявлению общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 115162, 

<

...>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Омской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 644010, Омская область, г. Омск, ул. Масленникова, д. 68) о признании частично недействительным акта плановой комплексной проверки и взыскании денежных средств.

В заседании приняли участие представители:

от общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» - ФИО3 по доверенности от 15.12.2021;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области – ФИО4 по доверенности от 20.01.2021.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – Общество) обратилось в Арбитражный суд Омской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Омской области (далее – Фонд) о признании недействительным акта плановой комплексной проверки по контролю за деятельностью Омского филиала Общества за период с 01.01.2019 по 31.12.2020, а также текущий период 2021 года в части исполнения требований к размещению информации на официальном сайте страховой медицинской организации в сети Интернет от 16.06.2021 в части применения штрафных санкций к Обществу за непредъявление исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованных лиц в сумме 125 043,62 руб., взыскании целевых денежных средств в сумме 125 043,62 руб., а также денежных средств, предназначенных на ведение дела страховой компании, в сумме 1 250,43 руб. 

Решением от 12.11.2021 Арбитражного суда Омской области, оставленным без изменения постановлением от 31.01.2022 Восьмого арбитражного апелляционного суда, в удовлетворении заявленных требований отказано.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит решение и постановление отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

Фонд возражает против доводов жалобы согласно отзыву.

В соответствии с частью 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Как следует из материалов дела, 09.01.2017 между Обществом и Фондом заключен договор № 4 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), по условиям которого Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности Общества в сфере ОМС, а Общество – по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств. 

Взаимные обязательства сторон предусмотрены разделом II договора от 09.01.2017 № 4, пунктом 2.18 которого установлено, что страховая медицинская организация обязуется принимать меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица.

За непредъявление исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица договором от 09.01.2017 № 4 предусмотрена ответственность страховой медицинской организации в виде штрафных санкций в размере 100% регрессного иска (пункт 10 приложения № 3 к договору от 09.01.2017 № 4).

Фондом проведена плановая комплексная проверка деятельности Общества, в ходе которой выявлены нарушения договорных обязательств, предусмотренных пунктом 2.18 договора, а именно: непринятие мер по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица, повлекшее непредъявление регрессных исков в трех случаях, на общую сумму 125 043,62 руб., из которых в отношении ФИО5 - на сумму 27 553,69 руб., ФИО6 - на сумму 15 108,39 руб., ФИО7 - на сумму 82 381,54 руб. 

Результаты проверки зафиксированы в акте проверки от 16.06.2021, в котором отражено, что Фондом в адрес Общества 09.07.2020, 14.09.2020, 23.12.2020 направлялась информация правоохранительных органов Омской области о совершении противоправных действий, содержащая номер уголовного дела, ФИО лица, совершившего преступление, ФИО, дату рождения потерпевшего, период совершения преступления, наименование медицинской организации, в которой была оказана медицинская помощь, соответственно, ФИО5, ФИО6, ФИО7

По результатам проверки выявлено нарушение Обществом договорных обязательств, предусмотренных пунктом 2.18 договора, в связи с чем уменьшены платежи на сумму выявленных нарушений - 100% размера регрессных исков – 125 043,62 руб. 

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения Общества в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суды первой и апелляционной инстанций исходили из того, что проведение комплексной проверки деятельности Общества и применение финансовых санкций к страховой медицинской организации по ее результатам произведены Фондом в рамках установленных действующим законодательством Российской Федерации полномочий; факт нарушения договорных обязательств со стороны Общества Фондом документально подтвержден, Обществом не опровергнут; размер примененных санкций к Обществу рассчитан и соответствует условиям договора от 09.01.2017 № 4.

При этом суды указали, что в нарушение условий договора от 09.01.2017 № 4 Общество при получении информации от Фонда о наличии сведений по факту причинения вреда здоровью не осуществило действий по обработке данной информации в целях принятия мер по возмещению средств, не истребовало необходимые документы для организации соответствующей работы, не предприняло меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица.

Кроме того, суды отметили, что взыскание бюджетных средств ОМС в пользу Российской Федерации органами прокуратуры Омской области в рамках предоставленных действующим законодательством Российской Федерации полномочий, вопреки доводам Общества, не свидетельствует о надлежащем исполнении договора о финансовом обеспечении ОМС со стороны Общества и, соответственно, не является основанием для освобождения последнего от ответственности за неисполнение обязательств.

Между тем, судами не учтено следующее.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ). 

В соответствии с частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Согласно части 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Как следует из материалов дела, основанием для применения к Обществу штрафных санкций явилось неисполнение договорных обязательств, выразившихся в отсутствии работы Общества по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованным лицам.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (часть 2 статьи 31 Закона № 326-ФЗ).

Частью 5 статьи 31 Закона № 326-ФЗ определено, что иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в пунктах 4.9, 4.10 письма от 05.05.2012 № 3220/30-3/и «О возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью» также разъяснил, что страховые медицинские организации могут предъявлять претензии и регрессные иски при осуществлении расходов на оплату лечения отдаленных последствий причиненного вреда; срок исковой давности устанавливается законодательством Российской Федерации. 

Согласно пункту 1 статьи 196 Гражданского кодекса Российской Федерации общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 Гражданского кодекса Российской Федерации.

На основании пункта 3 статьи 200 Гражданского кодекса Российской Федерации по регрессным обязательствам течение срока исковой давности начинается со дня исполнения основного обязательства.

Как установлено судами и отражено в акте, в связи с непринятием Обществом мер по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи застрахованным лицам, органы прокуратуры обратились в мировые суды с соответствующими требованиями к ФИО8, ФИО9, Колеснику Д.С. Судами исковые требования прокуратуры удовлетворены в полном объеме, расходы на оплату оказанной медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица взысканы в доход соответствующего бюджета с виновных лиц.

Отклоняя доводы Общества о том, что у страховой медицинской организации отсутствует обязанность устанавливать сведения о состоянии уголовных дел, суды со ссылкой на письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05.05.2012 № 3220/30-3/и правомерно указали, что страховая медицинская организации в случае необходимости вправе самостоятельно запрашивать недостающие ей для реализации своих полномочий сведения, в том числе направлять письменные запросы в органы прокуратуры, Госавтоинспекции, Федеральной службы судебных приставов (ФССП России), предварительного следствия и дознания, суды, кроме того, необходимая информация может быть получена из других источников, не противоречащих законодательству Российской Федерации.

Привлекая страховую медицинскую организацию к ответственности в виде наложения финансовых санкций, Фонд исходил из нарушения Обществом условий  пункта 2.18 договора от 09.01.2017 № 4, в соответствии с которыми страховая медицинская организация обязана принимать меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица.

В то же время Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в письме от 20.04.2012 № 2776/30-2/и «О порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям» указал, что при определении ответственности страховых медицинских организаций за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании и условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования следует учитывать, что непредъявлением исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (регрессных исков) при наличии информации у страховой медицинской организации следует считать непредъявление в течение срока исковой давности регрессных исков при наличии информации о виновном лице, поступившей из территориального фонда или уполномоченных органов. 

Принимая в внимание, что условиями договора не установлены сроки, в течение которых с момента получения соответствующей информации о виновном лице Общество обязано обратиться в суд с регрессными требованиями, а также учитывая разъяснения Федерального фонда обязательного медицинского страхования, изложенные в письме от 20.04.2012 № 2776/30-2/и, ответственность страховой медицинской организации наступает в случае непредъявления регрессных исков в течение срока исковой давности.

 Поскольку в рассматриваемом случае на момент составления оспариваемого акта срок исковой давности для предъявления регрессных исков не истек, при это Фонд информацию о причинении вреда здоровью застрахованным лицам направил в адрес Общества во втором полугодии 2020 года, спорная сумма расходов на оказание медицинской помощи взыскана с виновных лиц в бюджет органами прокуратуры, суд округа признает обоснованными доводы Общества об отсутствии оснований для применения к нему финансовых санкций за непредъявление регрессных исков на сумму 125 043,62 руб.

При таких обстоятельствах оснований для отказа в удовлетворении заявленных требования о признании недействительным акта проверки от 16.06.2021 в части применения финансовых санкций в размере 125 043,62 руб. у судов не имелось.

С учетом изложенного, судебные акты в этой части подлежат отмене на основании пункта 2 части 1 статьи 287 АПК РФ, части 1 статьи 288 АПК РФ с принятием нового судебного акта об удовлетворении заявленного требования.

Кроме того, судом округа установлено, что Обществом заявлены требования о взыскании целевых денежных средств в сумме 125 043,62 руб., а также денежных средств, предназначенных на ведение дела страховой компании, в сумме 1 250,43 руб.

Вместе с тем, отказывая в удовлетворении заявленных требований в указанной части, суды исходили исключительно из правомерности вынесения Фондом акта проверки и не рассматривали указанные требования по существу, в связи с чем судебные акты в данной части подлежат отмене с направлением дела на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела суду следует установить все обстоятельства, входящие в предмет доказывания, исследовать и дать оценку собранным по делу доказательств, оценить в полном объеме доводы и возражения участвующих в деле лиц, с учетом предмета и основания заявленных исковых требований; принять законное и мотивированное решение, а также распределить судебные расходы, в том числе за рассмотрение кассационной жалобы.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктами 2, 3 части 1 статьи 287, частью 1 статьи 288, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 12.11.2021 Арбитражного суда Омской области и постановление от 31.01.2022 Восьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А46-13974/2021 отменить. 

Признать недействительным акт плановой комплексной проверки по контролю за деятельностью Омского филиала общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» от 16.06.2021 в части применения финансовых санкций за непредъявление исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованных лиц в сумме 125 043,62 руб. 

В части требований о взыскании целевых денежных средств в сумме 125 043,62 руб., а также денежных средств, предназначенных на ведение дела страховой компании,               в размере 1 250,43 руб., дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Омской области.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

ПредседательствующийА.А. ФИО10

СудьиН.А. ФИО11

ФИО1