Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-14080/2021

г. Хабаровск

28 декабря 2021 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 17.12.2021 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи О.П. Медведевой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в заседании суда дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>,  адрес:  107045,  

<

...>, помещение 3.01)  в  лице Хабаровского  филиала  АО  «Страховая  компания  «СОГАЗ-Мед»  (адрес: 680000, 

<

...>)

к краевому  государственному  бюджетному  учреждению здравоохранения «Краевая клиническая больница № 1» имени профессора С.И. Сергеева министерства  здравоохранения  Хабаровского  края  (ОГРН 

<

***>,  ИНН  

<

***>,  адрес:  680009, 

<

...>)

о взыскании 480 127 руб. 20 коп., 

при участии: 

от истца – ФИО2 по доверенности от 15.12.2020 №Д-506/2020;

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 23.11.2021 №19/21-С, ФИО4 по доверенности от 17.05.2021 №09/21-С.

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к краевому  государственному  бюджетному  учреждению здравоохранения «Краевая клиническая больница № 1» имени профессора С.И. Сергеева министерства  здравоохранения  Хабаровского  края о взыскании штрафа в размере 480 127,20 руб. 

Определением суда от 06.09.2021 года исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон, в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее  - АПК РФ).

Определением от 01.11.2021 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В судебном заседании 15.12.2021 объявлялся перерыв до 17.12.2021 в порядке статьи 163 АПК РФ.

Истец поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в иске и дополнительных пояснениях, возражал на доводы ответчика.

Ответчик иск считает необоснованным по доводам отзыва и дополнений к отзыву.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, суд

УСТАНОВИЛ:

29.12.2017 между ООО ВТБ Медицинское страхование (страховая медицинская организация, СМО) и КГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1» имени профессора С.И. Сергеева министерства  здравоохранения  Хабаровского  края  (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №004118. 

26.03.2020 ООО ВТБ МС реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

В соответствии с условиями договора организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а СМО обязалась указанную медицинскую помощь оплатить (п.1).

В соответствии с пунктом 2.1 договора  СМО вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. 

Пунктом 2.2 договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Согласно пункту 4.1 договора, СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов.

Страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам  в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (п.4.3).

Пунктом 5.4 договоров предусмотрена обязанность организации представлять СМО сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего  и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору организация несет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ (п.6 договоров).

Пунктом 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №326-ФЗ) установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Перечень дефектов при оказании медицинской помощи утвержден приложением №8 к Приказу ФФОМС №230.

Размеры штрафных санкций на 2018 год были установлены Приложением № 31 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края на 2018 год  от 22.12.2017.

Истцом  проведена  экспертиза  качества  медицинской  помощи и медико-экономическая экспертиза оказанной ответчиком медицинской помощи, по результатам которых, страховой компанией оформлены акты:  №85977 от 19.11.2018, от 05.12.2018 №88941 - №88948, №88950-          № 88960, от 15.04.2019 №94769.

В соответствии с актами экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы выявлены дефекты: включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 16 случаям (нет записи оказания НП) (код дефекта 4.6.2);  несоответствия данных первичной документации данным реестра счетов по 12 случаям (код дефекта 4.6).

За нарушения, предусмотренные пунктами 4.6, 4.6.2 приложения №8 к Приказу ФФОМС №230, тарифным соглашением на 2018 год установлен штраф в размере 100% (Кшт 1) от размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Размер подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2018 год составил 17 147,40 руб.

Общий размер штрафа составил 480 127,20 руб.

Акты МЭЭ подписаны медицинской организацией с разногласиями, по результатам  рассмотрения которых акты экспертизы оставлены в силе.

В отношении Акта ЭКМП №85977 от 19.11.2018 Хабаровским краевым фондом ОМС проведена повторная ЭКМП  и Решением от 12.07.2019 №89  финансовые санкции по акту подтверждены в 18 случаях.

В адрес ответчика направлены предписания №1967-МС от 06.05.2019,  от 25.06.2019 №№2210-МС – 2227-МС, от 14.10.2019 №2730-МС об оплате штрафов за дефекты (нарушения), допущенные при оказании медицинской помощи.

05.07.2021 ответчику вручена досудебная претензия №6547 об уплате штрафов, оставленная ответчиком без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

На основании пункта 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Закон об ОМС) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 ст.40 Закона об ОМС).

Согласно части 8 статьи 39 Закона об ОМС, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС.

В силу части 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС.

Согласно п/п «б» п.66 действовавшего в спорный период «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 (далее –– Правила №230), результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Аналогичные положения предусмотрены действовавшим позднее п/п.2 п.85 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019г. №36 (далее –– приказ №36).

При этом по смыслу пункта 69 Порядка №230 и пункта 88 заменившего его в последующем Порядка №36, основания для уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества определяются в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к Порядку №230, приложение 8 к Порядку №36), который включает в себя, в том числе: код нарушения 1.1.3 «нарушение сроков (условий) оказания медицинской помощи»; код нарушения 4.6 «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» (в том числе 4.6.2 «включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту»). 

Размеры штрафных санкций, а также формула их расчёта установлены Приложением №31 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 22.12.2017 (далее - Тарифное соглашение).

В соответствии с пунктами 19,37 Правил №230, по итогам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи составляются соответствующие акты в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остаётся в страховой медицинской организации. 

Результаты экспертизы, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Законом об ОМС, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Аналогичные положения предусмотрены Приказом №36 (пункты 26, 77). 

В соответствии с пунктом 127.5 «Правил обязательного медицинского страхования», утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 №158н (далее –– Правила №158н), штраф за указанные нарушения рассчитывается по формуле:

Сшт = РП * Кшт,

где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

РП (размер подушевого норматива финансирования) определяется в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (утв. Постановлением Правительства Хабаровского края от 28.12.2017 №545), а именно указан в разделе 8 «Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования» территориальных программ.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в Соглашении о тарифах на 2018 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение №31 к Соглашению о тарифах на 2017 год).

Ответственность медицинской организации за допущенные нарушения также предусмотрена договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (п. 2.2).

Выявленные нарушения формально поименованы как связанные с несоответствием первичной документации реестрам счетов.

Фактически актами экспертизы установлены вышеуказанные нарушения (в большинстве приписки), из которых следует, что в соответствующих случаях услуги ответчиком не оказывались, в медицинской документации отсутствует информация, подтверждающая факт оказания медицинской помощи (неотложного состояния нет, нет записи оказания неотложной помощи, неотложная помощь не оказывалась) либо медицинской организацией внесены в реестр сведения о нескольких случаях лечения застрахованного лица, тогда как в результате проверки установлено, что фактически имелся один случай лечения.

Таким образом, по существу данные нарушения дают основания для наложения штрафов по части 8 статьи 39 Закона об ОМС.

Сказанное согласуется с правовой позицией, изложенной в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 09.09.2021 №304-ЭС21-10983. 

Утверждение ответчика о том, что нарушения, квалифицируемые по кодам 4.6,  4.6.2 не подлежат квалификации в качестве основания для начисления штрафа, а могут повлечь лишь удержание из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи (по части 1 статьи 41 Закона об ОМС), основано на неправильном толковании ответчиком условий договора, содержания Тарифных соглашений, пункта 69, приложения №8 Порядка №230, пункта 88, приложения №8 Порядка №36, части 8 статьи 39, части 2 статьи 41 Закона об ОМС.

Для выявленных нарушений (в большинстве приписок) ограничение меры ответственности неоплатой не оказанных услуг является экономически бессмысленным, не порождает для медицинской организации каких-либо стимулов для предотвращения подобных ситуаций.

Кроме того, ответчиком акты МЭЭ в судебном порядке не обжалованы. Акт №85977 от 19.11.2018 ответчиком обжалован в установленном порядке, по которому ХКФОМС проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, результаты которой также в судебном порядке не были обжалованы.

В судебном заседании судом установлено, что на момент проведения экспертизы медицинские документы были предметом исследования экспертов-специалистов, что отражено в актах экспертизы страховой организации. 

Медицинской организацией  вместо предъявленной на оплату неотложной помощи, были предъявлены консультативные приемы врачей, отсутствовали данные, характеризующие вид помощи в соответствии с ч. 4 ст. 32 Федерального закона от  21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В ходе рассмотрения дела факт оказания медицинской помощи не нашел своего подтверждения.

Поскольку факты нарушений, допущенные медицинской организацией, подтверждены материалами дела, доказательств обратного ответчиком в нарушение статьи 65 АПК РФ не представлено, суд приходит к выводу о правомерности начисления истцом штрафов в размере 480 127,20 руб.

Доводы ответчика, приведенные в отзыве и дополнениях к отзыву, судом отклонены, поскольку не опровергают правомерность заявленных истцом требований.

При таких обстоятельствах, сумма штрафа с учетом стимулирующей функции санкций соразмерна совершенным правонарушениям, исковые требования являются обоснованными и подлежат удовлетворению.

Согласно статье 110 АПК РФ, расходы по уплате государственной пошлине относятся на ответчика пропорционально удовлетворенным требованиям.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить.

Взыскать с краевого  государственного  бюджетного  учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница № 1» имени профессора С.И. Сергеева министерства  здравоохранения  Хабаровского  края  в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» штраф в сумме 480 127,20 руб., расходы по госпошлине в сумме 12 603 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья                                                                                  О.П. Медведева