ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А40-66384/20

город Москва

28 июня 2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена    25.06.2021

Постановление изготовлено в полном объеме     28.08.2021

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Левиной Т.Ю.,

судей Гармаева Б.П., Гончарова В.Я.

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу 

Общества с ограниченной ответственностью "Центр Диализа"

на решение Арбитражного суда города Москвы

от 24 ноября 2020 года по делу № А40-66384/20

по иску Общества с ограниченной ответственностью "Центр Диализа"

(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания"

(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования 

Московской области 

о взыскании,

при участии в судебном заседании:

от истца           ФИО2 по доверенности от 07.08.2020 б/н.

от ответчика             ФИО3 по доверенности от 01.01.2021 №11(МСД), 

от третьего лица      ФИО4 по доверенности от 18.06.2021 №6151/02-02

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Центр Диализа" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 №50313/76-53394 в размере 11 144 700руб.

Решением суда от 24.11.2020 в удовлетворении исковых требований отказано.

         На указанное решение Истцом подана апелляционная жалоба, в которой заявитель просит решение суда отменить, принять новый судебный акт. 

В обоснование доводов жалобы заявитель ссылается на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.

В судебном заседании апелляционного суда представитель Истца поддержал требования и доводы жалобы, представитель Ответчика и третьего лица заявили о несогласии с требованиями и доводами жалобы. 

Девятый арбитражный апелляционный суд, повторно рассмотрев дело в порядке ст.ст.268, 269 АПК РФ, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, оценив объяснения лиц, участвующих в деле, не находит оснований для отмены обжалуемого решения, исходя из следующего.

Исковые требования мотивированы тем, что ООО «Центр Диализа» является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии. 

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Между истцом и страховой медицинской организацией АО «Медицинская акционерная страховая компания» (ответчик) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС No 50313/76-53394 от 01.02.2013, согласно условиям которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п.1 договора).

Истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п.5.2. Договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством РФ (п.5.1. Договора), а ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п.4.1. Договора).

Согласно пункту 4.1. Договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления ответчиком денежных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов.

За период с 01.08.2019 по 31.08.2019 истцом было выполнено 128 процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиализ интермитирующий высокопоточный», 962 процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиафильтрация», лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой истцом по заместительной почечной терапии в спорный период, были установлены положениями Тарифного соглашения на 2019 год от 25.12.2018, в размере: «гемодиализ» интермитирующий высокопоточный (услуга) - 5 490,00 рублей; «гемодиафильтрация» (услуга) - 5 490,00 рублей. Всего за период 01.08.2019 по 31.08.2019 истец оказал услуг лицам, застрахованным ответчиком, на сумму 5984 100,00 руб. За период с 01.09.2019 по 30.09.2019 истцом было выполнено 118 процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиализ интермитирующий высокопоточный», 876 процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиафильтрация» лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком. 

Всего за период 01.09.2019 по 30.09.2019 истец оказал услуг лицам, застрахованным ответчиком, на сумму 5457 060,00 руб.

Всего за период 01.10.2019 по 31.10.2019 истцом было выполнено 84 процедуры заместительной почечной терапии методом «гемодиализ интермитирующий высокопоточный», 977 процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиафильтрация» лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком. 

Всего за период 01.10.2019 по 31.10.2019 истец оказал услуг лицам, застрахованным ответчиком, на сумму 5824 890,00 руб.

За период с 01.11.2019 по 30.11.2019 истцом было выполнено 102 процедуры заместительной почечной терапии методом «гемодиализ интермитирующий высокопоточный», 978 процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиафильтрация» лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком. 

Всего за период 01.11.2019 по 30.11.2019 истец оказал услуг лицам, застрахованным ответчиком, на сумму 5 929 200,00 руб.

Факт оказания медицинских услуг в указанном выше размере подтверждается счетами, сводными справками к реестру счетов на сумму 23 195 250,00 руб.

Ответчик, в свою очередь, провел медико-экономический контроль счетов и реестров счетов, выставленных истцом, на основании положений Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом от 01.12.10 г. No230 ФФОМС.

По результатам контроля ответчик предоставил истцу Акты медико-экономического контроля No 132893.А от 09.09.2019, No135075.А от 15.10.2019 за периоды август и сентябрь 2019г., в соответствии с которыми были выявлены дефекты, предусмотренные в п. 5.3.2. Приложения No 8 Порядка проведения контроля: предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

Истец в соответствии с положениями п. 58 Порядка проведения контроля предоставил ответчику протоколы разногласий на Акты МЭК с мотивированным указанием на необоснованность позиции ответчика по отказу в оплате фактически оказанной помощи застрахованным лицам.

Ответчик направил истцу письма исх. No МЕД-30-3/3868 от 15.11.2019, No МЕД-30-3/3923 от 20.11.2019, в которых повторно отказал в оплате услуг, оказанных застрахованным лицам, по причине превышения запланированного объема оказания помощи.

Услуги, оказанные истцом спорный период, были оплачены ответчиком частично, в размере 12 050 550,00 руб., что подтверждается платежными поручениями No 6513 от09.08.2019, No 7768 от 10.09.2019, No 10034 от 12.11.2019, No 11282 от 20.12.2019, No 11936 от 27.12.2019.

 Таким образом, согласно расчету истца задолженность ответчика перед истцом за фактически оказанные услуги в августе - ноябре 2018г. составляет 11 144 700руб.

  Суд первой инстанции, руководствуясь ст. 65 АПК РФ, основываясь на представленных сторонами доказательствах, которые полно и объективно исследованы, им даны подробный анализ в соответствии со ст.ст. 68, 69 АПК РФ и правильная оценка в соответствии со ст. 71 АПК РФ, не согласиться с которой у суда апелляционной инстанции нет оснований, полностью выяснив имеющие значение для дела обстоятельства и дав им правильную оценку, правильно применив нормы материального права, в том числе положения Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сделал соответствующий обстоятельствам дела вывод о недоказанности нарушения обязательств со стороны Ответчика, т.е. о необоснованности заявленного иска и отказе в его удовлетворении.

По утверждению Ответчика, медицинская помощь по профилю «нефрология» населению в Российской Федерации оказывается в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 января 2012г. № 17н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология".

Медицинская помощь взрослому населению по профилю "нефрология" оказывается в рамках:

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

первичной медико-санитарной помощи;

специализированной медицинской помощи (п. 2 Приказа № 17н).

Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с нефрологическими заболеваниями в медицинские организации, оказывающие круглосуточную помощь по профилю "нефрология" и "анестезиология и реанимация".

В ходе оказания скорой медицинской помощи при установленном диагнозе нефрологического заболевания, после устранения угрожающего жизни состояния, больные переводятся в отделения нефрологического профиля (нефрологическое отделение, отделение диализа) медицинской организации для оказания специализированной медицинской помощи (п. 5 Приказа № 17н).

Первичная медико-санитарная помощь в медицинских организациях оказывается врачом- терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) и врачом-нефрологом (п. 6 Приказа № 17н).

При невозможности оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую стационарную помощь по профилю "нефрология" (п. И Приказа № 17н).

Направление в медицинскую организацию может быть осуществлено при самостоятельном обращении больного, по направлению врача-нефролога медицинской организации, оказывающей амбулаторную помощь, а также бригадой скорой медицинской помощи (и. 12 Приказа № 17н).

При поступлении в медицинскую организацию для оказания стационарной медицинской помощи больной осматривается в приемном отделении врачом-нефрологом или врачом- терапевтом и при наличии медицинских показаний направляется в терапевтическое или нефрологическое отделение.

При наличии или угрозе возникновения нарушений жизненно важных функций больной госпитализируется в отделение интенсивной терапии, реанимационное отделение, отделение анестезиологии-реанимации, отделение интенсивной терапии и реанимации.

В терапевтических отделениях медицинских организаций оказывается медицинская помощь больным, имеющим острые или хронические заболевания почек нефрологического профиля, входящие в компетенцию врача-терапевта.

В нефрологических отделениях медицинских организаций оказывается медицинская помощь больным, имеющим острые или хронические заболевания почек нефрологического профиля, требующие участия врача-нефролога (п. 13 Приказа № 17н).

Необходимость проведения больному гемо- или перитонеального диализа в медицинской организации оценивается врачами-специалистами в составе не менее 3 человек и решение фиксируется в медицинской документации (п. 14 Приказа № 17н).

Таким образом, если в отношении больного врачами-специалистами принято решение о проведении гемо- или перитонеального диализа, он направляется в специализированные центры предоставления услуг по диализу (в данном случае ООО «Центр Диализа», Филиал №3 ФБУ ГВКГ им. Бурденко Н.Н. ВМФ РФ (Купавна) Филиал №3 ФБУ ГВКГ им акад ФИО5 РФ (отделение гемодиализа), Филиал №3 ФБУ ГВКГ им. Бурденко Н.Н. ВМФ РФ (Купавна) Филиал №3 ФБУ ГВКГ им акад ФИО5 РФ (отделение гемодиализа), Одинцовская ЦРБ (отделение гемодиализа), ФГБУЗ ’Клиническая больница № 123 ФМБА России» (отделение гемодиализа с кабинетом детоксикации), Гемодиализный центр ООО «МЕДИКАЛ ГРУПП» (Гемодиализный центр ООО «МЕДИКАЛ ГРУПП»), МУЗ «Коломенская ЦРБ» (отделение диализа и методов эфферентной детоксикации), ООО 'Центр диализа' (Центр амбулаторного диализа), Окружной военный клинический госпиталь МО РФ (отделение гемодиализа), МУ 'ЦРБ' Балашихинского района (лаборатория 'ЭМЛ и гемодиализа'), МУЗ 'Дубненская городская больница’ (отделение гемодиализа), МБУЗ 'ГКБ' г.о. Жуковский (отделение диализа), МУЗ Городская больница N1 г. Королев (отделение гемодиализа), 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского (отделение гемодиализа), Главный военный клинический госпиталь ВВС (отделение гемодиализа), ООО 'Юнифарм', МУЗ 'Первая городская больница' (отделение гемодиализа), Ступинская центральная районная клиническая больница (отделение гемодиализа), КБ ЦМСЧ №119 ФУ 'Медбиоэкстрем' (отделение пересадки почки), Диализный центр ООО «Нефролайн-МО» г. Серпухов (Диализный центр ООО «Нефролайн-МО» г. Серпухов), ООО «АНК Трейд») по территориальной принадлежности.

Указанные медицинские организации в 2019 году были включены в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации.

Также организация оказания диализной помощи населению Московской области регламентирована Приказом Министерства здравоохранения РФ от 13.08.2002г. №254 «О совершенствовании организации оказания диализной помощи населению Российской Федерации».

Приказ №254 утверждает учетную форму №003-1/у (вкладыш к истории болезни) «Карта динамического наблюдения диализного больного», которая ведется в текущем календарном году ежемесячно с мониторингом числа госпитализаций, всех необходимых клинических и биохимических показателей и осложнений диализного лечения.

Так же данный Приказ № 254 утвердил отчетную форму №68 «Отчет о работе отделения диализа и Центра амбулаторного диализа», который заполняется по итогам работы за истекший календарный год по состоянию на 31 декабря отчетного года.

В положениях этого приказа о деятельности Отделения диализа и Центра амбулаторного диализа отмечено (п.6.6, п.7.5), что отбор больных для лечения диализом осуществляется на основании коллективного решения специально созданной комиссии, состав которой определяют местные органы здравоохранения.

В Приказе №17н определено, что необходимость проведения больному диализа в медицинской организации оценивается врачами-специалистами в составе не менее 3 человек и решение фиксируется в медицинской документации (п.14 Приказа № 17н).

Кроме того, отмечено о необходимости ведения в нефрологическом центре списка (базы) больных, страдающих заболеваниями почек для планирования развития нефрологической помощи в субъекте РФ.

В соответствии с приказом Минздрава Московской области от 24.04.2014г. №492 «Об организации оказания специализированной нефрологической медицинской помощи взрослому населению Московской области методом гемодиализа» решение о необходимости проведения больному жизненно необходимых методов заместительной почечной терапии гемодиализом принимается врачом-нефрологом (терапевтом) медицинской организации. Он созывает консилиум врачей при решении вопроса о необходимости проведения больному гемодиализа для определения тактики лечения и целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию для проведения гемодиализа.

 Направление в медицинскую организацию для оказания плановой специализированной мед.помощи методом гемодиализа осуществляется по территориальному принципу. При отсутствии возможности оказания специализированной мед.помощи методом гемодиализа по территориальному принципу органы управления здравоохранением Московской области согласуют направление больных на гемодиализ в другие медицинские организации с главным специалистом-нефрологом М3 МО.

Структура оказания мед.помощи больным, получающим гемодиализ в Московской области следующая:

есть Московский областной центр трансплантологии и диализа (в МОНИКИ и там работает главным специалистом-нефрологом Минздрава Московской области)

есть сеть амбулаторных центров на базе государственных медицинских организациях, для оказания медпомощи по территориальному принципу (по каждому такому центру есть отдельный приказ Минздрава Московской области о порядке отбора и направления в них пациентов, например, приказ Минздрава Московской области от 19.09.2007г. №268 о центре в Красногорске, приказ Минздрава Московской области от 08.04.2003г. №82 о центре в Коломне и т.д.).

Согласно приказам Минздрава Московской области по амбулаторным центрам решение о направление больного на лечение гемодиализом и переводе его в другие медицинские организации принимается Комиссией, состав которой утвержден в этих приказах. Заседания Комиссии проводятся, как правило, на базе Московского областного центра трансплантологии и диализа в МОНИКИ, и в ее состав входят кроме специалистов амбулаторных центров, главный специалист-нефролог Минздрава Московской области и заведующий отделением гемодиализа в МОНИКИ.

Кроме того, руководителей отделений диализа обязали еженедельно представлять в Московский областной центр трансплантологии и диализа (главному специалисту-нефрологу Минздрава Московской области), данные о числе больных, получающих лечение и наличии свободных диализных мест (п.1.14 Приказа № 492).

В соответствие с приказом Минздрава Московской области от 15.05.2018г. №691 «О порядке направления больных в медицинские организации, осуществляющие специализированную медицинскую помощь методом гемодиализа в Московской области» главные врачи государственных медицинских организаций области комиссионно принимают решение о необходимости проведения пациенту гемодиализа обеспечивают выдачу направлений в медицинские организации на гемодиализ по территориальному принципу силами врачей терапевтов и нефрологов при отсутствии возможности оказания гемодиализа пациенту по территориальному принципу обеспечить его координацию в другие медицинские организации совместно с главным специалистом-нефрологом М3 МО.

Порядок маршрутизации пациентов на гемодиализ определен приказом Минздрава Московской области от 28.12.2018г. «О совершенствовании организации оказания медицинской помощи взрослому населению Московской области по профилю «нефрология» (прикрепление по территориальному признаку, в том числе и в частные МО).

В Распоряжении Минздрава Московской области от 30.12.2020г. №190-Р «Об организации транспортировки пациентов, страдающих ХПН, нуждающихся по медицинским показаниям в сопровождении медицинского персонала для получения мед.помощи методом заместительной почечной терапии к месту ее проведения и обратно» главному внештатному специалисту нефрологу Минздрава Московской области указано:

- обеспечить контроль за ведением Регистра пациентов с ХПН, нуждающихся в проведении процедуры амбулаторного гемодиализа

- организовать на постоянной основе ведение учета свободных мест для прикрепления (перераспределения) пациентов в гемодиализных центрах

- обеспечить ежемесячное предоставление предложений по перераспределению пациентов, получающих амбулаторный гемодиализ, в ближайшие к месту жительства гемодиализные центры.

Таким образом, исходя из основных положений нормативных документов Минздрава Московской области по организации пациентам амбулаторного гемодиализа, при соблюдении всех требований:

комиссионное решение о необходимости пациенту проведения гемодиализа

выдача направления врачами терапевтами и нефрологами для проведения гемодиализа по территориальному признаку в соответствии с маршрутизацией

перераспределение пациентов в другие мед.организации при невозможности провести гемодиализ по территориальному признаку комиссией в составе которой главный внештатный специалист-нефролог

соблюдение еженедельной отчетности о числе больных, получивших гемодиализ и наличии свободных мест

можно было предотвратить ситуацию перевыполнения согласованных объемов и неоплаты медицинской помощи.

По утверждению Ответчика, с которым соглашается суд апелляционной инстанции, ООО «Центр Диализа» были нарушены вышеуказанные нормативные правовые акты, что привело к неверному учету движения диализных больных и недостоверным расчетам объемов медицинской помощи для согласования в рамках Московской областной программы ОМС.

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Московской области на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденная постановлением Правительства Московской области от 25.12.2018 № 998/46 в разделе 8 указывает на возможность перевода пациента в другую медицинскую организацию.

Отсутствие у медицинской организации объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения относится к причинам перевода пациента в другую медицинскую организацию.

Таким образом, под причинами невозможности проведения лечения понимаются все причины невозможности проведения лечения в указанной медицинской организации, в том числе превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения оказания медицинской помощи.

При этом Истцом не указано обстоятельств и не представлено доказательств, свидетельствующих о том, что спорный диализ проводился пациентам при острой почечной недостаточности в экстренном порядке.

На основании изложенного ООО «Центр Диализа» после превышения установленных для него объемов обязано было организовать перевод пациентов в другое медицинское учреждение.

 При рассмотрении дела судом первой инстанции Ответчиком и Третьим лицом в порядке ч. 4 ст. 64 АПК РФ было заявлено ходатайство об истребовании от Истца первичной медицинской документации для проведения АО «МАКС-М» контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

АО «МАКС-М» были составлены Акты экспертизы качества медицинской помощи и выявлены следующие нарушения.

Экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным АО «МАКС-М» в ООО «Центр Диализа», проводил эксперт качества медицинской помощи по профилю «нефрология» ФИО6, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

При экспертизе качества медицинской помощи 165 историй болезни пациентов дневного стационара, получающих замещение функции почек специализированными методами лечения (диализ) выявлены следующие нарушения во всех случаях:

нарушение права застрахованного лица на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (в нарушении ст.20 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказа Минздрава России № 203н от 10.05.2017 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи») - код 4.3;

дефекты качества медицинской помощи (код 3.2.1);

отсутствие осмотров пациента заведующим отделением не реже 1 раза в неделю с внесением соответствующей записи, подписанной заведующим отделением (п.2.2 Приказа Минздрава России № 203н от 10.05.2017 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»);

недостаточная доза гемодиафильтрации у пациента (№168394.А.14.1.56, №168395.А.6.1.56);

нет коррекции гипотензивной терапии у пациента (№168394.А.75.1.56, №168395.А.10.1.56);

нет рекомендаций консультации терапевта (№168395.А.4.1.56, №168395.А. 10.1.56, № 168395.А.22.1.56);

не назначена гастропротективная терапия (№ 168395.А.22.1.56);

дефекты оформления историй болезни (код 4.2);

история болезни на пациента ведется годами (8-10 лет),

направление на проведение диализа у пациента в единственном варианте также 8-10- летней давности;

отсутствуют бланки лабораторно-инструментальных исследований упоминаемых в этапных эпикризах,

Карты динамического наблюдения диализного больного форма №003-1/у недооформлены;

в историях болезни нет первичного осмотра с анамнезом;

отсутствуют планы обследования и лечения;

отсутствуют показатели АД у пациентов в междиализный период;

нет протоколов о необходимости проведения дополнительных услуг гемодиафильтрации,

не вынесены группа крови и резус фактор на титульный лист.

Сумма снятий по вышеуказанным нарушениям составила: по первой ЭКМП (август 2019 года) - 586 881 руб., по второй ЭКМП (сентябрь 2019 года) - 527 589 руб. Итого: 1 114 470 руб.

Довод Заявителя апелляционной жалобы о том, что медицинская организация не должна нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования, не принимается апелляционным судом.

В силу ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 6, ст. 7 Закона № 326-ФЗ финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ осуществляется территориальным фондом ОМС, на территории Московской области — ТФОМС Московской области.

В соответствии с ч. 1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи по ОМС производится за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляемых страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС.

Согласно ч. 1 ст. 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Московской области, страховые медицинские организации не наделены.

Финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется ТФОМС Московской области на основании Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией и ТФОМС Московской области по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № ЮЗОн.

Пункт 2.17. Договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации Договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции: экономическая - в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении ОМС).

В силу ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

В соответствии с Приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2., включенным в Раздел 5, за которые п. 148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.

Таким образом, действующее законодательство РФ и Договор не только не устанавливают обязанность страховой медицинской организации, но и запрещают ей производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи.

При этом пунктом 122 Правил ОМС на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Решением Верховного Суда РФ от 24.09.2019 № АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 24.12.2019 № АПЛ19-477, пункт 122 признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Апелляционная коллегия Верховного Суда РФ в определении от 24.12.2019 № АПЛ19-477 указала следующее: «Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном этим законом порядке (ч. 1 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В приведенном решении Верховного Суда РФ сделан вывод о том, что оспариваемое предписание, содержащееся в разделе IX Правил, устанавливающем порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, соответствует приведенной норме федерального закона, должно оцениваться в совокупности с иными положениями этого раздела и не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской организацией медицинской помощи ненадлежащего качества. Оно также не содержит оснований для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, как ошибочно полагает административный истец.

Фактически в рассматриваемом деле Верховный Суд указал на то, каким образом должен соблюдаться баланс интересов субъектов и участников ОМС применительно к рассматриваемому вопросу.

Страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Исполняя обязанность по оказанию медицинской помощи, корреспондирующую праву застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи по ОМС, медицинская организация должна своевременно принять меры по приведению условий заключенного договора в части объемов медицинской помощи в соответствие с фактическими потребностями.

Согласно пункту 5.16.1 формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н, медицинская организация обязуется при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Кроме того, согласно абзацу 3 пункта 151 Правил ОМС в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

При несогласии медицинской организации с решением Комиссии о распределении (перераспределении) объемов, в том числе полным или частичным отказом в распределении объемов по заявке медицинской организации, такое решение может быть обжаловано медицинской организацией в арбитражный суд в порядке Главы 24 АПК РФ.

Соблюдение же медицинской организацией установленного порядка позволяет обеспечить реализацию прав и законных интересов всех субъектов и участников ОМС:

застрахованных лиц, которые своевременно и бесплатно получат медицинскую помощь;

медицинских организаций, поскольку оказанная помощь будет оплачена;

страховых организаций, поскольку они смогут оплатить медицинскую помощь в соответствии с условиями договора об оказании и оплате медицинской помощи без нарушения Правил ОМС и договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № ЮЗОн, и предусматривает применение к СМО мер ответственности, в том числе за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в Порядке контроля (пункт 11.1 Приложения № 3) и нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования (пункт 16 Приложения № 3);

территориального фонда обязательного медицинского страхования, поскольку позволит, осуществляя финансовое обеспечение ОМС, руководствоваться решениями комиссии по разработке территориальной программы ОМС по распределению и перераспределению объемов медицинской помощи в соответствии с действительными потребностями граждан в ней.

Таким образом, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между АО «МАКС-М» и ТФОМС Московской области по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

 Суд апелляционной инстанции по доводам апелляционной жалобы не находит оснований для иной, нежели данной судом первой инстанции, оценки представленных в материалы деле доказательств, и установлении на их основе иных имеющих значение для дела обстоятельств, которые бы свидетельствовали о наличии оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции.

Нарушения или неправильного применения норм материального или процессуального права при рассмотрении дела судом первой инстанции допущено не было.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции приходит к выводу о необоснованности поданной апелляционной жалобы и оставлению обжалуемого решения суда первой инстанции без изменения.

В соответствии со статьями 266-271 АПК РФ, апелляционный суд

                                                       ПОСТАНОВИЛ:

         Решение Арбитражного суда города Москвы от 24 ноября 2020 года по делу №А40-66384/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения. 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий

судья                                                                                              Т.Ю. Левина 

судья                                                                                                Б.П. Гармаев

судья                                                                                                В.Я. Гончаров