ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А31-6979/2017

26 января 2018 года

г. Киров

Резолютивная часть постановления объявлена 23 января 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 26 января 2018 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Немчаниновой М.В.,

судейВеликоредчанина О.Б., Черных Л.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО2,

при участии в судебном заседании:

представителя истца – ФИО3, действующего на основании доверенности от 01.01.2018,

представителя ответчика – ФИО4, действующей на основании доверенности от 01.01.2018,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование»  

на решение Арбитражного суда Костромской области от 02.11.2017 по делу № А31-6979/2017, принятое судом в составе судьи Семенова А.И., 

по иску медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Нефросовет» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания ВТБ Медицина» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

третье лицо: Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании 2 312 326 рублей 53 копеек, 

установил:

медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования «Нефросовет» (далее – МЧУ ДПО «Нефросовет», Учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Костромской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания ВТБ Медицина» в лице филиала в Костромской области (далее – Общество, ответчик) о взыскании 2 312 326 рублей 53 копеек задолженности за медицинские услуги, оказанные в рамках обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 № 449910/2015.

Решением Арбитражного суда Костромской области от 02.11.2017 исковые требования МЧУ ДПО «Нефросовет» удовлетворены в полном объеме.

В соответствии с частью 1 статьи 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в случае выбытия одной из сторон или установленном судебным актом арбитражного суда правоотношении (уступка требования, перевод долга и другие случаи перемены лиц в обязательствах) арбитражный суд производит замену этой стороны ее правопреемником и указывает на это в судебном акте. Правопреемство возможно на любой стадии арбитражного процесса.

Таким образом, замена стороны в конкретном материальном правоотношении влечет за собой процессуальное правопреемство.

Частью 4 статьи 57 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что при реорганизации юридического лица в форме присоединения к нему другого юридического лица первое из них считается реорганизованным с момента внесения в единый государственный реестр юридических лиц записи о прекращении деятельности присоединенного юридического лица.

В соответствии с пунктом 2 статьи 58 Гражданского кодекса Российской Федерации при присоединении юридического лица к другому юридическому лицу к последнему переходят права и обязанности присоединенного юридического лица.

21.11.2017 в Единый государственный реестр юридических лиц внесена запись о прекращении деятельности общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания ВТБ Медицина» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) в связи с присоединением к обществу с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>).

В соответствии со статьей 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции производит процессуальную замену ответчика - общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания ВТБ Медицина» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>), на правопреемника - общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ОГРН: 

<

***> ИНН: 

<

***>).

ООО «ВТБ Медицинское страхование» с принятым решением суда не согласилось, и обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Костромской области от 02.11.2017 отменить и принять по делу новый судебный акт.

Заявитель жалобы считает, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема не могут являться страховыми случаями и оплате за счет средств обязательного медицинского страхования не подлежат.

ООО «ВТБ Медицинское страхование» указывает, что условиями договора от 01.01.2015 № 449910/2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между истцом и ответчиком, изменение объемов медицинской помощи в одностороннем порядке, не предусмотрено.  

По мнению Общества, в случае превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, утвержденных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация обязана отказать в оплате медицинской помощи, оказанной сверх утвержденного объема. Услуги, оказанные сверх объема предоставления медицинской помощи, могут быть оплачены только по решению Комиссии. 

В судебном заседании представитель Общества поддержала свои доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

В судебном заседании представитель МЧУ ДПО «Нефросовет» и в представленном отзыве на апелляционную жалобу указал на законность принятого судом решения, просит в удовлетворении жалобы отказать.

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования  Костромской области отзыв на апелляционную жалобу не представил.

Третье лицо о времени и месте судебного заседания извещено надлежащим образом, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечило.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей третьего лица.

Законность решения Арбитражного суда Костромской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Как следует из материалов дела, 01.01.2015 между Обществом  (страховая медицинская организация) и Учреждением (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 449910/2015 (т. 1 л.д. 9-30).

По условиям договора истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1).

Согласно пункту 4.1 договора страховщик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа месяца включительно, следующего за отчетным.

Согласно пункту 5.2 договора медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Договор вступает в силу со дня подписания и действует по 31.12.2015 с условием о пролонгации на следующий календарный год (пункты 9, 10 договора).

В приложении № 1 к договору стороны согласовали объемы медицинской помощи по программе ОМС на 2016 год, в приложении № 3 - Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (т. 3 л.д. 40-46, 47-63).

Во исполнение условий договора Учреждение оказало застрахованным гражданам медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и выставило страховой компании для оплаты счета в сумме 2 312 326 рублей 53 копейки (т. 3 л.д. 98-105):

- от 05.02.2017 № 597 на сумму 1 919 942,45 руб. (за ноябрь 2016 года);

- от 05.02.2017 № 601 на сумму 60 534,05 рублей (за октябрь 2016 года);

- от 05.02.2017 № 602 на сумму 60 548,75 рублей (за октябрь 2016 года);

- от 05.02.2017 № 603 на сумму 131 317,47 руб. (за сентябрь 2016 года);

- от 05.02.2017 № 604 на сумму 57 879,25 рублей (за сентябрь 2016 года);

- от 06.02.2017 № 640 на сумму 478,19 рублей (за ноябрь 2016 года);

- от 06.02.2017 № 641 на сумму 8 611,24 рублей (за октябрь 2016 года);

- от 06.02.2017 № 644 на сумму 73 014,13 рублей (за октябрь 2016 года).

Страховая компания не приняла к оплате выставленные счета в связи с нарушением сроков их выставления, а также в связи с оказанием истцом медицинских услуг сверх установленных объемов.

Не принимая и не оплачивая оказанные истцом медицинские услуги, страховая компания руководствовалась протоколом заседания комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 18.01.2017 № 1 (т. 3 л.д. 30-39).

Согласно указанному протоколу (раздел XVIII) комиссией принято решение о том, что в счет плановых объемов 2017 года медицинские организации могут предъявлять к оплате основные и исправленные счета по случаям, завершенным в период с 01.12.2016 по 31.12.2016 (т. 1 л.д. 26-31).

По расчетам истца в результате отклонения названных счетов не были оплачены фактически оказанные застрахованным лицам медицинские услуги на сумму 2 312 326 рублей 53 копейки (т. 4 л.д. 86-87).

Ссылаясь на ненадлежащее исполнение страховой компанией обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, истец обратился к ответчику с претензией от 05.05.2017 № 60/17-ю, в которой потребовал погасить образовавшуюся задолженность. Претензия получена ответчиком 11.05.2017 (т. 2 л.д. 81-82).

Претензия оставлена ответчиком без удовлетворения.

Отказ ответчика от оплаты выставленных истцом счетов в полном объеме послужил основанием для обращения Учреждения в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковое требование, Арбитражный суд Костромской области руководствовался Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ,  Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-О и исходил из того, что услуги оказанные застрахованным лицам сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав представителей сторон, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно статьям 3, 4, 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила № 158н). Исходя из пунктов 110, 123 указанных Правил, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке. 

Пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Статья 39 Закона № 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Постановлением администрации Костромской области от 25.12.2015  № 483-а утверждена программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Костромской области на 2016 год.

МЧУ ДПО «Нефросовет» входит в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках указанной программы.

Тарифы оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным лицам установлены тарифным соглашением о реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области на 2016 год от 14.01.2016 (т. 1 л.д. 36-49, т. 3 л.д. 133-138, т. 4 л.д. 27-38).

Как следует из материалов дела, и установлено судом первой инстанции, в период с 01.09.2016 по 30.11.2016 истец надлежащим образом оказал медицинские услуги застрахованным страховой компанией лицам, что подтверждается счетами и протоколам медико-экономического контроля (т. 1 л.д. 53-56, 61-66, 71-133). Доказательств нарушения истцом договорных отношений, неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком не представлено.

Расчет стоимости оказанных услуг произведен на основании тарифного соглашения и ответчиком не оспорен.

Из материалов дела следует, что спорные счета на общую сумму 2 312 326 рублей 53 копейки являются отклоненными ранее от оплаты счетами на оплату медицинской помощи, которые доработаны истцом с учетом результатов медико-экономического контроля и предъявлены к оплате на основании пункта 128 Правил № 158н.

Довод ответчика о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема не могут являться страховыми случаями и не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, судом апелляционной инстанции отклоняются в силу следующего.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из материалов дела, истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Таким образом, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона № 326-ФЗ.

Факт оказания истцом медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, в том числе с превышением объемов и качество оказанных медицинских услуг, ответчиком не оспаривается.

Доказательств включения Учреждением в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения Учреждением ненадлежащих тарифов, в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в материалы дела не представлено.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что оказанные истцом в 2016 году медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере. 

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является. 

На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о взыскании с ответчика в пользу истца задолженности в сумме 2 312 326 рублей 53 копеек.

По мнению заявителя апелляционной жалобы услуги, оказанные сверх установленного объема, могут быть оплачены только по решению Комиссии территориального фонда принятого по заявлению медицинской организации.

 Между тем, из содержания пунктов 6, 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что страховые медицинские организации также наделены правом на обращение в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема. 

Доказательств того, что ответчик обращался в территориальный фонд и ему отказано в предоставление целевых средств сверх установленного объема, не представлено.

В апелляционной жалобе ООО «ВТБ Медицинское страхование» указывает, что условиями договора от 01.01.2015 № 449910/2015 изменение объемов медицинской помощи в одностороннем порядке, не предусмотрено, в связи с чем требования истца удовлетворены необоснованно. Указанный довод отклоняется апелляционным судом по следующим основаниям.

Согласно статьям 307, 309 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитор) определенные действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства должны исполняться надлежащим образом. По общему правилу, только надлежащее исполнение прекращает обязательство (статья 408 ГК РФ). 

Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (статья 310 ГК РФ).

Согласно статье 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 ГК РФ).

Поскольку факт оказания истцом в 2016 году застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и их стоимость подтверждается материалами дела, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Согласно части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основании своих требований и возражений.

Доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме ответчиком не представлено.

При указанных обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно удовлетворил заявленные Учреждением требования.

Второй  арбитражный апелляционный суд  признает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права и с учетом  фактических обстоятельств по делу.

Оснований для удовлетворения жалобы заявителя по доводам, изложенным в ней, у суда апелляционной инстанции не имеется.

 Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы. 

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

произвести процессуальную замену ответчика - общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания ВТБ Медицина» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>), на правопреемника - общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>).

Решение  Арбитражного суда Костромской области от 02.11.2017  по делу № А31-6979/2017 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское    страхование» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Председательствующий                                      

М.В. Немчанинова

Судьи             

ФИО5

ФИО1