АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А76-8156/2021

13 октября 2022 года

г. Челябинск

Резолютивная часть решения объявлена 10 октября 2022 года.

Полный текст решения изготовлен 13 октября 2022 года.

Судья Арбитражного суда Челябинской области Мосягина Е.А. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью медицинский центр «Лотос», ОГРН 

<

***>, г. Челябинск, к страховой медицинской компании «Астрамед – МС» (акционерное общество), ОГРН 

<

***>, г. Екатеринбург, о взыскании 6 136 966 руб. 59 коп., при участии в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований, относительно предмета спора: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области, ОГРН 

<

***>, Министерства здравоохранения Челябинской области, ОГРН 

<

***>, при участии в судебном заседании представителя истца – ФИО2, паспорт, доверенность от 01.02.2022, диплом, представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области – ФИО3, доверенность от 01.02.2022 №9, паспорт, диплом.

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью медицинский центр «Лотос», ОГРН 

<

***>, г. Челябинск, (далее – истец, ООО МЦ «Лотос»), 16.03.2021 обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская компания «Астра-металл», ОГРН 

<

***>, г. Магнитогорск, (далее – ответчик, ООО МК «Астра-металл»), о взыскании задолженности  по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 26/ОМС/2017  от 01.01.2017 за период с января 2020 по декабрь 2020 в размере 6 136 966 руб. 59 коп.

Определением Арбитражного суда Челябинской области от 21.06.2021 исковое заявление принято к производству, судом к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельного требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области (т. 1 л.д.1-2).

Определением Арбитражного суда Челябинской области от 16.12.2021 судом к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельного требований относительно предмета спора, привлечено Министерство здравоохранения Челябинской области (т. 1 л.д. 129-130).

Определением Арбитражного суда Челябинской области от 30.05.2022 произведена замена ответчика по делу № А76-8156/2021 общества с ограниченной ответственностью страховая медицинская компания «Астра-металл», ОГРН 

<

***>, г. Магнитогорск, на процессуального правопреемника страховую медицинскую компанию «Астрамед – МС» (акционерное общество), ОГРН 

<

***>, г. Екатеринбург (т. 2 л.д. 29).

В судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме, представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области возражал против удовлетворения исковых требований.

Ответчик, третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - Министерство здравоохранения Челябинской области, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения вопроса, в судебное заседание не явились, полномочных представителей не направили.

Ответчик представил в материалы дела письменный мотивированный отзыв на исковое заявление и дополнения к нему, в которых в удовлетворении исковых требований просил отказать (т. 1 л.д. 98-101, 111-116, т. 2 л.д. 1, 3, 60-62, 88, 93-94).

Неявка в судебное заседание лиц, участвующего в деле, извещенных надлежащим образом, не препятствует рассмотрению дела по существу в их отсутствие (пункт 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Дело рассматривается по правилам частей 1, 3 статьи 156 АПК РФ в отсутствие представителей ответчика, третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, - Министерства здравоохранения Челябинской области, извещенного надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, по имеющимся в деле доказательствам.

Заслушав доводы истца, возражения третьего лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к выводу о том, что заявленные требования не подлежат удовлетворению в связи со следующим.

Как следует из материалов дела, между ООО МЦ «Лотос» (организация) и ООО МК «Астра-металл» (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 226/ОМС/2017 от 09.01.2017 (далее – договор), в соответствии с пунктом 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т. 1 л.д. 9-12).

Пунктом 5.6 договора предусмотрено, что организация обязана предоставлять страховой организации в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В свою очередь согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложений № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Как указывает истец, во исполнение условий договора ООО МЦ «Лотос» в период с января по декабрь 2020 года оказаны медицинские услуги в рамках территориальной и базовой программ ОМС застрахованным ООО МК «Астра-металл» лицам на общую сумму 56 090 132 руб. 15 коп., оплата которых страховой компанией произведена частично в размере 49 953 165 руб. 56 коп.; из оплаты исключены реестры счетов, представленные в декабре 2020 года на сумму 6 136 966 руб. 59 коп.

Претензией исх. № 289 от 26.05.2021 истец потребовал от ООО МК «Астра-металл» оплатить задолженность за медицинские услуги, оказанные в порядке ОМС, неисполнение которой послужило основанием для обращения ООО МЦ «Лотос» в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Согласно части 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

В силу положений статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС, регулируются Законом об ОМС.

В силу части 7 статьи 14 Закона об ОМС деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Закона об ОМС).

Частью 5 статьи 15 Закона об ОМС установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС).

Согласно части 2 статьи 28 Закона об ОМС страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2 части 7 статьи 34 Закона об ОМС определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом.

Частью 1 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона об ОМС).

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 2, 3 статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

В соответствии с пунктом 1 статьи 432 ГК РФ договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Объем предоставления медицинской помощи в силу вышеприведенных положений п. 4.1 договора является существенным условием заключенного между сторонами договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС).

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

Пунктом 121 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пункт 151 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, предусматривал возможность перераспределения объемов медицинской помощи и финансовых средств.

По условиям приведенных в данном пункте положений медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к Правилам ОМС), решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

В определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между медицинской и страховой организациями и не может быть изменен в одностороннем порядке.

В соответствии с пунктом 4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам ОМС) Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Таким образом, страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Обращаясь с иском, ООО МЦ «Лотос» указывает на оказание в рамках исполнения договорных обязательств медицинских услуг застрахованным ответчиком лицам на общую сумму 56 090 132 руб. 15 коп. и неправомерное исключение ответчиком из оплаты суммы 6 136 966 руб. 59 коп. оказанной медицинской помощи за декабрь 2020 года.

Ответчик и третье лицо ТФОМС Челябинской области настаивают на проведении ответчиком оплаты медицинской помощи, оказанной истцом в пределах установленного Комиссией объема медицинской помощи за спорный период, в том числе за декабрь 2020 года.

Судом установлено, что предъявленная истцом к взысканию сумма 6 136 966 руб. 59 коп. фактически представляет собой превышение объема оказанных медицинских услуг гражданам по территориальной программе ОМС на 2020 год, установленного для истца решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. При этом оказанная истцом медицинская помощь в пределах объемов, выделенных для него, оплачена страховой организацией, что лицами, участвующими в деле, не оспаривается.

В исковом заявлении истец указывает на неправомерное исключение ответчиком из оплаты спорной задолженности, вместе с тем доказательств направления счетов и реестров счетов на спорную сумму в страховую медицинскую организацию в сроки, установленные пунктом 5.6 договора (в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным), как и доказательств отказа в принятии данных документов, истцом не представлено.

Непредставление истцом данных сведений совместно со счетами и реестрами счетов привело к невозможности проведения ответчиком медико-экономического контроля (далее также - МЭК).

Медико-экономический контроль в силу пункта 10 Порядка № 36, осуществляемый специалистами страховых медицинских организаций после представления медицинской организацией реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные договором, представляет собой контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Осуществление оплаты медицинской помощи без учета результатов МЭК фактически является освобождением истца от мер ответственности, предусмотренных за нарушение положений законодательства в сфере ОМС, а также договорных условий.

Результаты МЭК оформляются актом и представляются медицинской организации. В случае непредставления страховой организацией акта МЭК, медицинская организация уведомляет фонд об указанных обстоятельствах (статья 39 Закона об ОМС, пункт 122 Правил ОМС, пункт 4.1 договора, пункты 12, 13, 76, 77 Порядка № 36).

Каких-либо уведомлений о непредставлении ответчиком медицинской организации актов медико-экономического контроля в срок, установленный пунктом 76 Порядка № 36 в ТФОМС Челябинской области, по утверждению ТФОМС, не опровергнутого истцом, от ООО МЦ «Лотос» не поступало.

Письма истца об увеличении объемов оказанных услуг, выделении дополнительных объемов, адресованные ТФОМС Челябинской области, являются письмами, направляемыми на рассмотрение Комиссии, и не являются счетами и реестрами счетов по смыслу договора и законодательства Российской Федерации в сфере ОМС.

При этом доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов истцом в материалы дела не представлено.

С учетом того, что решением Комиссии являются не ответы на письма, а протоколы, выписки из которых общедоступны, аргументы истца о том, что отсутствие ответов от Комиссии на данные обращения не позволило истцу оспорить соответствующие решения Комиссии, безосновательны.

Протоколы и выписки из протоколов Комиссии за 2020, 2021 г.г. размещены на официальном сайте ТФОМС Челябинской области и Министерства здравоохранения Челябинской области и находятся в свободном доступе.

Таким образом, истец имел возможность оспорить данные решения Комиссии, в случае несогласия с ними, в установленном порядке.

По утверждению ТФОМС Челябинской области, документально не опровергнутым ООО МЦ «Лотос», с предложением о перераспределении невыполненных (неосвоенных) объемов медицинской помощи истец в течение 2020 года в Комиссию не обращался.

Возражения истца со ссылками на обращения в течение 2020 года безосновательны, поскольку направленность указанных обращений в силу их буквального содержания имела характер выделения дополнительных объемов медицинской помощи, оплаты оказанных услуг, а не перераспределения невыполненных объемов.

При совокупности изложенного, ни действующее законодательство в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ответчиком и территориальным фондом по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

В соответствии с пунктом 4 статьи 32 Закона об основах охраны здоровья граждан медицинская помощь оказывается в экстренной, неотложной и плановой формах:

- экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

- неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

- плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. 

Согласно пункту 2 статьи 11 медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской Закона об основах охраны здоровья граждан организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, устанавливаются территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (подпункт 3 пункта 2 статьи 81 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Таким образом, оказание медицинской помощи в плановом порядке в пределах установленных сроков ожидания медицинской помощи не признается законодательством отказом в оказании медицинской помощи.

В соответствии с Законом об основах охраны здоровья граждан, Постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» госпитализация в дневной стационар осуществляется в плановом порядке по направлению лечащего врача при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой для жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи.

Доказательства того, что медицинская помощь оказана в экстренном порядке истцом в материалы дела не представлены.

При таких обстоятельствах истец имел возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объемов, однако планирование с учетом установленных объемов не осуществил.

Распределение и корректировка объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учета критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности Комиссии, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между сторонами и не может быть изменен в одностороннем порядке. Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об ОМС и предполагает наличие соответствующего решения Комиссии.

Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия Комиссией соответствующего решения, ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией. Более того, пунктом 5.3.2 приложения № 8 Порядка № 36, упомянутого выше, установлен отказ в оплате медицинской помощи в случае превышения медицинской организацией установленных Комиссией объемов.

При совокупности изложенного, как это следует из установленных по делу обстоятельств, медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением Комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли требуемый в соответствии с законодательством в сфере ОМС контроль и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Обстоятельства спора свидетельствуют о том, что медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС; не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных Комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации, тогда как страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее (иного из материалов дела не следует, истцом в нарушение ст. 65 АПК РФ не доказано).

Суд учитывает также, что аналогичной правовой позиции придерживается Верховный Суд Российской Федерации в своих определениях № 308-ЭС21-5947 от 11.11.2021, № 301-ЭС21-24224 от 04.04.2022, № 307-ЭС21-25419 от 12.04.2022, № 304-ЭС21-27079 от 17.05.2022, а также Арбитражный суд Уральского округа в постановлении №  Ф09-5600/22 от 19.09.2022.

Учитывая изложенное, требование истца о взыскании с ответчика задолженности в размере 6 136 966 руб. 59 коп. удовлетворению не подлежит.

Исследовав представленные лицами, участвующими в деле, доказательства в совокупности, суд приходит к выводу о том, что требования истца являются не обоснованными, не подтверждаются материалами дела и не подлежат удовлетворению.

Вопросы распределения судебных расходов разрешаются арбитражным судом в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу (статья 112 АПК РФ).

Государственная пошлина, подлежащая уплате за рассмотрение настоящего дела, составляет 53 684 руб. 83 коп.

При обращении истца с настоящим иском им была уплачена государственная пошлина в указанном размере, что подтверждается представленным в материалы дела платежным поручением № 916187 от 12.03.2021 (т. 1 л.д. 8).

Поскольку в удовлетворении исковых требований судом отказано, то расходы истца по оплате государственной пошлины в размере 53 684 руб. 83 коп. относятся на истца и возмещению ответчиком не подлежат.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме), путем подачи жалобы через Арбитражный суд Челябинской области.

 

Судья                                                                                                                            Е.А. Мосягина

 

Информацию о времени, месте и результатах рассмотрения апелляционной жалобы можно получить соответственно на интернет-сайте Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда http://18aas.arbitr.ru