Арбитражный суд Республики Северная Осетия-Алания

362040, г. Владикавказ, пл. Свободы, 5

http://alania.arbitr.ru, e-mail: info@alania.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

№А61-2833/2018

г. Владикавказ

10 октября 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 03.10.2018

                                            Решение в полном объеме изготовлено 10.10.2018

Арбитражный суд РСО-Алания в составе

Судьи Ясиновской Т.Д.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания          ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к ответчику – Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия - Алания (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

третье лицо - Правительство Республики Северная Осетия – Алания в лице Администрации Главы Республики Северная Осетия-Алания и Правительства Республики Северная Осетия-Алания

о взыскании задолженности,

при участии:

от истца – ФИО2 по доверенности от 28.06.2018 №09-13/1090,                   ФИО3 по доверенности от 28.06.2018 №09-13/1091

от ответчика – ФИО4 по доверенности от 27.09.2018 

от третьего лица – ФИО5 по доверенности от 07.05.2018 №4

установил:

установил: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия (далее по тексту – ТФОМС Республики Ингушетия, истец) обратился в Арбитражный суд Республики Северная Осетия-Алания с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания (далее по тексту – ТФОМС РСО-Алания, ответчик) о взыскании долга по межтерриториальным расчетам в размере 43815113 рублей 52 копеек, затраченных на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам Российской Федерации (жителям РСО-Алания) за пределами территории страхования.

В качестве правовых оснований для взыскания долга истец сослался на положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, другие нормативные правовые акты. 

Определением от 14.08.2018 суд в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации удовлетворил ходатайство Правительства Республики Северная Осетия – Алания о вступлении в дело в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

В судебном заседании 03.10.2018 суд в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации удовлетворил заявление от 20.08.2018, в котором истец просил принять уменьшение размера цены иска до 43711570 рублей                       56 копеек.

Представитель истца исковые требования с учетом принятого судом уменьшения размера цены иска поддержал полностью по мотивам искового заявления, возражения               от 26.07.2018 на отзыв ответчика (л.д. 84-86), дополнений от 06.08.2018 и 10.08.2018 на отзыв ответчика (л.д. 87-88, 121-124).

Ответчик в письменном отзыве от 24.07.2018 (л.д. 72-74), дополнении                             от 31.07.2018  к отзыву (л.д. 78-79), исковые требования не признал, в удовлетворении иска просил отказать, ссылаясь на отсутствие правовых оснований для оплаты указанной задолженности. Представитель ответчика в процессе рассмотрения спора пояснил, что  медицинские услуги лицам, застрахованным в Республике Северная Осетия – Алания, на территории Республики Ингушетия в 2016 были оказаны. После проведения проверки представленных истцом документов претензий по оказанию услуг к истцу не возникло, однако истцом были нарушены сроки выставления счетов, в этой связи просил в иске отказать.

В судебном заседании 03.10.2018 представитель ответчика поддержал свою ранее изложенную позицию по иску, а также по дополнению к отзыву (вх. 28.09.2018). С учетом последнего дополнения к отзыву пояснил, что фактически спор имеется только по позиции 39 расчета цены иска (л.д.14-15) по акту от 12.04.2018 №494Т, по которому оплате не подлежит сумма 84091 рубль 93 копейки.

Представитель Правительства Республики Северная Осетия – Алания в лице Администрации Главы Республики Северная Осетия-Алания и Правительства Республики Северная Осетия-Алания письменной позиции не представил и пояснил, что с исковыми требованиями ознакомлен, поддерживает позицию ответчика, считает иск необоснованным по основаниям, изложенным ответчиком.

Арбитражный суд, проанализировав и оценив в совокупности все представленные в материалы дела доказательства, заслушав пояснения сторон и третьего лица, считает иск подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

В силу статей 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускаются также в случаях, предусмотренных договором, если иное не вытекает из закона или существа обязательства.

С 01.01.2011 вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ                                 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон                         № 326-ФЗ), который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В статье 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с частью 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Законом № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования (пункт 8 части 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ).

Базовая и территориальная программы ОМС являются составной частью базовой и территориальной программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи, которые ежегодно утверждаются Правительством Российской Федерации и органом государственной власти субъекта Российской Федерации соответственно.

Территориальная программа ОМС определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, виды и условия оказания медицинской помощи и т.д. (части 6,                 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ) и формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). 

Пунктом 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Порядок осуществления расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, определяется Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее по тексту – Правила ОМС).

В соответствии с пунктом 133 Правил ОМС территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд, в котором выдан полис, осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

В соответствии с пунктом 136 Правил ОМС обмен данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, производится в электронном виде в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 января 2011 г. №29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 февраля 2011 года, регистрационный N 19742).

Пунктом 137 Правил ОМС предусмотрено, что при технической невозможности осуществления данного обмена в электронном виде с соблюдением требований к электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом в бумажном виде.

Как следует из искового заявления, в 2016 году в рамках проведения межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным  лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, Территориальным фондом РСО-Алания было отказано в оплате счетов Территориальному фонду Республики Ингушетия по причине того, что дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

Судом установлено и сторонами не оспаривается, что общая сумма счетов, выставленных ТФОМС Республики Ингушетия на оплату ТФОМС РСО-Алания за                   2016 год, составила 43815113 рублей  52 копейки.

Претензия от 14.03.2018 в адрес ответчика с просьбой погасить задолженность за 2016 год в размере 43815113 рублей 52 копейки была оставлена без ответа и удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием обращения ТФОМС Республики Ингушетия в арбитражный суд с соответствующим исковым заявлением о взыскании задолженности.

Согласно расчету истца долг ответчика по межтерриториальным расчетам за                 2016 год составил 43815113 рублей  52 копейки (первоначальные требования).

Возражая против заявленных требований, представитель ответчика пояснил, что  медицинские услуги лицам, застрахованным в Республике Северная  Осетия – Алания, на территории Республики Ингушетия в 2016 были оказаны. После проведения проверки представленных истцом документов претензий по оказанию услуг к истцу не возникло, однако истцом были нарушены сроки выставления счетов, в этой связи просил в иске отказать.

В процессе рассмотрения искового заявления спор фактически возник по двум позициям расчета, представленного истцом: по позиции 31 и позиции 39.

По позиции 31 расчета истец просил взыскать сумму в размере 1510141 рубля                           74 копеек, принятую ответчиком к оплате согласно письму от 28.03.2017 №486/05-р и акту от 28.03.2017 №486Т (л.д. 104-105). 

Ответчик пояснил, что оплате подлежит сумма 1389223 рубля 98 копеек, сославшись на письмо от 28.03.2017 №486/05-р и акт от 28.03.2017 №486Т, которые поступили истцу 21.07.2017 (л.д. 106-107). Таким образом, спорная сумма составила 120917 рублей 76 копеек.

Истец в дополнении от 10.08.2018 к возражению на отзыв ответчика (л.д. 121-124)  просил включить в сумму 1389223 рубля 98 копеек позицию 5 акта  от 28.03.2017 №486Т (л.д. 107) на сумму 17374  рубля  80 копеек и оплатить по пункту 31 расчета                         1406598 рублей 78 копеек.

Таким образом, по пункту 31 расчета истец уточнил сумму, подлежащую оплате, в связи с чем уменьшил сумму иска на 103542 рубля 96 копеек (1510141 рубль 74 копейки – 1406598 рублей 78 копеек), которая составила 43711570 рублей 56 копеек                               (43815113 рублей  52 копейки - 103542 рубля 96 копеек).

Ответчик в дополнении к отзыву (вх. 28.09.2018) указал, что сумма 17374 рубля                      80 копеек подлежит оплате.

На вопрос суда в судебном заседании относительно позиции 31 расчета цены иска представители сторон пояснили, что спора по указанной позиции нет.

По позиции 39 расчета цены иска истец просил взыскать 192971 рубль 47 копеек. Ответчик со ссылкой на письмо от 12.04.2018  №494/05-р и акт от 12.04.2018 №494Т пояснил, что к оплате принята сумма 108879 рублей 54 копейки.

Таким образом, спорная сумма составила 84091 рубль 93 копейки.

Ответчик при этом сослался на непредставление истцом актов                                   медико-экономической экспертизы страхового случая  по полисам ОМС №1594489735000122,  № 1589789785000121 и № 1592099772000034.

Судом установлено и подтверждается материалами дела, что ответчик получил с сопроводительным письмом от 05.12.2017 № 09-08/4298 пять актов экспертиз, в том числе и по спорным полисам ОМС (приложение №4, л. 47-49). При этом ответчик в письме                     от 12.04.2018  №494/05-р указал на счет от 01.12.2017 № 90.16.18 на сумму 192971 рубль 47 копеек, который принял к оплате на сумму 108879 рублей 54 копейки.

В указанном письме отсутствует какое-либо указание на непредставление истцом актов медико-экономической экспертизы страхового случая  по полисам ОМС №1594489735000122,  № 1589789785000121 и № 1592099772000034.

Как пояснил в процессе рассмотрения спора представитель ответчика, оперативной переписки по указанному вопросу не имеется.

Представитель истца в процессе рассмотрения спора пояснила, что истец повторно направил ответчику с сопроводительным письмом от  21.12.2017 №09-12/4526 акты медико-экономической экспертизы по  полисам ОМС №1594489735000122,                                     № 1589789785000121 и № 1592099772000034 (л.д.92-94, 103).

Ответчик просил отказать истцу во взыскании по позиции 39 расчета 84091 рубля 93 копеек с указанием на код дефекта 32 (3.4.) – преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечебных мероприятий.

Однако никаких претензий по спорным полисам, а также результатов проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи по полисам  ОМС №1594489735000122,  № 1589789785000121 и № 1592099772000034 ответчик в материалы дела не представил и на наличие таких доказательств не ссылался.

Доказательства обратного в материалах дела отсутствуют.

Проанализировав возражения Территориального фонда ОМС Республики Северная Осетия-Алания, суд пришел к выводу, что позиция ответчика по сумме 84091 рубль                     93 копейки не соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в сфере ОМС и фактическим обстоятельствам рассматриваемого дела.

В соответствии  с пунктом 142 Правил ОМС при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, территориальный фонд по месту страхования направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения. 

Согласно пунктам 143, 144 Правил ОМС после повторного рассмотрения позиций счета, не принятых к оплате территориальным фондом ОМС по месту страхования, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи выставляет не принятые позиции счета на оплату повторно. При получении дополнительной информации к позициям счета принятые суммы подлежат возмещению.

Как следует из материалов дела, истец предоставил ответчику исчерпывающую информацию по суммам, подлежащим возмещению в 2016 году.

Из материалов дела усматривается, что часть счетов была выставлена истцом к оплате в 2017 году, в связи с чем ответчик указал, что они не подлежат оплате в связи с нарушением срока передачи документов (счетов, реестров счетов), что не может являться причиной отказа в оплате оказанных услуг  при наличии факта оказания услуг.

Гражданин, как субъект обязательного медицинского страхования имеет право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Факт оказания медицинской помощи застрахованным  в РСО-Алания гражданам на территории Республики Ингушетия в 2016 году ответчиком не оспорен, никаких претензий по качеству, объему и срокам оказания медицинской помощи застрахованным лицам ответчик не предъявлял.

В заседании суда представитель ответчика пояснил, что основанием для отказа в иске считает, в том числе, несоответствие даты оказания медицинской помощи в реестре счетов отчетному периоду, периоду оплаты.

Суд пришел к выводу, что ответчик, указав на несоответствие даты оказания медицинской помощи в реестре счетов отчетному периоду / периоду оплаты, фактически отказался от проведения контроля оказанной медицинской помощи.

Частичная несвоевременность документооборота не может являться основанием для отказа от оплаты услуг, права на уклонение от оказания которых у медицинских учреждений нет.

Все медицинские услуги, факт оказания которых застрахованным в РСО-Алания гражданам на территории Республики Ингушетия в течение 2016 года ответчиком не оспорен, подлежат оплате в полном объеме.

Доказательства оплаты задолженности за 2016 год по межтерриториальным расчетам в размере  43711570 рублей 56 копеек в материалах дела отсутствуют, и ответчик на таковые не ссылался.

Статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии с требованиями статей 65, 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд считает, что в отсутствие доказательств уплаты задолженности исковые требования истца подлежат удовлетворению в полном объеме.

Вопрос о распределении судебных расходов судом не рассматривался, поскольку в силу статьи 333.37. Налогового кодекса Российской Федерации стороны освобождены от уплаты государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия - Алания (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) задолженность по межтерриториальным расчетам в размере  43711570 рублей 56 копеек.

Исполнительный лист выдать  после вступления решения в законную силу. 

   Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции. 

  Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух месяцев со дня вступления решения по делу в законную силу. 

  Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанций через арбитражный суд, принявший решение. 

  В случае обжалования решения в порядке апелляционного или кассационного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Шестнадцатого арбитражного  апелляционного суда http://16aas.arbitr.ru/ или Арбитражного суда Северо-Кавказского округа http://www.fassko.arbitr.ru/.  

Судья                      Т.Д. Ясиновская