АРБИТРАЖНЫЙ СУД

 ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                     Дело № А02-1879/2020

 

Резолютивная часть постановления объявлена  18 января 2022 года

Постановление изготовлено в полном объеме  20 января 2022 года

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                     Хлебникова А.В.,

судей                                                    Крюковой Л.А.,

                                                             ФИО1

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай на решение от 31.05.2021 Арбитражного суда Республики Алтай (судья Кириченко Е.Ф.) и постановление от 15.10.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Афанасьева Е.В., Стасюк Т.Е., Фертиков М.А.) по делу № А02-1879/2020 по иску общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (649000, Республика Алтай, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (649002, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании денежных средств.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края (656049, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>).

 

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Алтай с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее – фонд) о взыскании задолженности в сумме 17 372 607,48 руб. за оказанную амбулаторную, стационарную, в том числе в условиях дневного стационара, медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории разных субъектов Российской Федерации за период с 01.10.2020 по 31.10.2020.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края (далее –фонд Алтайского края). 

Решением от 31.05.2021 Арбитражного суда Республики Алтай, составленным без изменения постановлением от 15.10.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда, иск удовлетворен.

Фонд обратился с кассационной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда отменить, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска.

В кассационной жалобе и дополнениях к ней приведены следующие доводы: суды двух инстанций применили не подлежащие применению положения подпункта «б» пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» (далее – Постановление № 432), поскольку медицинская помощь оказана истцом лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, за пределами Республики Алтай;в информационном ресурсе фонта отсутствуют сведения о прикреплении иногородних граждан к обществу; медицинская помощь оказана на основании направлений, выданных истцом, который не является медицинской организацией, выбранной пациентами в установленном порядке для оказания медицинской помощи за пределами своего проживания; в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой короновирусной инфекцией, у истца отсутствовали основания выдавать гражданам, застрахованным за пределами Республики Алтай, направления на оказание в своей медицинской организации специализированной медицинской помощи в плановой форме; направления за пределы региона выдаются в медицинские организации, которые включены в Перечень, утвержденный региональным уполномоченным органом власти субъекта Российской Федерации; такой перечень на территориях Республики Алтай и Алтайского края не утвержден; обязательным условием для получения специализированной плановой медицинской помощи является предоставление направления лечащего врача медицинской организации, к которой гражданин прикреплен, а также полиса обязательного медицинского страхования (далее – ОМС); в связи с нарушением ответчиком установленного порядка госпитализации пациентов в плановой форме – без соответствующего направления, счета не подлежат оплате в полном объеме; застрахованные лица, медицинская помощь которым оказана ответчиком, прикреплены к медицинским организациям Алтайского края и Новосибирской области; истцом некорректно заполнены реестры счетов за оказанную медицинскую помощь и не подтверждено наличие у него права на оказание медицинской помощи; фондом обоснованно отказано в оплате медицинской помощи в размере 416 054,13 руб. в связи с выявленными нарушениями при оказании медицинской помощи и в размере 665 983,76 руб. в связи с указанием обществом в реестре счетов недостоверных персональных данных застрахованных лиц; при проведении медико-экономического контроля фонд руководствовался приложением № 8 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ № 36).

Приложенные к кассационной жалобе дополнительные документы не приобщены к материалам дела, поскольку новые требования и новые доказательства в силу положений АПК РФ не могут рассматриваться и исследоваться судом кассационной инстанции, как содержащие новые доводы относительно оснований для отмены обжалуемых судебных актов и ссылки на новые доказательства, которые не были предметом исследования нижестоящих судов (абзац второй пункта 30 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 13 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде кассационной инстанции»). 

В связи с поступлением дополнительных доказательств в суд округа в электронном виде через систему «Мой арбитр» возврат приложенных к кассационной жалобе дополнительных доказательств на бумажном носителе не производится (пункт 10 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.12.2017 № 57 «О некоторых вопросах применения законодательства, регулирующего использование документов в электронном виде в деятельности судов общей юрисдикции и арбитражных судов»).

Кассационная жалоба согласно части 3 статьи 284 АПК РФ рассмотрена в отсутствие неявившихся представителей участвующих в деле лиц, извещенных надлежащим образом о времени и месте проведения судебного заседания.

Проверив в соответствии со статьями 286, 288 АПК РФ законность принятых по делу судебных актов, суд кассационной инстанции приходит к следующему.

Судами установлено и из материалов дела следует, что общество осуществляет медицинскую деятельность, включено в Перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Республики Алтай в 2020 году, за реестровым № 040062 от 30.08.2019. 

В период 01.01.2020 по 31.10.2020 общество оказало амбулаторную, стационарную, в том числе в условиях дневного стационара медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации на сумму 20 128 631,79 руб., что подтверждается реестрами пролеченных пациентов, счет-фактурами от 10.11.2020, от 12.11.2020, из них: в условиях круглосуточного стационара – 126 случаев медицинской помощи общей стоимостью 7 330 427,01 руб., в условиях дневного стационара медицинская помощь оказана 245 пациентам на сумму 12 510 551,88 руб., амбулаторно-поликлиническая помощь оказана 451 пациенту на сумму 287 652,90 руб.

Реестры пациентов, а также счета-фактуры от 10.11.2020 № 341, от 12.11.2020 № 343 направлены в фонд, что подтверждается отметками об их принятии. 

Согласно представленному фондом акту медико-экономического контроля реестра счетов за оказанную медицинскую помощь от 17.11.2020 № 040062-2010/1 сумма, предъявленная к оплате 20 001 597,79 руб., сумма, исключаемая из оплаты 16 275 125,59 руб., сумма, принятая к оплате 3 726 472,20 руб.

Из акта медико-экономического контроля реестра счетов за оказанную медицинскую помощь от 17.11.2020 № 040062-2010/2 сумма, предъявленная к оплате 127 034 руб., сумма, исключаемая из оплаты 15 444 руб., сумма, принятая к оплате 111 590 руб. 

В соответствии с актами медико-экономического контроля реестра счетов за оказанную медицинскую помощь от 17.11.2020 № 040062-2010/1, № 040062-2010/2, общая сумма, принятая к оплате, составила 3 838 062,20 руб. 

В целях досудебного урегулирования спора истец направил ответчику претензию от 16.12.2020 № 456 с требованием об оплате задолженности. 

Уклонение ответчика от оплаты оказанных истцом услуг ввиду нарушения последним порядка оказания медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами субъекта Российской Федерации, послужило причиной обращения общества в арбитражный суд с настоящим иском. 

Рассматривая спор суды первой и апелляционной инстанций руководствовались статьями 4, 10, 11, 21, 34, 80, 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), статьями 6, 15, 16, 34, 37, 39, 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326), пунктами «б», «в», «д» пункта 1 Постановления № 432, приложением № 8 Приказа № 36 и исходили из установленного факта оказания гражданам медицинских услуг в рамках базовой программы ОМС, застрахованным в иных субъектах Российской Федерации.

Суды признали право истца в спорный период (октябрь 2020 года) оказывать первичную врачебную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медико-санитарную помощь, специализированную медицинскую помощь, высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь, поскольку он включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС на территории Республики Алтай.

При этом суды исходили из того, что действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи, в том числе за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они проживают.

Спор по существу разрешен правильно.

На основании пункта 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

В силу положений статьи 6 Закона № 326-ФЗ к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом, в том числе: утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования, и реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (подпункт 1 части 1 статьи 6 Закона № 326-ФЗ); финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, за исключением медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона (подпункт 6 части 1 статьи 6 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ).

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляется специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи (пункт 2 части 1 статьи 80 Закона № 323-ФЗ).

В части 1 статьи 21 Закона № 323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи 

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача (части 3, 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ).

В силу статьи 2 Закона № 323-ФЗ лечащий врач - это врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и лечения.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее – Положение № 543н), в соответствии с которым первичная медико-санитарная помощь включает в такой вид медицинской помощи как первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную медицинскую помощь (в том числе, высокотехнологичную медицинскую помощь) (пункт 10 Положения № 543н).

В пункте 21 Положения № 543н закреплено, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Таким образом, гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи.

В соответствии со статьями 11 и 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, и отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Основанием для оказания медицинской помощи является наступление страхового случая – совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС (статья 3 Закона № 326-ФЗ).

Исследовав и оценив представленные сторонами доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, установив факт оказания истцом гражданам, застрахованным по ОМС в других субъектах Российской Федерации, первичной (амбулаторно-поликлинической) специализированной медико-санитарной помощи, выдачи направления на госпитализацию и оказания специализированной медицинской помощи, принимая во внимание, что общество входит в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, суды обеих инстанций пришли к правомерному выводу об удовлетворении исковых требований.

При этом судами учтено, что в материалы дела не представлено доказательств того, что оказанные истцом услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования по подпункту «в» пункта 1 Постановления № 432. 

Установление подобного рода обстоятельств является прерогативой судов первой и апелляционной инстанций, которые в силу присущих им дискреционных полномочий, необходимых для осуществления правосудия и вытекающих из принципа самостоятельности судебной власти, разрешают дело на основе установления и исследования всех его обстоятельств.

Приведенные в кассационной жалобе доводы фонда о том, что общество не могло оказать медицинскую помощь не прикрепленным к истцу застрахованным лицам – жителям иных субъектов Российской Федерации без направления от медицинской организации – прикрепления, в связи с нарушением установленного Законом № 323-ФЗ порядка оказания медицинской помощи, судом округа подлежат отклонению ввиду следующего.

Согласно положениям части 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Заключение между медицинской организацией и территориальным фондом договора на оказание и оплату медицинской помощи для оплаты медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено.

В силу пункта 1 статьи 11 № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в пункте 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, согласно которому медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

На основании пункта 2 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страховании, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Таким образом, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Аргумент фонда о внесении обществом в реестр счета недостоверных персональных данных застрахованных лиц, повлекшее отказ в выплате на сумму 665 983,76 руб., являлся предметом исследования и надлежащей оценки суда апелляционной инстанции.

Апелляционным судом указано, что данное утверждение опровергается распечаткой с электронного реестра по защищенным каналам связи ViPNet Client по 13 пациентам на сумму 665 983,76 руб. При формировании реестра по указанным 13 пациентам введены персональные данные застрахованных лиц в соответствии с данными указанными в страховых медицинских полисах. В соответствующих графах реестра проставлен код страховой принадлежности Новосибирской области «5400». 

В соответствии с перечнем функций подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС (таблица 11), относящаяся к информационной системе фонда в соответствии с пунктом 4.3.1 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79, идентификация страховой принадлежности застрахованного лица (установление фактического плательщика за оказанную медицинскую помощь) является прямой обязанностью фонда, но не медицинской организации. 

Согласно Порядку ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н, территориальные фонды обязательного медицинского страхования обеспечивают поддержание в актуальном состоянии регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и постоянное взаимодействие с центральным сегментом единого регистра застрахованных лиц.

В претензии от 04.12.2020 № 432 общество сообщило фонду о проставлении соответствующего кода.

С учетом изложенного оснований для отказа в удовлетворении заявленных обществом исковых требований у судов не имелось.

Ссылка заявителя на судебную практику по другим делам не свидетельствует о неправильном применении судами норм материального права в настоящем деле, имеющем иные фактические обстоятельства.

Суд округа считает, что выводы судов первой и апелляционной инстанций основаны на установленных ими при рассмотрении дела фактических обстоятельствах, представленных доказательствах, правильном применении норм материального и процессуального права.

Другое толкование заявителем жалобы положений действующего законодательства, а также иная оценка обстоятельств спора, не свидетельствуют о неправильном применении судами первой и апелляционной инстанций норм права либо их нарушении. При этом таковых нарушений, являющихся основаниями для отмены судебных актов (статья 288 АПК РФ), судом кассационной инстанции не установлено. Кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 АПК РФ, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 31.05.2021 Арбитражного суда Республики Алтай и постановление от 15.10.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А02-1879/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                     А.В. Хлебников

 

Судьи                                                                  Л.А. Крюкова

 

                                                                            ФИО1