Арбитражный суд Мурманской области

улица Книповича, дом 20, город Мурманск, 183038 

http://www.murmansk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А42-5684/2018

город Мурманск

22 октября 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 16 октября 2018 года.

Решение в полном объеме изготовлено 22 октября 2018 года.

Арбитражный суд Мурманской области в составе судьи Кушниренко В.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства», ул. Павлика ФИО2, д. 6, 

<

...> (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», ул. Шаболовка, д. 31, стр. 11, 

<

...> (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице Мурманского филиала общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», ул. Софьи Перовской, д. 25/26, 

<

...> 

третьи лица: 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области, пр. Ленина, д. 89, 

<

...> (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); 

Правительство Мурманской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области, пр. Ленина, д. 89, 

<

...>, г. Мурманск 

о взыскании 92 312 руб. 66 коп.

при участии в судебном заседании представителей:

истца – ФИО3 по доверенности от 09.01.2018 № 19, 

ответчика – не участвовал, извещен, 

третьих лиц:

ТФОМС Мурманской области – до перерыва - ФИО4 по доверенности от 04.10.2018 № 16; после перерыва - ФИО5 по доверенности от 04.10.2018 № 17; 

Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области -  не участвовал, извещен,

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» (далее – истец, Учреждение, ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Мурманского филиала общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – ответчик, Общество, ООО «АльфаСтрахование-ОМС») о взыскании задолженности по Договору № 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 в сумме 3 826 329 руб. 92 коп., пени в сумме      29 590 руб. 28 коп., всего 3 855 920 руб. 20 коп.

В обоснование исковых требований Учреждение указало, что страховая медицинская организация не оплатила в полном объеме стоимость медицинской помощи, оказанной ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России в период с 01.04.2018 по 30.04.2018 застрахованным гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 № 23.

Ответчик представил отзыв на исковое заявление, в котором просил отказать в удовлетворении исковых требований, указав, что обязательства по договору исполнены им полностью, поскольку обязательства перед истцом существуют только в пределах утвержденных объемов финансирования. Полагает, что подавая иск, и не воспользовавшись правом обжалования действий страховой медицинской организации, предусмотренным статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон             № 326-ФЗ), истец допускает злоупотребление правом. Более того, по мнению ответчика, Учреждение выбрало ненадлежащий способ защиты своего права.  

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее – ТФОМС, Фонд), Правительство Мурманской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области (далее – Комиссия).

Третьи лица представили отзывы на заявление, в которых поддержали позицию ответчика. Со ссылкой на статью 39 Закона № 326-ФЗ, пункт 110 приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС), пункт 4.1 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н, указали, что действующее законодательство об обязательном медицинском страховании предусматривает оплату оказанной медицинской организацией медицинской помощи исключительно в пределах установленных ей объемов. Объемы предоставления медицинской помощи для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области, утверждены решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Полагают, что не имеется оснований для взыскания неустойки.

Ответчик и Комиссия, извещенные надлежащим образом, представителей в судебное заседание не направили; ответчик ходатайствовал о рассмотрении дела в его отсутствие.  

С учетом обстоятельств дела, мнения представителей истца и ТФОМС, на основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) дело рассмотрено в отсутствие представителей ответчика и Комиссии.

ТФОМС представил дополнительный отзыв, в котором указал, что ответчик обращался в ТФОМС с заявкой на выделение целевых средств из нормированного страхового запаса на оплату счетов за оказанную помощь в апреле 2018 года. В связи с недостатком средств на оплату счетов Комиссия выделила средства из нормированного страхового запаса ТФОМС, сформированного за счет субвенций в размере 9 894 590 руб. 73 коп. Таким образом, недостаток денежных средств у ответчика на оплату оказанной медицинской помощи за апрель 2018 года был компенсирован. Кроме того, по результатам рассмотрения вопроса о пересмотре объемов медицинской помощи Комиссией принято решение о перераспределении объемов между медицинскими организациями с выделением дополнительного финансирования за счет сокращения невостребованных объемов медицинской помощи в иных медицинских организациях из средств сформированного резерва на оплату специализированной медицинской помощи в стационарных условиях. В том числе для ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России выделены дополнительные объемы медицинской помощи. В соответствии с вышеуказанным решением Комиссии от 14.09.2018 денежные средства для финансирования дополнительно выделенных объемов были перечислены Фондом на счет ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в составе средств на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за август 2018 года. В свою очередь, ООО «АльфаСтрахование-ОМС» произвело перечисление денежных средств в установленном объеме на счет Учреждения. Таким образом, в настоящее время отсутствует предмет спора, послуживший основанием для предъявления исковых требований со стороны ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России.

В порядке статьи 49 АПК РФ истец уточнил исковые требования; просил взыскать с ответчика неустойку в размере 92 312 руб. 66 коп.

Уточнение исковых требований принято судом.

Представитель ТФОМС поддержал позицию, изложенную в отзыве с учетом дополнения.

В порядке статьи 163 АПК РФ в судебном заседании 11.10.2018 объявлялся перерыв до 16.11.2018.

Из материалов дела следует, что 01.01.2014 между Учреждением (медицинская организация) и ООО «АльфаСтрахование – ОМС» в лице Мурманского филиала (страховая медицинская организация) заключен договор № 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), пунктом 1 которого предусмотрено, что организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В период с 01.04.2018 по 30.04.2018 ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России оказаны медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, в связи с чем, на основании Договора               Учреждением выставлены ответчику к оплате реестры и счета за стационар.

По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных Учреждением счетов ООО «АльфаСтрахование – ОМС» оформлены протоколы обработки реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которым, в связи с применением поправочного коэффициента, с оплаты сняты медицинские услуги на сумму 3 826 329 руб. 92 коп. (специализированная медицинская помощь в стационарных условиях и медицинская помощь в условиях дневного стационара), оказанные с превышением утвержденных объемов медицинской помощи за период с 01.04.2018 по 30.04.2018.

Направленная в адрес ответчика претензия от 30.05.2018 № 16-06/548 осталась без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

С учетом проведения частичного возврата снятия медицинской помощи в условиях дневного стационара по результатам работы за май, июнь, июль 2018 года, а также выделением дополнительных денежных средств по результатам заседания Комиссии 14.09.2018 на день рассмотрения настоящего дела судом сумма основного долга ответчиком погашена полностью.

В связи с несвоевременной оплатой оказанных медицинских услуг истцом начислены пени за общий период с 01.06.2018 по 24.09.2018, всего на сумму 92 312 руб. 66 коп., взыскиваемые в настоящем деле.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, заслушав пояснения представителей истца и ТФОМС, суд приходит к следующему.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011                      № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).

В соответствии со статей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ обязывает страховую медицинскую организацию осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

Согласно части 2 статьи 39 указанного Закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017                                № 1492 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, согласно которой ограничений в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования не предусмотрено.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования.

На основании пунктов 110, 123 Правил ОМС объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребностей застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

В данном случае порядок и условия исполнения сторонами названного Договора регулируется не только общими нормами Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), а также специальным законодательством, принятым во исполнение Закона № 326-ФЗ.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые Учреждению на год, могут быть скорректированы, что не противоречит части 2 статьи 424 ГК РФ.

Частью 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Частью 8 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных.

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (часть 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса принимает ТФОМС. Как видно из материалов дела ответчик обращался в ТФОМС с просьбой о выделении дополнительных средств на оплату медицинской помощи по ОМС и денежные средства ему были выделены в запрашиваемом объеме - в размере 9 894 590 руб. 73 коп. Вместе с тем, заявка о выделении дополнительных средств на оплату медицинской помощи по ОМС была подана ответчиком без учета фактического объема оказанной медицинской помощи, в связи с чем, дополнительные денежные средства были выделены в объеме недостаточном для оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь в апреле 2018 года. Доказательств того, что ответчик обращался в ТФОМС с просьбой о выделении дополнительных средств на оплату счетов медицинской помощи по ОМС с учетом объема оказанной медицинской помощи и ему было отказано по основаниям, предусмотренным частью 9 статьи 38 Закона №326-ФЗ, в материалы дела не представлено. Следовательно, ответчик не лишен возможности возмещения своих затрат в рамках исполнения договора по ОМС. 

Вывод о том, что денежные средства из нормированного страхового запаса дополнительно могут быть выделены только в пределах установленных медицинской организации объемов оказания медицинской помощи, как на том настаивал представитель ТФОМС, не следует из содержания статьи 38 Закона № 236-ФЗ. 

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Таким образом, действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

В силу части 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Факт оказания истцом медицинских услуг надлежащего качества в соответствии с программой ОМС ответчиком и третьими лицами не оспаривается. 

Как видно из материалов дела, на день рассмотрения дела судом основная задолженность признана и погашена ответчиком.

Вместе с тем, в связи с несвоевременной оплатой оказанных медицинских услуг в соответствии с пунктом 7.1 Договора истцом начислены пени в размере 1/300 ключевой ставки ЦБ РФ, действующей в соответствующие периоды, от суммы неисполненного денежного обязательства за каждый день просрочки платежа, за общий период с 01.06.2018 по 24.09.2018, всего на сумму 92 312 руб. 66 коп.  

Согласно статье 329 ГК РФ одним из способов обеспечения исполнения обязательств является неустойка (пункт 1).

В соответствии со статьей 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Таким образом, гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение.

В силу пункта 7.1 Договора за неоплату, неполную оплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, страховая медицинская организация несет ответственность в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, от невыплаченных в срок сумм за каждый день просрочки (пункт 7.1 Договора). 

Также частью 7 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Требование истца о взыскании неустойки соответствует условиям Договора, части 7 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, статьям 330, 331 ГК РФ. Начало периода просрочки исполнения обязательства определено истцом верно - после окончания срока установленного пунктом 4.1 Договора для оплаты; период начисления неустойки не превышает фактических периодов просрочки платежей. Расчет произведен истцом обоснованно, правомерно. Контррасчет неустойки ответчиком не представлен, возражений в этой части не заявлено. Расчет проверен судом и принимается как обоснованный. 

Оснований для освобождения ответчика от уплаты неустойки либо уменьшения ее размера в ходе рассмотрения дела судом не установлено.

Таким образом, требование истца о взыскании пени в размере 92 312 руб. 66 коп. подлежит удовлетворению.

Истцом платежным поручением № 813965 от 27.06.2018 перечислена в доход федерального бюджета государственная пошлина в размере  42 280 руб.  

Исходя из размера предъявленной ко взысканию задолженности, государственная пошлина в размере 38 587 руб. подлежит возврату истцу как излишне уплаченная.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы по оплате государственной пошлины  на сумму 3 693 руб. относятся на ответчика.  

  Руководствуясь статьями 104, 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" в лице Мурманского филиала ООО "АльфаСтрахование-ОМС" в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства" пени в сумме 92 312 руб. 66 коп., а также судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 693 руб.

Возвратить Федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства" из средств федерального бюджета государственную пошлину в сумме 38 587 руб., уплаченную платежным поручением от 27.06.2018 № 813965.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

Судья                      Кушниренко  В. Н.