АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

дело № А48-7265/2018

город Орёл

06 декабря 2018 года

резолютивная часть решения объявлена 29 ноября 2018 года

решение в полном объёме изготовлено 06 декабря 2018 года

Арбитражный суд Орловской области в составе судьи Карасева В.В., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Ворохобкиным С.Ю., рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области (302040, 

<

...>, Д, ОГРН 

<

***>) к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (142500, 

<

...>, ОГРН 

<

***>) в лице Орловского филиала (302016, 

<

...>) о взыскании, с учётом уточнения, 2274288 руб. 60 коп.,

при участии в судебном заседании:

от истца – представитель ФИО1 (паспорт, доверенность № 4 от 09.01.2018),

от ответчика – представитель ФИО2 (паспорт, доверенность № 51 от 18.12.2017),

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее ТФОМС ОО) обратился с иском к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (далее ООО «СМК РЕСО-Мед») в лице Орловского филиала, в котором, с учётом заявления об увеличении размера исковых требований, принятого к производству протокольным определением от 09.10.2018, просит о взыскании штрафа в размере 2274288 руб. 60 коп. за  несоблюдение пунктов 14, 25, 28 Порядка организации и проведения и контроля объёмов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее ФФОМС) от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения и контроля объёмов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее Порядок организации контроля), выразившиеся в невыполнении объёмов целевых медико-экономических экспертиз (далее МЭЭ) и экспертиз качества медицинской помощи (далее ЭКМП) по случаям повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в период с 01.12.2016 по 30.11.2017.

Истец поддержал заявленное требование в полном объёме.

Ответчик, в ходатайстве от 01.10.2018, в возражениях на объяснения по обстоятельствам дела от 13.11.2018, в уточнениях к возражениям на объяснения по обстоятельствам дела от 28.11.2018, просил о применении положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее ГК РФ) и снижении размера взыскиваемой неустойки до 1% от суммы штрафа, ввиду её явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства.

Исследовав материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, выслушав объяснения сторон, арбитражный суд установил следующее.

29.11.2011 между ТФОМС ОО (территориальный фонд) и ООО «СМК РЕСО-Мед» в лице Орловского филиала (страховая медицинская организация) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 2.

В соответствии с пунктом 1. указанного договора территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой компании в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 2.23. указанного договора закреплена обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 (далее Порядок организации контроля), и представлять в территориальный фонд отчёт о результатах контроля.

Согласно пункту 6. указанного договора страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за: нарушение установленных в настоящем договоре сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных; использование не по целевому назначению целевых средств; невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации. 

Пунктом 7. указанного договора установлено, что страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Согласно пункту 9. указанного договора при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору, в том числе за нарушение сроков проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой организации за период, в котором допущены нарушения, что следует из пункта 11.2.приложения № 3 к договору № 2 от 29.12.2011. 

Пунктами 11. и 12. указанного договора определен срок его действия с 01.01.2012  по 31.12.2012 и предусмотрено, что действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней  до его окончания, а также при условии участия страховой медицинской организации              в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования               в следующем году.

Суд, с учётом отсутствия в материалах дела доказательств прекращения действия договора № 2 от 29.12.2011, приходит к выводу, что указанный договор действовал в период возникновения между сторонами спорных правоотношений.

ТФОМС ОО, на основании Приказа ФФОМС от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования», на основании приказа ТФОМС ОО от 26.03.2018 № 24 Р «О проведении комплексной проверки деятельности Орловского филиала ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» в I квартале 2018 года проведена комплексная проверка деятельности Орловского филиала ООО «СМК РЕСО-Мед» по обязательному медицинскому страхованию за период январь-декабрь 2017 года.

По итогам вышеуказанной проверки установлены нарушения действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно откорректированному по результатам рассмотрения возражений страховой медицинской организации акту проверки в деятельности Орловского филиала ООО «СМК РЕСО-Мед» за проверяемый период выявлены нарушения, выразившиеся            в невыполнении объёмов целевых МЭЭ и ЭКМП по случаям повторных обращений по поводу одного и того же заболевания, произошедшим в период с 01.12.2016 по 30.11.2017.

По результатам комплексной проверки ТФОМС ОО вынес решение о предъявлении Орловскому филиалу ООО «СМК РЕСО-Мед» штрафа в размере 2266424 руб. 70 коп., об уплате которого страховой медицинской организации было выставлено требование № 1, оставленное Орловским филиалом ООО «СМК РЕСО-Мед» без исполнения.

Неисполнение ответчиком обязательств по оплате штрафа послужило основанием для обращения истца указанным иском.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон № 326-ФЗ) указанный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования (ОМС) страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с пунктом 38 Приказа № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно пунктам 13, 24 Порядка организации контроля предусмотрено проведение МЭЭ, ЭКМП в виде целевых и плановых экспертиз.

Пунктом 14 Порядка организации контроля регламентированы случаи проведения целевой МЭЭ. Одним из таких случаев является повторное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу одного и того же заболевания (произошедшее в установленные подпунктом «а» пункта 14 Порядка организации контроля сроки в зависимости от условий оказания медицинской помощи).

Пунктом 25 Порядка контроля регламентированы случаи проведения целевой ЭКМП. Одним из таких случаев является повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу одного и того же заболевания (произошедшее в установленные подпунктом «е» пункта 25 Порядка контроля сроки в зависимости от условий оказания медицинской помощи).

Согласно пунктам 14, 28 Порядка организации контроля, количество целевых МЭЭ, ЭКМП определяется количеством случаев, требующих их проведения по указанным в Порядке контроля основаниям. 

Следовательно, целевые МЭЭ/ЭКМП должны проводится страховой медицинской организацией в каждом случае повторного обращения по поводу одного и того же заболевания, подпадающем под действие подпункта «а» пункта 14, подпункта «е» пункта 25 Порядка организации контроля.

Орловским филиалом ООО «СМК РЕСО-Мед» не выполнены объемы целевых МЭЭ по случаям повторных обращений по поводу одного и того же заболевания, произошедшим в период с 01.12.2016 по 30.11.2017. В указанный период имели место 20524 случая, подлежащих целевой МЭЭ/ЭКМП, при этом МЭЭ была проведена по 539 из них (2,6% от общего количества случаев, подлежащих МЭЭ), а ЭКМП  по 62 из них (0,3% от общего количества случаев, подлежащих ЭКМП).

При изложенных обстоятельствах, суд приходит к выводу о наличии оснований для привлечения ответчика к ответственности в виде взыскания штрафа. 

Расчет размера штрафа, приведенный в заявлении об увеличении размера исковых требований, в сумме 2274288 руб. 60 коп. проверен судом и признан соответствующим условиям договора и обстоятельствам дела.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ, неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства.

Ответчик ходатайствовал о применении положений статьи 333 ГК РФ и снижении размера предъявленного к взысканию штрафа.

Пунктом 1 статьи 333 ГК РФ предусмотрено, что подлежащая уплате неустойка может быть уменьшена судом, если она явно несоразмерна последствиями нарушения обязательства. Применяя положения статьи 333 ГК РФ суд должен установить реальное соотношение предъявленной неустойки и последствий невыполнения должником обязательства по договору, дабы соблюсти правовой принцип возмещения имущественного ущерба, согласно которому не допускается применение мер карательного характера за нарушение договорных обязательств.

В силу пункта 75 Постановления Пленума ВС РФ № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3 и 4 статьи 1 ГК РФ).

Суд, учитывая объём допущенных ответчиком нарушений, компенсационный характер неустойки, чрезмерно высокий размер штрафа, установленный договором и законом (10% от суммы средств, перечисленных на ведение дела за период, в котором допущены нарушения), характер состава нарушений, а также принимая во внимание, что взыскание штрафа в полном объёме приведет к изъятию денежных средств, направленных для финансирования оказания медицинской помощи, что негативно отразится на состоянии здоровья населения, снижает размер суммы штрафа соизмеримо с нарушенным интересом истца, до 324898 руб. 00 коп.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что заявленные истцом требования в части взыскания штрафа подлежат частичному удовлетворению, в связи с чем с ответчика в пользу истца подлежит взысканию сумма в размере 324898 руб. 00 коп. с учетом положений статьи 333 ГК РФ.

В силу положений статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика. 

Согласно подпункту 4 пункта 1 статьи 333.22 Налогового кодекса Российской Федерации (далее НК РФ), в случае, если истец освобожден от уплаты государственной пошлины в соответствии с настоящей главой, государственная пошлина уплачивается ответчиком (если он не освобожден от уплаты государственной пошлины) пропорционально размеру удовлетворенных арбитражным судом исковых требований.

Подпунктом 1.1. пункта 1 статьи 333.37 НК РФ установлено, что от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в арбитражных судах, освобождаются государственные органы, органы местного самоуправления, выступающие по делам, рассматриваемым в арбитражных судах, в качестве истцов или ответчиков.

Оснований для освобождения ответчика от уплаты государственной пошлины, предусмотренных НК РФ, не усматривается. 

Таким образом, государственная пошлина, исчисленная согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 333.21 НК РФ от удовлетворенных требований в сумме 324898 руб. 00 коп., в размере 9498 руб. 00 коп., подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд, 

РЕШИЛ:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (142500, 

<

...>, ОГРН 

<

***>) в лице Орловского филиала (302016, 

<

...>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области (302040, 

<

...>, Д, ОГРН 

<

***>) штраф в размере 324 898,00 руб. с учетом применения требований статьи 333 Гражданского кодекса РФ.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

В остальной части заявленных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Орловской области требований – отказать.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (142500, 

<

...>, ОГРН 

<

***>) в лице Орловского филиала (302016, 

<

...>) доход федерального бюджета Российской Федерации государственную пошлину в размере 9 498,00 руб.

Исполнительный лист выдать налоговому органу после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в городе Воронеже через Арбитражный суд Орловской области.

Судья                                                   Карасев В.В.