СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-17682/2018-АК

г. Пермь

25 декабря 2018 года

Дело № А60-12101/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 25 декабря 2018 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 25 декабря 2018 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:председательствующего Савельевой Н. М.

судей  Голубцова В.Г., Муравьевой Е.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Аспабетдиновой Р.А.,

при участии:

от заявителя, Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации - Горшкова К.А., паспорт, доверенность от 13.12.2018 г. № 130;

от заинтересованного лица, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области – Курченко О.Э., паспорт, доверенность от 02.07.2018 г. № 36, Баландина Е.А., паспорт, доверенность от 07.05.2018 г. № 31;

от третьих лиц – не явились, извещены надлежащим образом;

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу заинтересованного лица, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области,

на решение Арбитражный суд Свердловской области 

от 03 октября 2018 года 

по делу № А60-12101/2018

принятое судьёй Гнездиловой Н.В.

по заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 1026602333944, ИНН 6658021459) 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ОГРН 1026602332052, ИНН 6658014910)

третьи лица: общество с ограниченной ответственностью «СМК «Астрамед», общество с ограниченной ответственностью «СМК «УГМК-Медицина»,  общество с ограниченной ответственностью «Урал-Рецепт М»,  Екатеринбургский филиал АО «СОГАЗ-МЕД»

о признании недействительными выводов, изложенных в актах реэкспертиз

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – заявитель, ФГБУ «НИИ ОММ», институт) обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – заинтересованное лицо, ТФОМС, фонд) о признании недействительными выводов актов реэкспертиз № 561 и № 559 от 17.11.2017 г., № 558 от 17.11.2017 г., № 4303_17/0 от 01.12.2017 г., № 4307_17/0 от 01.12.2017 г., № 4366_ 17/0 от 01.12.2017 г., № 4318_17/0 от 01.12.2017 г., № 3899_ 17/0 от 29.11.2017 г., № 4313_17/0 от 01.12.2017 г., № 4298_17/0 от 01.12.2017 г., № 4279_17/0 от 01.12.2017 г., № 4367_ 17/0 от 01.12.2017 г., № 4306_17/0 от 01.12.2017 г., № 4277_17/0 от 01.12.2017 г., № 4310_17/0 от 01.12.2017 г., № 4287_17/0 от 01.12.2017 г., №4276_17/0 от 01.12.2017 г., организованные заинтересованным лицом по результатам экспертиз качества медицинской помощи, недействительными, а также обязать ТФОМС устранить допущенные нарушения прав и законных интересов института (с учётом принятого судом первой инстанции в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уточнения)

Решением Арбитражный суд Свердловской области от 03 октября 2018 года заявленные требования удовлетворены. 

Признаны недействительными выводы, изложенные в актах реэкспертиз №561 и № 559 от 17.11.2017 г., № 558 от 17.11.2017 г., № 4303_17/0 от 01.12.2017 г., № 4307_17/0 от 01.12.2017 г., № 4366_ 17/0 от 01.12.2017 г., № 4318_17/0 от 01.12.2017 г., № 3899_ 17/0 от 29.11.2017 года, № 4313_17/0 от 01.12.2017 г., № 4298_17/0 от 01.12.2017 г., № 4279_17/0 от 01.12.2017 г., № 4367_ 17/0 от 01.12.2017 г., № 4306_17/0 от 01.12.2017 г., № 4277_17/0 от 01.12.2017 г., № 4310_17/0 от 01.12.2017 г., № 4287_17/0 от 01.12.2017 г., № 4276_17/0 от 01.12.2017, организованных заинтересованным лицом по результатам экспертиз качества медицинской помощи. 

На ТФОМС возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов института.

В порядке распределения судебных расходов взыскано с ТФОМС в пользу института 3 000,00 рублей, в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, а также судебные расходы в размере 50 000,00 руб., в связи с проведением судебной экспертизы.

Не согласившись с указанным судебным актом, заинтересованное лицо обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить в части удовлетворения исковых требований и признания недействительными выводов, изложенных в Актах № № 4310, 4276, 4277, 4303, 4298, 4279 от 01.12.2017 г.; отменить в части распределения судебных расходов пропорционально уменьшить размер возмещения судебных расходов по уплате государственной пошлины до 1 941,18 руб., размер возмещения судебных расходов в связи с проведением экспертизы до 32 353,00 рублей, принять по делу новый судебный акт.

По мнению заинтересованного лица, выводы, изложенные в решении не соответствуют обстоятельствам дела, так же судом не применен закон, подлежащий применению, а именно при вынесении решения о недействительности актов № 4303 от 01.12.2017 г. (история болезни № 640), № 4298 от 01.12.2017г. (история болезни № 737), № 4277 от 01.12.2017г. 01.12.2017 (история болезни № 4024), № 4279 от (истории болезней №№ 207, 4034) - код дефекта по которым выставлен по результатам экспертизы 4.2. в связи с тем, что нет обоснования назначения препаратов, не входящих в стандарт лечения, суд первой инстанции руководствовался нормами, содержащимися в Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 г. № 1175 «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения», в то время как, по мнению ТФОМС, применению подлежали нормы, содержащиеся в Федеральном законе от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ); экспертами в ходе проведения судебной экспертизы при рассмотрении упомянутых выше историй болезни №№ 640, 737, 4095, 4709, 4024, 207, 4034 не приняты во внимание положения Закона № 323-ФЗ; в Акте № 4276 по одной из историй нарушений не выявлено, при этом решением суда Акт признан недействительным полностью; суд первой инстанции не принял во внимание выводы экспертов об обоснованном применении кодов дефекта по историям болезни №№ 4034 (Акт № 4279 от 01.12.2017 г.), 1383 (Акт № 4310 от 01.12.2017 г.), 4017 (Акт № 4276 от 01.12.2017 г.), и данные Акты признал недействительными.

Институтом представлен письменный отзыв на апелляционную жалобу, в соответствии с которой институт полагает решение суда законным и обоснованным, а доводы жалобы – несостоятельными.

Представители заинтересованного лица доводы, изложенные в апелляционной жалобе, поддерживали в полном объеме, просили решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу – удовлетворить.

Представитель института в ходе судебного заседания возражал против удовлетворения апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в письменном отзыве, просил апелляционную жалобу оставить без удовлетворения, решение без изменения. 

Иные лица, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного заседания, представителей в судебное заседании суда апелляционной инстанции не направили, что на основании части 2 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не является препятствием для рассмотрения дела.

Законность и обоснованность судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установлено судом и следует из материалов дела, заинтересованным лицом на основании распоряжения №110-р от 24.08.2017 г. в соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному и медицинскому страхованию» (далее - Порядок № 230), проведена тематическая экспертиза качества медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» за период январь-июль 2017 года на территории Свердловской области. Целью экспертизы являлась проверка обоснованности госпитализации в стационарные отделения в рамках КСГ 2 «Осложнения, связанные с беременностью», рациональное использование коек акушерско-гинекологических отделений (не связанное с родоразрешением).

При проведении первичной экспертизы страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) у ФГБУ «НИИ ОММ» было затребовано 105 историй болезни. За два дня до окончания проведения первичной экспертизы СМО, филиалом ТФОМС Свердловской области по г. Екатеринбургу были затребованы 4 истории болезни пациенток, госпитализированных в ФГБУ «НИИ ОММ» по направлениям из УРФО в связи с осложнениями течения беременности.

В результате проведения первичной экспертизы 105 историй болезни экспертами СМО замечаний выявлено не было.

Экспертиза 4-х историй болезни, затребованных филиалом ТФОМС Свердловской области по г. Екатеринбургу была поручена внештатному эксперту ТФОМС – С.В. Мартиросяну, который по окончании экспертизы указал на то, что пациентки, госпитализированы без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь им могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно - поликлинических условиях, в условиях дневного стационара по месту жительства, и указал код дефекта оказания медицинской помощи 3.7, квалифицированный в соответствии с Приложением №8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

После получения результатов экспертизы, заявитель направил протоколы разногласий по поводу выставленных кодов дефектов в отношении 3-х историй болезни. В ответ ТФОМС письмом №24-01-01/3410 от 30.10.2017 г. в целях проведения реэкспертизы затребовал у Заявителя 105 историй болезни, первичная экспертиза по которым проводилась СМО и 4 истории болезни, экспертиза по которым проводилась филиалом ТФОМС Свердловской области по г. Екатеринбургу. Истории предоставлены заявителем в ТФОМС согласно письму №1392-01 от 02.11.2017 г.

По результатам реэкспертизы 109 историй болезни, в 19 случаях были выявлены дефекты оказания медицинской помощи, квалифицированные в соответствии с Приложением №8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» по кодам:

3.2.1. - Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

3.12. - Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и тому подобного, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

3.7. - Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно - поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.

4.2. - Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Согласно Актам реэкспертиз, организованным ТФОМС по результатам экспертиз качества медицинской помощи, заявитель обязан вернуть в доход бюджета ТФОМС денежные средства, ранее перечисленные заявителю в качестве оплаты оказанной медицинской помощи в сумме 104 493,99 рубля, начислены штрафные санкции в сумме 8 682,00 руб.

Полагая, что выводы актов реэкспертиз: №561 и № 559 от 17.11.2017 г., № 558 от 17.11.2017 г., № 4303_17/0 от 01.12.2017 г., № 4307_17/0 от 01.12.2017 г., № 4366_ 17/0 от 01.12.2017 г., № 4318_17/0 от 01.12.2017 г., № 3899_ 17/0 от 29.11.2017 г., № 4313_17/0 от 01.12.2017 г., № 4298_17/0 от 01.12.2017 г., № 4279_17/0 от 01.12.2017 г., № 4367_ 17/0 от 01.12.2017 г., № 4306_17/0 от 01.12.2017 г., № 4277_17/0 от 01.12.2017 г., № 4310_17/0 от 01.12.2017 г., № 4287_17/0 от 01.12.2017 г., № 4276_17/0 от 01.12.2017 г., организованные ТФОМС по результатам экспертиз качества медицинской помощи являются неправомерными и нарушают права и законные интересы заявителя, институт обратился в Арбитражный суд Свердловской области с настоящим заявлением.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции исходил из того, что помощь пациенткам оказывалась согласно действующему Приказу Минздрава России от 01.11.2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»» и действующим клиническим рекомендациям, в том числе: согласно Клиническим рекомендациям «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде», утверждённым Минздравом России от 6 мая 2014 г. Письмо № 15-4/10/2-3185.; лекарственные препараты применялись в соответствии с Приказом Минздрава России от 20.12.2012 г. №1175 «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»; оформление первичной медицинской документации соответствует критериям Приказа Минздрава России от 17 июля 2015 года №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Заинтересованное лицо по доводам жалобы настаивает на том, что решение подлежит отмене в обжалуемой части.

Изучив материалы дела, проверив соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, имеющимся в материалах дела доказательствам, оценив доводы апелляционной жалобы и возражений на нее, проверив правильность применения судом норм материального права, соблюдения норм процессуального права, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьёй 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация является участником обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ), осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьёй 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования.

В силу частей 1, 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно часть 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Приказом ФФОМС от 16.04.2012 г. № 73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - положение о контроле), которое разработано в соответствии с Законом № 326-ФЗ в целях нормативного и методического обеспечения деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по осуществлению контроля за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе, контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями, путем проведения проверок и ревизий (пункт 1 Положения). По результатам такой проверки составляется акт проверки (пункт 21 Положения о контроле).

Порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230. Результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии с требованиями Приказа ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230 оформляются актами экспертизы (актами реэкспертизы) установленной формы (приложения 5-7 к Порядку № 230).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 6 Порядка № 230).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации (пункт 22 Порядка № 230).

В пункте 37 Порядка № 230 указано, что в случае выявления дефектов медицинской помощи или нарушений при ее оказании результаты экспертизы качества медицинской помощи являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к Порядку № 230).

Согласно пункту 38 Порядка № 230 территориальный фонд ОМС на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка № 230).

В соответствии с частью 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи территориальный фонд ОМС уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении ОМС, заключаемым между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией (пункт 46 Порядка № 230).

Как следует из оспариваемых актов реэкспертиз, и пояснений представителей ТФОМС Свердловской области, при проведении реэкспертизы, эксперты пришли к выводам об имевших место допущенных ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России нарушений, а именно:

Выявлены дефекты оформления документации: несоответствие информации, указанной в листе назначений и в выписном эпикризе, отсутствие в первичной документации записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованной (ИБ 4737; ИБ 4124; ИБ 3142с; ИБ 4709; ИБ 4095; ИБ 4024; ИБ 4017; ИБ 1383)- 8 случаев;

Необоснованно выставляется диагноз «Угрожающие преждевременные роды» (047.0) (нет клинической картины, нет укорочение шейки матки), а. следовательно, не обоснована их госпитализация. ( ИБ 508и; ИБ 256; ИБ 4746и) – три случая;

Поводом для госпитализации в некоторых случаях была необходимость обследования (УЗИ, допплерометрия, определение биофизического профиля, определение скорости кровотока в средней мозговой артерии), что должно быть выполнено амбулаторно в условиях однодневного диагностического стационара (ИБ 4017; ИБ 508и; ИБ 256; ИБ 4746и) – 4 случая;

Использование препарата магнезии в качестве токолитического средства, которым оно не является. А также нарушена технология введения магнезии (25% раствор магнезии не разводится в физиологическом растворе и вводится дозатором с соответствующей скоростью ( ИБ 1342; ИБ 1182)- 2 случая;

Назначение препаратов с недоказанной эффективностью, непрописанных в клинических рекомендациях, а также не входящие в формулярный перечень применяемых препаратов: папаверин, дротаверин, панангин, аспаркам.(ИБ 737; ИБ 640; ИБ 4781; ИБ 4034; ИБ 207; ИБ 4024) – 6 случаев.

В ходе исследования материалов дела, а также по итогам рассмотрения результатов организованной по настоящему делу судебной экспертизы качества медицинской помощи, суд первой инстанции пришёл, в том числе к выводам о том, что:

несмотря на отсутствие оформления обоснования клинического диагноза в первичной медицинской документации (ПМД), отсутствие подписи лечащего врача и зав. отделением, (истории болезни 4709, 4034, 4024, 1383, 207, 737), в указанных историях болезни подробно описан анамнез, указаны результаты лабораторных и инструментальных исследований, осмотров пациенток, заполнены все разделы, предусмотренные стационарной картой, соблюдены сроки первичного осмотра и установления диагнозов, сформулирован план обследования и лечения, по результатам лечения оформлен выписной эпикриз;

дефекты оформления не были установлены экспертами СМО при проведении первоначальной экспертизы;

по истории болезни № 4017 судом первой инстанции приняты во внимание пояснения института, учтено, что замечания эксперта ТФОМС безосновательны и носят формальный характер, частично не имеют нормативного подтверждения;

по истории болезни № 737 судом первой инстанции отклонены доводы заинтересованного лица о том, что в ходе реэкспертизы установлены дефекты качества медицинской помощи, связанные с невыполнением необходимых пациенту лечебных мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, обоснования нарушения выполнения объема лечения по стандарту отсутствует и в разделе планируемое лечение, и в разделе выписной эпикриз, с учётом пояснений института о том, что в рассматриваемом случае, пациентке при данной беременности ранее было проведено несколько курсов профилактики СДР, о чем свидетельствует запись в обменной карте наблюдения беременной пациентки. Согласно Клиническим: рекомендациям (протоколу лечения) «Преждевременные роды» (Письмо Минздрава России 15-4/10/2-9480 от 12.12.2013 г.), повторные курсы глюкокортикоидов не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к повторному применению;

по историям болезни №№ 640, 737 судом первой инстанции отклонён довод ТФОМС о том, что в ходе реэкспертизы выявлены случаи необоснованного назначения лекарственной терапии, а именно назначением препаратов с недоказанной эффективностью, непрописанных в клинических рекомендациях, стандартах, а также не входящие в формулярный перечень применяемых препаратов (папаверин, дротаверин, панангин, аспаркам), поскольку указанные препараты входят в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ПЖНВЛП) и назначены согласно пункту «ж» статьи 4 Приказа Минздрава России от 17 июля 2015 года № 422ан, в связи с чем решение врачебной комиссии не требуется; 

относительно отсутствия в ПМД и журнале врачебной комиссии отсутствуют решения врачебной комиссии о назначении препаратов, не входящих в стандарт медицинской помощи (истории болезни №№ 4709, 4034, 4024, 207, 640, 737), отсутствия решения врачебной комиссии о назначении одновременно более 4-х препаратов (истории болезни №№ 4034, 4024), не отражения наименования лекарственного препарата, дозировки, режима и длительности приема (истории болезни №№ 4781, 4737, 4124, 3142), судом первой инстанции приняты во внимание доводы заявителя о необоснованности выводов, изложенных в актах реэкспертизы, о нарушении заявителем порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, не входящих в стандарт медицинской помощи.

Также судом первой инстанции отмечено, что копии выписных эпикризов историй родов 4781, 4737, 4124, 3142 соответствуют требованиям пункта «у» статьи 4 Приказа Минздрава России от 17 июля 2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; указаны диагноз, данные обследований, результаты проведенного лечения; указаны препараты, применяемые при лечении пациенток, их дозировка и кратность применения;  в листах назначений историй родов №№ 4709, 4034, 4024, 207, 640, 737 кроме подписей лечащего врача присутствует подпись заведующего отделением или дежурного врача.

Оспаривая выводы суда первой инстанции, ТФОМС отмечает, что нет обоснования назначения препаратов: папаверин, но-шпа, дротаверин, панангин, аспаркам в историях болезни №1383 (Акт №4310 от 01.12.2017 г.), №4017 (Акт №4276 от 01.12.2017 г.), №4024 (Акт №4277 от 01.12.2017 г.), №640 (Акт №4303 от 01.12.2017 г.), №737 (Акт №4298 от 01.12.2017 г.), №4034 (Акт №4279 от 01.12.2017 г.), в то время как исходя из норм Закона №323-ФЗ назначение и применение лекарственных данных допускается по решению врачебной комиссии, указывает, что исключений для препаратов, входящих в ПЖНВЛП не предусмотрен.

Однако суд апелляционной инстанции не находит оснований для принятия данных доводов, поскольку помощь во всех случаях оказывалась согласно приложению 5 Приказа Минздрава России от 01.11.2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и действующим клиническим рекомендациям, в том числе согласно Клиническим рекомендациям «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде» утв. Министерством здравоохранения РФ от 6 мая 2014 г. Письмо № 15-4/10/2-3185.

При этом, согласно пункту 5 Закона № 323-ФЗ, на который ссылается ТФОМС, назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Между тем, согласно экспертному заключению от 17.08.2018 г. (т.5 л.д. 10), папаверин, дротаверин, панангин, входят в ПЖНВЛП, следовательно, их назначение согласования не требует. 

Оснований полагать, что в данном случае институтом была оказана медицинская помощь в обход правил, установленных законодательством и принятыми во исполнение требований закона подзаконных актов, у суда апелляционной инстанции не имеется.

Понятие качества медицинской помощи содержится в пункте 21 статьи 2 Закона № 323-ФЗ, согласно которому: качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. 

Из положений статьи 37 Закона № 323-ФЗ следует, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Оформление первичной медицинской документации в настоящем случае соответствует критериям Приказа Минздрава России от 17 июля 2015 г. №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

В обозначенных случаях медицинская помощь оказана пациенткам своевременно. Необходимые критерии качества оказания медицинской помощи, в значении, предусмотренном действующим законодательством, а именно пунктом 21 статьи 2 Закон № 323-ФЗ, достигнуты. Пациентки получили необходимый объём обследований и лечения, направленные на достижение желаемого результата - сохранение беременности и рождение живого ребенка, достигнут.  

Оспаривая выводы суда первой инстанции в части отказа в назначении повторной судебной экспертизы, ТОФМС в тоже время не приводит каких-либо обоснованных возражений, подтверждающих необходимость её назначения.

Не доверять заключениям экспертов не имеется оснований, поскольку перед проведением экспертизы эксперты предупреждались об уголовной ответственности, какой-либо личной заинтересованности в исходе дела у экспертов не имеется, а иного из материалов дела не следует. Заключение экспертов содержит в себе ответы на все поставленные вопросы, которые не противоречат материалам дела. 

При этом, суд первой инстанции указал, что имеющимися в деле доказательствами в достаточной степени подтверждаются обстоятельства, имеющие существенное значение для правильного и всестороннего разрешения спора, оснований для назначения повторной судебной экспертизы не имеется.

Доводы ТФОМС о том, что выводы экспертов об обоснованном применении кодов дефекта по историям болезни № 4034 (Акт № 4279 от 01.12.2017г.), 1383 (Акт №4310 от 01.12.2018г.), 4017 (Акт №4276 от 01.12.2017г.) не приняты во внимание судом первой инстанции, отклоняется судом апелляционной инстанции, поскольку по данным историям болезни суду первой инстанции были даны исчерпывающие пояснения заявителя, обосновывающие избранную тактику поведения, и указанные пояснения были признаны судом первой инстанции не вступающими в конфликт с результатами экспертного исследования.

Довод заявителя жалобы о том, что в Акте № 4276 по одной из историй нарушений не выявлено, при этом решением суда Акт признан недействительным полностью, не принимается судом апелляционной инстанции, поскольку указанный акт оспаривался только в части выявленных нарушений, судом первой инстанции данный акт рассмотрен в пределах доводов заявления института, соответственно и признаны недействительными, с учётом мотивировочной части, только выводы о допущенных институтом нарушениях.

Несогласие заявителя жалобы с выводами суда первой инстанции не свидетельствует о наличии оснований для отмены принятого по делу решения.

По существу, доводы апелляционной жалобы повторяют позицию ТФОМС ТО, изложенную в исковом заявлении, которым судом первой инстанции дана надлежащая оценка, и направлены лишь на переоценку обстоятельств дела. При этом фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции правильно и в полном объеме на основе доказательств, оцененных в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Каких-либо иных доводов апелляционная жалоба управления не содержит. 

Учитывая изложенное, принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным и обоснованным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено. Оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а равно принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.

В силу подпункта 1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации ТФОМС освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 03 октября 2018 года по делу № А60-12101/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

Председательствующий

 

Судьи

Н.М. Савельева

 

В.Г. Голубцов

 

Е.Ю. Муравьёва