Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-65773/2019

22 января 2020 года

г.Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть решения объявлена  16 января 2020 года.

Полный текст решения изготовлен  22 января 2020 года.

 

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи  Шелемы З.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Федерального государственного бюджетного учреждения "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи" Министерства здравоохранения Российской федерации (адрес:  Россия 198013, 

<

...>, ОГРН:  

<

***>)

к акционерному обществу "Городская страховая медицинская компания" (адрес:  Россия 191025, 

<

...>, ОГРН:  

<

***>)

третьи лица: 1) государственное учреждение "территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" адрес:  Россия 196084, 

<

...> лит А); 

                        2) Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге (адрес:  Россия 191023, 

<

...>)

о взыскании 982.021 руб.71 коп.

 

при участии 

от истца – ФИО2 по доверенности от 15.05.2019; 

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 15.08.2019;

от третьих лиц – не явились, извещены 

 

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи" Министерства здравоохранения Российской федерации (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к акционерному обществу "Городская страховая медицинская компания" (далее – ответчик) о взыскании           956.087 руб. 83 коп. долга по оплате оказанных услуг в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №75 от 23.04.2016; 25.933 руб. 88 коп. пени, начисленных за период с 16.12.2018 по 30.04.2019.

Определением от 08.10.2019 суд по ходатайству ответчика привлек участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» и Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге.

Третьи лица, извещенные о времени и месте судебного разбирательства надлежащим образом, своих представителей в суд не направили.

Дело рассмотрено судом в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации без участия третьих лиц по имеющимся в деле доказательствам.

 Выслушав представителей истца и ответчика, исследовав и оценив в совокупности, представленные в материалы дела доказательства, суд установил следующие обстоятельства.

Между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №75 от 23.04.2016, согласно условиям которого, истец обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет исполнителя на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 15 числа каждого месяца включительно.

Ответчик частично оплатил оказанные услуги, в связи с чем, образовалась задолженность в размере 956.087 руб. 83 коп.

Направленная в адрес ответчика претензия исх. № 1-08/28 от 24.01.2019 оставлена последним без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского Кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с частью 1 статьи 781 Гражданского Кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статьями 309, 310, Гражданского Кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, односторонний отказ от исполнения обязательства и ненадлежащее исполнение недопустим.

Ответчик, в своем отзыве, указывает, что договором №75 от 23.04.2016 и законодательством РФ оплата за счет средств ОМС медицинской помощи,оказанной сверх распределенного решением комиссии не предусмотрена, ссылаясьна установленное в Договоре ограничение размера страхового возмещения в пределах объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы. 

Правила главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерацииприменяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных,аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению,туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых подоговорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 ГК РФ.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке,которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Ответчик, возражая против заявленных требований, утверждает, что действующими нормативно-правовыми актами для страховой медицинской организации установлен запрет в части оплаты медицинской помощи, сверх установленных Комиссией объемов. 

В соответствии со статьями 4, 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) одним из основных принципов охраны здоровья является доступность и качество медицинской помощи. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются: 1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; 2) специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная; 3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная; 4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

В соответствии с пунктами 1, 5 и 6 статьи 33 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливается базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В порядке пункта 4 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ Постановление Правительства РФ от 08.12.2017 N 1492 (ред. от 21.04.2018) утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов.

В соответствии с разделом IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения;

Согласно разделу V Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предусмотрено финансовое обеспечение оказания застрахованным вышеуказанной помощи осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Согласно части 1 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации.

В соответствии со статьями 16 и 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, статьей 36 Федерального закона № 326-ФЗ в целях обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи в Санкт-Петербурге гражданам, имеющим право на бесплатное получение медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации разработана Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (далее - Территориальная программа ОМС СПБ). 

Согласно разделу 3 Закона Санкт-Петербурга от 26.12.2017 № 880-159 "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов" за счет средств бюджета Территориального фонда ОМС в рамках Территориальной программы ОМС гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 2 Территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.

Согласно приведенным выше положениям законодательства, в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляется первичная медико-санитарная помощь, в том числе специализированная, включающая в себя мероприятия по диагностике.

Пунктом 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ и частью 2 пункта 21 Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н (далее - Положение № 543н) определено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

В силу пункта 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25-ти дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определен разделом IX Правил ОМС.

Согласно пункту 133 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи .

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого оказана медицинская помощь, принимает меры по исключению оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис.

Территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой (далее - межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 134 Правил ОМС).

В соответствии с п 135 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд, в котором выдан полис (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

На основании пункта 138 Правил ОМС медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу, формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис (далее - реестр), в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

Согласно пункту 139 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля (далее - причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 141 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит оплату его с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

В силу пункта 142 Правил ОМС  территориальный фонд по месту страхования не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ « Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи,количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу ивозрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или оботказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих дляоплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запасатерриториального фонда. 

Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (часть 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ). 

Ответчик за предоставлением недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда не обращался.

Таким образом, у ответчика имелась возможность оплатить задолженность по договору №75 от 23.04.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Учитывая изложенные обстоятельства, требования истца о взыскании 956.087 руб. 83 коп. долга подлежат удовлетворению в полном объеме.

Пункт 7.1 договора предусматривает ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи в виде пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Истцом заявлено требование о взыскании 25.933 руб. 88 коп. пени, начисленных за период с 16.12.2018 по 30.04.2019.

Расчет судом проверен, признан арифметически верным.

         Согласно статье 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

         Таким образом, суд находит заявленное истцом требование о взыскании                  25.933 руб. 88 коп. пени, начисленных за период с 16.12.2018 по 30.04.2019 обоснованным и подлежащим удовлетворению.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области 

решил:

Взыскать с акционерного общества "Городская страховая медицинская компания" в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи" Министерства здравоохранения Российской федерации 956.087 руб. 83 коп. долга, 25.933 руб. 88 коп. пени, всего 982.021 руб. 71 коп., а также 22.640 руб. 00 коп. расходов по уплате госпошлины.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия Решения.

 

Судья                                                                          Шелема З.А.