АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-1754/2020

г. Архангельск

22 июня 2020 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 19 июня 2020 года

Полный текст решения изготовлен 22 июня 2020 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Козьминой С.В.,  

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Пруссак Н.А., 

рассмотрел в судебном заседании 16 и 19 июня 2020 года дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН 

<

***>; адрес: 163045, 

<

...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>; адрес: 163069, 

<

...>)

о признании недействительным решения от 14.10.2019 №142 в части,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора: Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед»  (ОГРН 

<

***>; адрес: 107045, 

<

...>, пом. 3.01; адрес Архангельского филиала: 163069, 

<

...>)

при участии в заседании представителей:

от заявителя – ФИО1 по доверенности от 09.01.2020, от ответчика – ФИО2 по доверенности от 03.04.2019, третьего лица – ФИО3 по доверенности от  08.01.2019,

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (далее - ГБУ АО «АКОД», заявитель) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - Фонд) от 14.10.2019 №142 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенное Архангельским филиалом АО «Страховая компания «Согаз-Мед»  в Архангельской области (далее – страховая медицинская организация) в сумме 891922руб. 50коп. (заявленное требование указано с учетом его уточнения в судебном заседании 09.06.2020). 

Дело подлежит рассмотрению в арбитражном суде, так как рассмотрение споров об оспаривании ненормативных правовых актов отнесено к компетенции арбитражных суда в  соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Заявитель на заявленном требовании настаивает.

Представитель Фонда представила дополнение к отзыву и дополнительные материалы по делу, с заявленным требованием не согласна.

Представитель Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» в судебном заседании по делу дал пояснения по существу заявленного требования, представил доказательства в обоснование своей позиции. 

В соответствии со статьей 163 АПК РФ в судебном заседании 16 июня 2020 года был объявлен перерыв до 14час. 45мин. 19 июня 2020 года. 

Поводом к оспариванию решения послужили следующие фактические обстоятельства, установленные арбитражным судом при рассмотрении дела: 

Между ГБУ АО «Архангельский клинический онкологический диспансер» и страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключен договор №ОМС-29-19/4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 (далее по тексту - Договор).

В соответствии с указанным Договором ГБУ АО «АКОД» оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» оплачивает ее.

Согласно пункту 4.3 Договора страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в ГБУ АО «АКОД» в соответствии с порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ).

Согласно пункту 3 «Порядка организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 2.2 Договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты штрафов размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с пунктом 2 статьи 41 Закона №326-ФЗ.

В период с 24.06.2019 по 17.07.2019 Архангельским филиалом страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведена экспертиза качества медицинской помощи (объект проверки - стационарная помощь, период проверки с 01.01.2019  по 31.05.2019), в результате которой выявлено 37 случаев, содержащих дефекты оказания медицинской помощи.

По результатам экспертизы составлен Акт медико-экономической экспертизы №2 050 от 18.07.2019.

В связи с поступлением претензии ГБУ АО «АКОД» от 03.09.2019 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, результаты которой оформлены актом от 14.10.2019 №249. 

Указанный акт направлен заявителю при сопроводительном письме от 19.11.2019 и получен заявителем 22.11.2020 (т.д.1,л.43).  Доказательства вручения акта от 14.10.2019 №249 при сопроводительном письме от 14.10.2020, на что ссылается Фонд, материалами дела не подтверждается. В связи с чем суд отклоняет довод Фонда о пропуске заявителем срока обращения в суд с рассматриваемым заявлением.

Согласно акту от 14.10.2029 обоснованно удержанная сумма составляет 900483руб. 88коп., в том числе:

Пациент номер медицинского страхового полиса 2948120884000370, период госпитализации с 13.02.2019 по 02.03.2019, проведен 1 курс XT  по схеме sh435 (доксорубицин 75 мг/м2 72-часовая инфузия в 1-й день + ифосфамид 2500 мг/м2 в 1-4-й дни + месна 3000 мг/м2 в 1-4-й дни + филграстим 300 мкг в 5-16-й дни; цикл 21 день) КСГ st19.034, количество дней введения 16, дата проведения курса с 18.02.2019 по 01.03.2019, количество введений 14. Код дефекта 4.6.1.

Согласно пункту 26 приложения №3 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования  Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее – Тарифное соглашение) КСГ st19.034 входит в перечень групп, по которым оплата  осуществляется в размере 100% от утвержденной стоимости случая лечения при условии соблюдения  режима введения лекарственного препарата  согласно инструкции по применению лекарственного препарата, в случае, если фактическое количество дней меньше предусмотренного  в описании схемы  лекарственной терапии, оплата осуществляется в размере 50% от утвержденной стоимости. Сумма удержания 101196руб. 96коп.

Пациент номер медицинского страхового полиса 2948120884000370, период госпитализации с 07.03.2019 по 25.03.2019; проведен 2 курс ХТ по схеме sh435 -доксорубицин 75 мг/м2 72-часовая инфузия в 1-й день + ифосфамид 2500 мг/м2 в 1-4-й дни + месна 3000 мг/м2 в 1-4-й дни + филграстим 300 мкг в 5-16-й дни; цикл 21 день. КСГ st19.034, количество дней введения 16, дата проведения курса с 11.03.2019 по 25.03.2019, количество введений 11. Код дефекта 4.6.1. На основании пункта 26 приложения №3 к Тарифному соглашению сумма удержания 101196руб. 96коп.

Пациент номер медицинского страхового полиса 2950920898000348, период госпитализации с 20.02.2019 по 06.03.2019; проведен 2 курс ХТ по схеме sh435 -доксорубицин 75 мг/м2 72-часовая инфузия в 1-й день + ифосфамид 2500 мг/м2 в 1-4-й дни + месна 3000 мг/м2 в 1-4-й дни + филграстим 300 мкг в 5-16-й дни; цикл 21 день. КСГ st19.034, количество дней введения 16, дата проведения курса с 22.02.2019 по 06.03.2019, количество введений 13. Код дефекта 4.6.1. На основании пункта 26 приложения №3 к Тарифному соглашению сумма удержания 101196руб. 96коп.

Пациент номер медицинского страхового полиса 2950920898000348, период госпитализации с 14.03.2019 по 27.03.2019; проведен 3 курс ХТ по схеме sh435 -доксорубицин 75 мг/м2 72-часовая инфузия в 1-й день + ифосфамид 2500 мг/м2 в 1-4-й дни + месна 3000 мг/м2 в 1-4-й дни + филграстим 300 мкг в 5-16-й дни; цикл 21 день. КСГ st19.034, количество дней введения 16, дата проведения курса с 15.03.2019 по 25.03.2019, количество введений 11. Код дефекта 4.6.1. На основании пункта 26 приложения №3 к Тарифному соглашению сумма удержания 101196руб. 96коп.

Пациент номер медицинского страхового полиса 2958320846000255, период госпитализации с 18.02.2019 по 05.03.2019; проведен 2 курс ХТ по схеме sh435 -доксорубицин 75 мг/м2 72-часовая инфузия в 1-й день + ифосфамид 2500 мг/м2 в 1-4-й дни + месна 3000 мг/м2 в 1-4-й дни + филграстим 300 мкг в 5-16-й дни; цикл 21 день. КСГ st19.034, количество дней введения 16, дата проведения курса с 20.02.2019 по 03.03.2019, количество введений 12. Код дефекта 4.6.1. На основании пункта 26 приложения №3 к Тарифному соглашению сумма удержания 101196руб. 96коп.

Пациент номер медицинского страхового полиса 2958320846000255, период госпитализации с 21.03.2019 по 28.03.2019; проведен 2 этап ХТ по схеме sh561 – гемцитабин 900 мг/м2 в 1-й, 8-й дни+доцетакмел 100 мг/м2 в 8-й день + филграстим 300 мкг в 9-18-й дни; цикл 21 день. КСГ st19.035, количество дней введений при повторной госпитализации в рамках одного цикла составляет 11, дата проведения этапа курса с 22.03.2019 по 27.03.2019, количество введений 4. Код дефекта 4.6.1. На основании пункта 26 приложения №3 к Тарифному соглашению сумма удержания 162403руб. 27коп.

Пациент номер медицинского страхового полиса полис 2947040836000206, период госпитализации с 21.02.2019 по 05.03.2019; проведен 1 курс ХТ по схеме sh273 – ципластин 75 мг/м2 в 1-й день + фторурацил 750 мг/м2 в 1-4-й дни (96-часовая инфузия); цикл 21 день. КСГ st19.028, количество дней введения 4, дата проведения этапа курса с 26.02.2019 по 28.03.2019, количество введений 3. Курс прерван из-за плохой переносимости ХТ. Код дефекта 4.6.1. На основании пункта 26 приложения №3 к Тарифному соглашению сумма удержания 18774руб. 94коп.

Пациент номер медицинского страхового полиса 2972850897000061, период госпитализации с 01.03.2019 по 19.03.2019; пациенту с диссеменированным онкопроцессом, по решению консилиума от 13.09.2018 проведен 6 курс линии ХТ по схеме sh337 – доцетаксел 75 мг/м2 в 1-й день + карбоплатин AUC 5-6 в 1-й день; цикл 21 день. Пациент с параметрами: пол (жен.), возраст 77 лет, масса тела 76 кг, уровень креатинина крови 91 мкмоль/л. Согласно формуле расчета дозы ФИО4 по площади под фармакокинетической кривой (AUC5-6), минимальная разовая доза препарата в данном случае составляет 400 мг, максимальная доза составляет 480 мг. Согласно данным листа назначений, разовая доза введения ФИО4 = 350 мг (не соответствует указанному интервалу значений). Осложнением проведенного, 6 курса XT явилась нейтропения 4 ст., потребовавшая иммуномодулирующей терапии. В первичном осмотре пациента сведений об осложнениях предшествующих курсов XT, послуживших объективной причиной редуцирования доз 6 курса XT, нет. В ПМД отсутствует информация о причине редукции дозы XT (с учетом переносимости предшествующих курсов). Код дефекта 3.2.3. Сумма удержания 32743руб. 50коп.

Пациент номер медицинского страхового полиса 2951610895000272, период госпитализации с 25.02.2019 по 02.03.2019; пациенту со стабилизацией онкопроцесса проведен 5 курс паллиативной XT по схеме sh281 (FLOT+трастузумаб: фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно в 1-й день + фторурацил 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки) + оксалиплатин 85 мг/м2 в 1-й день + кальция фолинат 200 мг/м2 в 1-й день + доцетаксел 50 мг/м2 в 1-й день + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в 1-й день; цикл 14 дней), КСГ 5U9.034. Дозы препаратов входящих в схему FLOT соответствуют указанным. Согласно клиническим рекомендациям «Рак желудка», 2018, Ассоциация онкологов России, разовая доза Трастузумаба при массе пациента = 62 кг должна составлять 372 мг, фактически введено 242 мг. Объективное обоснование редукции дозы Трастузумаба в ПМД отсутствует. Код дефекта 3.2.3. Сумма удержания 80957руб. 56коп.

Пациент номер медицинского страхового полиса 2951610895000272, период госпитализации с 12.03.2019 по 19.03.2019; пациенту со стабилизацией онкопроцесса проведен 6 курс паллиативной XT по схеме sh281 (FLOT+трастузумаб: фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно в 1-й день + фторурацил 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки) + оксалиплатин 85 мг/м2 в 1-й день +кальция фолинат 200 мг/м2 в 1-й день + доцетаксел 50 мг/м2 в 1-й день + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в 1-й день; цикл 14 дней), КСГ stl9.028.  Дозы препаратов входящих в схему FLOT соответствуют указанным. Согласно клиническим рекомендациям «Рак желудка», 2018, Ассоциация онкологов России, разовая доза Трастузумаба при массе пациента = 62 кг должна составлять 372 мг, фактически введено 242 мг. Объективного обоснования редукции дозы Трастузумаба в ПМД нет. Код дефекта 3.2.3. Сумма удержания 80957руб. 56коп.

Пациент номер медицинского страхового полиса 29670550897000297, период госпитализации с 05.03.2019 по 13.03.2019; пациент поступил в отделение ХТ для продолжения специализированного лечения. Согласно данным ПМД (первичный осмотр лечащего врача, общий обход/этапный эпикриз) лечащим врачом-химиотерапевтом и заведующим отделением определено: «учитывая прогрессию заболевания (увеличение метастазов в легкие от 02.2019), планируется добавить к таргетной терапии Грастузумабом химиотерапию ФИО5». В ПМД отсутствуют данные контрольного обследования от 02.2019 и их интерпретация, что не позволяет оценить динамику здоровья застрахованного лица, объем и характер предоставления медицинской помощи. Код дефекта 4.2. Сумма удержания 10100руб. 92коп.

Заявитель не согласен с выводами Фонда.

В  7-ми  случаях оказания медицинской применен код дефекта 4.6.1  - некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (страховая медицинская организация осуществляет оплату медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить).

Пациент, полис 2948120884000370, период госпитализации с 13.02.2019 по 02.03.2019; Пациент, полис 2948120884000370, период госпитализации с 07.03.2019 по 25.03.2019; Пациент, полис 2950920898000348, период госпитализации с 20.02.2019 по 06.03.2019; Пациент, полис 2950920898000348, период госпитализации с 14.03.2019 по 27.03.2019; Пациент, полис 2958320846000255, период госпитализации с 18.02.2019 по 05.03.2019; Пациент, полис 2958320846000255, период госпитализации с 21.03.2019 по 28.03.2019; Пациент, полис 2947040836000206, период госпитализации с 21.02.2019 по 05.03.2019 выявлено нарушение: при оказании медицинской помощи количество дней введения одного из препаратов менее количества дней введения, предусмотренного схемой химиотерапевтического лечения (XT), в связи с чем, оплата должна быть произведена в размере 50% тарифа. 

В 6-ти случаях медицинской помощи выполнялась схема XT -Доксорубицин 75 мг/м2 72-часовая инфузия в 1-й день + Иифосфамид 2500 мг/м2 в 1-4-й дни + Месна 3000 мг/м2 в 1-4-й дни + Филграстим 300 мкг в 5-16-й дни; цикл 21 день. Фактическое количество дней введения не соответствует, предусмотренной схемой XT, только в отношении МНН Филграстим 300 мкг в 5-16-й дни - лекарственного препарата, который не является противоопухолевым препаратом, а применяется в терапевтических целях для стимуляции выработки в организме пациента, получающего XT, лейкоцитов. 

В 1-м случае медицинской помощи (полис 2947040836000206) выполнялась схема XT - ФИО6 75 мг/м2 в 1-й день + Фторурацил 750 мг/м2 в 1-4-й дни (96-часовая инфузия); цикл 28 дней. В связи с плохой переносимостью терапии пациенту отменено одно введение препарата Фторурацил в 4-й день.

В 3-х случаях оказания медицинской применен код дефекта 3.2.3 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке), предусматривающий отказ в оплате (уменьшение оплаты) медицинской помощи в размере сорока процентов размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской.

Пациент, полис 2972850897000061, период госпитализации с 01.03.2019 по 19.03.2019. Выявлено нарушение: необоснованная редукция (уменьшение) дозы лекарственного препарата (расчет приведен экспертом). При анализе соответствия фактической дозы лекарственного препарата установленной схемой XT эксперт произвел расчет исходя из реальной массы тела Пациента. Однако, пациент имеет избыточную массу тела (при росте 144см вес составляет 76кг - выраженное ожирение). При избыточной массе тела расчет дозы химиотерапевтических препаратов осуществляется на идеальную массу тела (ИМТ), которая составляет для женщин при росте 144 см около 47кг. Расчет клиренса креатинина: 1,05*(140-77)*47/91=34,16. Расчет дозы МНН ФИО5 по площади под фармакокинетической кривой: 6*(34,16+25)=355мг. На ИМТ доза лекарственного препарата рассчитана верно.

Пациент, полис 2951610895000272, период госпитализации с 25.02.2019 по 02.03.2019; с 12.03.2019 по 19.03.2019. Выявлено нарушение: объективное обоснование редукции (уменьшения) дозы лекарственного препарата отсутствует. Согласно Практическим рекомендациям Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) при лекарственной терапии 1-й линии рака желудка МНН Трастузумаб применяется в следующем режиме: 4 мг/кг (нагрузочная доза 6 мг/кг) 1 раз в две недели. Нагрузочная доза 6 мг/кг применяется только в первом курсе XT. В последующих доза МНН Трастузумаб исчисляется из 4 мг/кг, что и было выполнено медицинской организацией. 

В госпитализации 25.02.2019 по 02.03.2019 Пациенту проводился 5 курс ХТ, следовательно, доза МНН Трастузумаб исчисляется из 4 мг/кг: 4мг*62кг (вес Пациента) = 248 мг. Фактически доза лекарственного препарата рассчитана верно. В госпитализации с 12.03.2019 по 19.03.2019 Пациенту проводился 6 курс ХТ, следовательно, доза МНН Трастузумаб исчисляется из 4 мг/кг: 4мг*63кг (вес Пациента) = 252 мг. Фактически доза лекарственного препарата рассчитана верно. 

В 1-м случае оказания медицинской применен код дефекта 4.2 - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, предусматривающий уменьшение оплаты медицинской помощи в размере десяти процентов размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи.

В заявлении в суд заявитель указал на полис 2972850897000061, однако, в дополнительных объяснениях от 15.05.2020 указал, что полис с номером 2972850897000061 указан ошибочно, фактически данное нарушение вменено по пациенту с полисом 296667050897000297, период госпитализации с 05.03.2019 по 13.03.2019. Выявлено нарушение: в первичной медицинской документации отсутствуют данные контрольного обследования от 02.2019 и их интерпретация, что не позволяет оценить динамику здоровья застрахованного лица, объем и характер предоставления медицинской помощи. 

07.02.2019 пациенту выполнены контрольные КТ-исследования брюшной полости, малого таза и органов грудной клетки по направлению врача химиотерапевта, оформленного на амбулаторном приёме от 07.02.2019.  Результаты КТ-исследования  получены врачом-химиотерапевтом и  прикреплены в амбулаторной карте Пациента. По результатам КТ-исследования Пациент направлен врачом-химиотерапевтом в отделение ХТ для продолжения лечения.

В медицинской карте стационарного больного, оформленного в спорную госпитализацию  (спорный случай медицинской помощи), в первичном осмотре и в выписном эпикризе имеется информация лишь о значимых результатах КТ-исследования: «Увеличение мтс в легкие от 02.2019».

Кроме того, учитывая, что  при госпитализации пациентов в отделении ГБУ АО «АКОД» их амбулаторные карты вкладываются в медицинские карты стационарного  больного, лечащие врачи имеют полную информацию о результатах исследований, необходимых для определения дальнейшего лечения пациентов. При проведении экспертизы путем анализа медицинской карты стационарного больного иная медицинская документация (амбулаторная карта) экспертами не истребовалась и не изучалась.

В рамках данного дела заявитель просит признать недействительным решение ТФОМС от 14.10.2019 №142 в части признания обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное Архангельским филиалом АО «Страховая компания - СОГАЗ-Мед» в сумме 891922руб. 50коп. по указанным выше случаям.

Исследовав материалы дела, выслушав представителей сторон, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Таким образом, требование о признании незаконными действий и решений органов, осуществляющих публичные полномочия, может быть удовлетворено при наличии совокупности обстоятельств: несоответствия ненормативного правового акта закону и нарушения этим актом прав и законных интересов заявителя.

В силу пункта 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, в силу пункта 8 статьи 2 указанного закона лечение -  комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Таким образом, медицинская помощь и лечение направлены на поддержание и (или) восстановление здоровья, устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования направило для руководства и использования в работе Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (Письмо Минздрава России №11-7/10/2-7543, ФФОМС №14525/26-1/и от 21.11.2018 (действовало в спорный период) (далее – Методические рекомендации).

Согласно разделу 2 Методических рекомендаций при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях)) и в условиях дневного стационара, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи применяются следующие способы оплаты: 

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ);

- за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

Конкретный способ оплаты медицинской помощи при различных заболеваниях устанавливается территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, случаи оказания медицинской помощи могут быть законченным или прерванным, в зависимости от чего и определяется конкретный способ оплаты.

Пунктом 4.1 Методических рекомендаций установлено, что Тарифным соглашением должен быть определен порядок оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований.

В целях оплаты медицинской помощи к прерванным также относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно, за исключением законченных случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения. Перечень групп, по которым необходимо осуществлять оплату в полном объеме независимо от длительности лечения, представлен в Инструкции.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (совместное письмо от 21.11.2018 Министерства здравоохранения Российской Федерации №11-7/10/2-7543 и Федерального фонда №14525/26-1/и) направило в электронном виде инструкцию по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (далее – Инструкция).

Согласно разделу 2.3. «Справочник схем лекарственной терапии» Инструкции в описание всех схем включены доза лекарственного препарата, длительность цикла и дни введения. При этом возможно снижение дозы химиотерапевтических препаратов по сравнению с указанной в столбце «Наименование и описание схемы» - в случае усиления токсических реакций или тяжести состояния пациента при проведении химиотерапии в соответствии с инструкцией к химиотерапевтическому препарату. Такое снижение дозы не может рассматриваться как основание для уменьшения оплаты или отказа в оплате.

Разделом 5 Инструкции установлен Перечень КСГ, по которым оплата медицинской помощи, осуществляется в полном объеме при длительности госпитализации 3 дня и менее. В том числе №КГС  st19.028, st19.034, st19.035. Все они отмечены знаком  «*». Согласно примечанию «*» - при условии соблюдения режима введения лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов для медицинского применения. Данный перечень групп, являющихся исключениями, может быть дополнен в субъекте Российской Федерации с учетом фактически сложившейся длительности лечения и мероприятий по оптимизации длительности лечения.

Приложением №3 к Тарифному соглашению  в сфере обязательного медицинского страхования  Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов установлен Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях.

Разделом 4 Тарифного соглашения установлены особенности оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях. Пунктом 17 которого предусмотрено, если один из случаев является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с п. 26-29 настоящего Порядка. Таким образом, п.26-29 Порядка предусмотрена оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи. 

Согласно пункту 26 Порядка к прерванным случаям оказания медицинской помощи относятся случаи оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из  медицинской организации  при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований. 

К прерванным так же относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет 3 дня и менее, за исключением случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения и случаев ВМП. Такие случаи установлены в Таблице 9 Порядка. 

Спорные случаи оказания медицинской помощи в стационарных условиях – пациенты: полис ОМС 2948120884000370, период госпитализации с 13.02.2019 по 02.03.2019, с 07.03.2019 по 25.03.2019; полис ОМС 2950920898000348, период госпитализации с 20.02.2019 по 06.03.2019, с 14.03.2019 по 27.03.2019; полис ОМС 2958320846000255, период госпитализации с 18.02.2019 по 05.03.2019, с 21.03.2019 по 28.03.2019; полис ОМС 2947040836000206, период госпитализации с 21.02.2019 по 05.03.2019 к прерванным случаям не относятся. Данное утверждение подтвердил представитель Фонда в ходе судебного разбирательства. Следовательно, установленный порядок оплаты для прерванных случаев, а именно п.26-29 Порядка, применяться не может.

Таблица 9 включает в себя КСГ по химиотерапевтическому лечению, в том числе: st19.028, st19.034, st19.035. Все они отмечены знаком – «*». Согласно примечанию «*» к таблице 9 – оплата указанных КГС по химиотерапевтическому лечению производится в размере 100% при условии соблюдения режима введения лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов для медицинского применения. В случае, если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии, оплата осуществляется в размере 50% от утвержденной стоимости случая лечения.

В рассматриваемых спорных случаях нарушения режима введения лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов для медицинского применения не установлено. Препараты вводились в соответствии с Инструкциями к ним. Причины отмены препаратов также соответствовали показаниям Инструкций по применению лекарственных препаратов, а не являлись предусмотренным Тарифным соглашением прерванным случаем оказания медицинской помощи.

В ходе судебного разбирательства представитель Фонда подтвердила, что в данных случаях медицинская услуга оказана качественно, претензий к качеству нет. Таким образом, спорные случаи являются качественно оказанными законченными случаями лечения, особенностей оплаты к которым Тарифным соглашением не установлено, поэтому они должны быть оплачены заявителю в полном объеме.

Кроме того, как указывалось ранее, согласно разделу 2.3. «Справочник схем лекарственной терапии» Инструкции возможно снижение дозы химиотерапевтических препаратов по сравнению с указанной в столбце «Наименование и описание схемы» - в случае усиления токсических реакций или тяжести состояния пациента при проведении химиотерапии в соответствии с инструкцией к химиотерапевтическому препарату. Такое снижение дозы не может рассматриваться как основание для уменьшения оплаты или отказа в оплате.

Иное толкование Тарифного соглашения приведет к тому, что качественно оказанные законченные случаи лечения будут оплачиваться не в полном объеме, а в том же размере, что и прерванные случаи и менее.

Относительно отсутствия в ПМД информация о причине редукции дозы XT пациенту номер медицинского страхового полиса 2972850897000061, каждая сторона представляла свой расчет разовой дозы ФИО4.

В ходе судебного разбирательства суд предлагал рассмотреть вопрос о назначении экспертизы, однако, стороны с таким ходатайством в суд не обратились, Фонд свое  заявление о необходимости назначения экспертизы не поддержал. 

В то же время в материалы дела представлена инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата ФИО5. Согласно которой: способ применения  - препарат вводится внутривенно в следующих разовых режимах 300-400 мг/м2 …., в зависимости от состояния костного мозга или функции почек терапевтическая доза ФИО4 может корригироваться следующим образом: у пациентов с факторами риска, такими как возраст более 65 лет, рекомендуется снижение исходной дозы карбоплатина на 20-25%.  Согласно Особым указаниям «Пожилые пациенты (старше 65 лет) - поскольку функция почек часто снижена у пациентов пожилого возраста, это должно учитываться при определении дозы и режима применения препарата. 

Как указывалось ранее, в соответствии с Письмом ФФОМС от 03.12.2018 №15031/26-1/и «О направлении инструкции по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования» (действовало в спорный период) в возможно снижение дозы химиотерапевтических препаратов по сравнению с указанной в столбце «Наименование и описание схемы» - в случае усиления токсических реакций или тяжести состояния пациента при проведении химиотерапии в соответствии с инструкцией к химиотерапевтическому препарату. Такое снижение дозы не может рассматриваться как основание для уменьшения оплаты или отказа в оплате.

В медицинской карте стационарного больного номер медицинского страхового полиса 2972850897000061 указан возраст 77 лет, что является основанием для редукции дозы XT.

Пациент номер полиса 2951610895000272, период госпитализации с 25.02.2019 по 02.03.2019; с 12.03.2019 по 19.03.2019. Согласно Практическим рекомендациям Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) при лекарственной терапии 1-й линии рака желудка МНН Трастузумаб применяется в следующем режиме: 4 мг/кг (нагрузочная доза 6 мг/кг) 1 раз в две недели. Нагрузочная доза 6 мг/кг применяется только в первом курсе XT. В последующих доза МНН Трастузумаб исчисляется из 4 мг/кг, что и было выполнено медицинской организацией. В госпитализации 25.02.2019 по 02.03.2019 Пациенту проводился 5 курс ХТ, следовательно, доза МНН Трастузумаб исчисляется из 4 мг/кг: 4мг*62кг (вес Пациента) = 248 мг. Фактически доза лекарственного препарата рассчитана верно. В госпитализации с 12.03.2019 по 19.03.2019 Пациенту проводился 6 курс ХТ, следовательно, доза МНН Трастузумаб исчисляется из 4 мг/кг: 4мг*63кг (вес Пациента) = 252 мг. Фактически доза лекарственного препарата рассчитана верно, с чем согласился представитель третьего лица, указав на техническую ошибку третьего лица.

В соответствии с «Требованиями к оформлению медицинских карт стационарного больного» (форма № 003/у, утвержденная приказом Минздрава СССР от 04.10.1980), утвержденными приказом Минздрава СССР от 20.06.1983 №27-14/70-83 «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)» карта стационарного больного должна содержать все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. 

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы). 

Относительно Пациента номер полиса 296667050897000297, период госпитализации с 05.03.2019 по 13.03.2019, суд находит не подтвержденным вмененное нарушение, а именно: в первичной медицинской документации отсутствуют данные контрольного обследования от 02.2019 и их интерпретация, что не позволяет оценить динамику здоровья застрахованного лица, объем и характер предоставления медицинской помощи. 

07.02.2019 пациенту выполнены контрольные КТ-исследования брюшной полости, малого таза и органов грудной клетки по направлению врача химиотерапевта, оформленного на амбулаторном приёме от 07.02.2019. Результаты КТ-исследования  получены врачом-химиотерапевтом и  прикреплены в амбулаторной карте Пациента. 

В медицинской карте стационарного больного, оформленного в спорную госпитализацию  (спорный случай медицинской помощи), в первичном осмотре и в выписном эпикризе имеется информация о значимых результатах КТ-исследования: «Увеличение мтс в легкие от 02.2019».

В заключении протокола КТ исследования (т.д.2,л.97) указано – отрицательная динамика мтс – поражение левого легкого. 

Таким образом, информация, характеризующая отрицательную динамику, подтверждающая необходимость корректировки лечения, полностью из заключения КТ исследования отражена в медицинской карте Пациента. По результатам оценки результатов КТ-исследования Пациент направлен химиотерапевтом в отделение химиотерапии для продолжения лечения. 

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

На основании изложенного, заявленные требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 14.10.2019 №142 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенное Архангельским филиалом АО «Страховая компания «Согаз-Мед» в Архангельской области, в сумме 891922руб.  50коп.  полностью.

Обязать ответчика устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер»  3000 рублей расходов по государственной пошлине.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья

С.В. Козьмина