ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело №А40-1968/20-96-15

14 сентября 2020 года

г. Москва

Резолютивная часть решения объявлена 04 сентября 2020 года    

Полный текст решения изготовлен 14 сентября 2020 года 

Арбитражный суд города Москвы в составе судьи Гутник П.С., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску ООО МЦ «Гармония» к ответчику АО «МАКС-М» о взыскании 4 182 276 руб., госпошлины, при участии третьего лица ТФОМС Московской области.

При участии в судебном заседании: 

от истца: ФИО2 про доверенности от 01.10.2019 г., диплом, ФИО3

М.В. по доверенности от 23.06.2020 г., диплом;

от ответчика: ФИО4 по доверенности от 01.01.2020 г., диплом,

ФИО5 по доверенности от 01.01.2020 г.,

от третьего лица: ФИО6 по доверенности от 09.09.2018 г., диплом;

после перерыва:

от истца: ФИО7 по доверенности от 03.09.2020 г., диплом, ФИО3

М.В. по доверенности от 23.06.2020 г., диплом;

от ответчика: ФИО8 по доверенности от 04.03.2020 г., диплом:

от третьего лица: ФИО6 по доверенности от 09.09.2018 г., диплом;

УСТАНОВИЛ:

ООО МЦ «Гармония» обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к АО «МАКС-М» о взыскании 4 182 276 руб., госпошлины, при участии третьего лица ТФОМС Московской области.

Истец в судебное заседание явился,  исковые требования поддержал, представил письменные возражения на отзыв Ответчика. 

Ответчик в судебное заседание явился, иск не признал по доводам, изложенным в ранее представленном отзыве. 

3-е лицо в судебное заседание явилось, иск признало по доводам, изложенным в ранее представленном отзыве. 

Выслушав представителей лиц, участвующих в деле, изучив материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании ст. 71 АПК РФ, арбитражный суд установил, что требование Истца удовлетворению не подлежат по следующим основаниям.

Судом установлено, что в обоснование исковых требований Истец ссылается на то, что Общество с ограниченной ответственностью МЦ «Гармония» является медицинской организацией, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности от 13.11.2018 №ЛО-50-01-010261.

В соответствии с частью 2 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Закон об ОМС) Общество с ограниченной ответственностью МЦ «Гармония» (далее - Истец)   направило   уведомление   на   осуществление   деятельности   в   сфере обязательного медицинского страхования (далее — Уведомление) в Территориальный фонд   обязательного   медицинского   страхования   Московской   области   (далее 3-е лицо).

На основании поданного Уведомления Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (реестровый номер 502826).

Между Истцом и Ответчиком заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 50813/76-58012 от 01.01.2018г., согласно которому медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с названной программой.

В соответствии с и. 4.1 договора, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - комиссия: приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования на основании предъявленных учреждением здравоохранения счетов и реестров счетов до 15 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение названного договора Общество в период с 01 мая 2019г. по 30 сентября 2019 года включительно оказало застрахованным лицам медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования на общую сумму в размере 4 364 090 (Четыре миллиона триста шестьдесят четыре тысячи девяносто) рублей 00 копеек.

Для оплаты вышеуказанной суммы Обществом были выставлены, а Страховой компанией приняты к оплате следующие счета:

- Счет № 0519-282601-06/Л1 от 11.06.2019 года за медицинскую помощь, оказанную в мае 2019 года на сумму 245 792 (Двести сорок пять тысяч семьсот девяносто два) рублей 00 копеек. Оплачен в размере 178 934 (Сто семьдесят восемь тысяч девятьсот тридцать четыре) рублей 00 копеек. 

- Счет № 0619-282601-06/А1 от 10.07.2019 года за медицинскую помощь, оказанную в июне 2019 года на сумму 683 729 (Шестьсот восемьдесят три тысячи ) рублей 00 копеек.

- Счет № 0719-282601-06/Л1 от 12.08.2019 года за медицинскую помощь, оказанную в июле 2019 года на сумму 1 161 120 (Один миллион сто шестьдесят одна тысяча сто двадцать) рублей 00 копеек.

- Счет № 0819-282601-06, Л1 от 11.09.2019 года за медицинскую помощь, оказанную в августе 2019 года на 1 447 838 (Один миллион четыреста сорок семь тысяч восемьсот тридцать восемь) рублей 00 копеек. Оплачен в размере 2 880 (Две тысячи восемьсот восемьдесят) рублей 00 копеек. 

- Счет № 0919-282601-06/А1 от 09.10.2019 года за медицинскую помощь, оказанную в сентябре 2019 года на 825 611 (Восемьсот двадцать пять тысяч шестьсот одиннадцать) рублей 00 копеек. 

Согласно п. 5.1-5.2 Договора, ООО МЦ «Гармония» обеспечивает застрахованным реализацию права па выбор медицинской организации и врача, бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 4.1 договора, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования на основании предъявленных учреждением здравоохранения счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 4.3 договора, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По указанным счетам страховая компания оплатила сумму в размере 181 814 (Сто восемьдесят одна тысяча восемьсот четырнадцать) рублей 00 копеек.

Неоплата остальной суммы мед. помощи обоснована актами МЭК, где указан кода дефекта 5.3.2. - предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приказ Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, которым утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Согласно ст. 779 ГК РФ, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Исходя из п. 1 ст. 781 ГК РФ. заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с положениями статей 307 - 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Учитывая вышеизложенное, Истец полагает, что у Ответчика образовалась задолженность перед ООО МЦ «Гармония» в размере 4 182 276 (Четыре миллиона сто восемьдесят две тысячи двести семьдесят шесть) руб. 

Претензия Истца № 135-омс от 21.10.2019г. осталась без ответа и удовлетворения, что послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Судом установлено, что предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы, то есть не входящая в Территориальную программу ОМС.

В силу ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 6, ст. 7 Закона об ОМС финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ осуществляется территориальным фондом ОМС, на территории г. Москвы — МГФОМС.

Согласно ч.7 ст.14 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и взаимодействуют с медицинскими организациями на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В порядке ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи по ОМС производится за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляемых страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС.

Согласно ч. 1 ст. 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве страховые медицинские организации не наделены. Также страховые медицинские организации не обладают полномочиями производить корректировку объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы, это отнесено к полномочиям указанной Комиссии.

В силу п. 20 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией являются обязательными для исполнения всеми участниками обязательного медицинского страхования.

В силу ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС возможность заключения договора данного вида обусловлена включением медицинской организации в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и установлением для медицинской организации объема предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Статьей 39 Закона об ОМС установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организации объемы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Согласно части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее — Федеральный закон № 326-ФЗ) медицинские организации получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — ОМС) со страховыми медицинскими организациями.

В целях реализации указанной нормы между Истцом и Ответчиком на основании типовой формы договора, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 г. № 1355н, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01.01.2018 г. № 50813/76-58012 (далее — Договор).

В соответствии с п. 4.1. договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Условие договора об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных комиссией объемов медицинской помощи полностью соответствует требованиям ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС и п.п. 121, 122, 148 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019г. № 108н.

Приложение № 1 к договору «Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год» содержит показатели объемов медицинской помощи (устанавливаются в количественных показателях - случаи госпитализации, ЭКО, амбулаторной помощи) и объем средств на оплату медицинской помощи (или объем финансового обеспечения - денежные средства, в пределах которых медицинская организации может оказывать медицинскую помощь по ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в г. Москве в соответствии с ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС, после чего распределяются медицинской организацией между страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации программ обязательного медицинского страхования в г. Москве. Приложение № 1 к договору формируется медицинской организацией и предоставляется в страховую медицинскую организацию для согласования.

В соответствии с ч. 1 ст. 432 ГК РФ договор считается заключенным, если между сторонами в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019г. №36, предусмотрен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), обязательный для включения в договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с п. 5.3.2 которого предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы является основанием для их отклонения от оплаты.

В силу ч. 1 ст. 450 ГК РФ изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено настоящим кодексом, другими законами или договором. Применительно к рассматриваемому договору возможность одностороннего изменения условий договора действующим законодательством РФ и условиями договора не предусмотрена.

Таким образом, объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.

При этом, суд также учитывает, что согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС между медицинскими организациями, по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Комиссия по разработке территориальной программы ОМС создается в субъекте Российской Федерации, в ее состав входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда ОМС, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах (часть 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Комиссия по разработке Московской областной программы ОМС (далее - Комиссия) образована постановлением Правительства Московской области от 06.02.2012 № 129/4. Состав комиссии по разработке Московской областной программы ОМС утвержден распоряжением Правительства Московской области от 27.04.2018 № 225-РП.

Объемы предоставления медицинской помощи на 2019 год были распределены между медицинскими организациями решением Комиссии от 26.12.2018 (протокол МЯО).

Истцу на 2019 год было выделено:

-на оказание медицинской помощи в рамках амбулаторно-поликлинических условий 175 случаев (I квартал - 43; II квартал - 44, III квартал - 44, IV квартал - 44);

-на оказание медицинской помощи в рамках дневного стационара 100 случаев (по 25 на каждый квартал).

Из содержания пункта 139 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи, установленные медицинской организации на год, могут быть скорректированы.

Объемы, установленные протоколом № 90, были Истцу скорректированы решением Комиссии от 30.01.2019 (протокол № 91).

Указанным протоколом Истцу скорректированы объемы предоставления медицинской помощи в рамках дневного стационара по кварталам (I квартал - 29 (увеличение); II квартал - 19 (уменьшение), III квартал - 29 (увеличение), IV квартал - 23 (уменьшение));

Объемы предоставления медицинской помощи в рамках дневного стационара увеличены до 150 случаев протоколом № 94 от 25.04.2019 (увеличены II квартал до 36 случаев, III квартал до 45, IV квартал до 40).

Протоколы Комиссии доводятся до сведения медицинских организаций путем размещения на сайте ТФОМС МО, кроме того, при корректировке объемов СМО и медицинская организация подписывают дополнительное соглашение по изменению приложения № 1 к Договору на ООМП. Следовательно, Истец знал, какие объемы ему выделены решениями Комиссии на 2019 год, в том числе на 1 квартал. Однако Истец указанные выше решения Комиссии в соответствии со статьей 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не оспорил.

Таким образом, обязательства по оплате медицинской помощи, предусмотренные договором, ответчиком исполнены надлежащим образом, в установленном договором порядке и сроки.

В соответствии с п.1 договора медицинская организация (истец) обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ответчик) оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Часть 10 статьи 36 Закона об ОМС предусматривает, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми организациями и между медицинскими организациями.

Из чего следует, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, в силу п. 1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между сторонами, к предмету договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, в приложении № 8 предусмотрен «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Так, нарушение по коду 5.3.2. - «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» включено законодателем в подраздел 5.3 раздела 5 и отнесено к нарушениям, связанным с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Аналогичная квалификация указанного нарушения предусмотрена условиями договора, заключенного между сторонами (перечень санкций раздел 5, подраздел 5.3., код дефекта 5.3.2)

При этом, предусмотренные п. 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в соответствии порядком контроля № 36 и условиями договора, заключенного между сторонами, является самостоятельным основанием для отклонения счетов от оплаты (как медицинская помощь не входящая в территориальную программу ОМС) и не требует выявления дополнительных дефектов медицинской помощи, как полагает истец.

Таким образом, истец требует взыскания оплаты за медицинскую помощь, которая не входит в Территориальную программу ОМС и не является предметом договора.

Из содержания ч. 1 ст. 779 ГК РФ следует, что оплате подлежат только услуги, оказанные исполнителем по заданию заказчика. 

Ответчик истцу задания на оказание медицинских услуг сверх согласованных объемов, указанных в приложении № 1 к договору, не давал, а, следовательно, у ответчика в силу ч. 1 ст. 779 ГК РФ отсутствует обязанность эти объемы оплатить.

Пункт 4.1. договора устанавливает обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по ОМС только в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется МГФОМС на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией и МГФОМС по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011г. №ЮЗОн в ред. от 16.02.2017г. (Зарегистрировано в Минюсте России 19.10.2011г. №22082).

В соответствии с ч. 2 ст. 28 Закона об ОМС страховая медицинская организация должна направлять медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пункт 4 ч. 2 ст. 38 Закона об ОМС возлагает на ответчика обязанность расходовать предоставляемые по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС средства по их целевому назначению, а ч.ч. 11, 12 ст. 38 Закона об ОМС предусматривают для страховой медицинской организации ответственность в виде штрафа за использование средств не по целевому назначению и обязанность их возврата за счет собственных средств.

Пункт 2.17. договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной  программы  ОМС,  для  страховой  медицинской  организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции: экономическая - в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС).

Кроме того, если страховая медицинская организация проигнорирует выявленные превышения установленных объемов медицинской помощи и не применит предусмотренные договором, порядком контроля № 36 и пунктом 148 правил ОМС финансовые санкции в виде неоплаты сверхобъемов, пункт 11.1 перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, предусматривает для ответчика экономическую санкцию в размере 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

В силу ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС, пункта 121, пункта 148 Правил ОМС, страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы.

При этом п. 122 Правил ОМС на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией.

В материалы дела не представлено доказательств соблюдения истцом вышеуказанных требований Правил ОМС.

Согласно п. 139 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной комиссией.

Согласно ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 5.16.1. договора возлагает на медицинскую организацию обязанность при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Пунктом 148 Правил ОМС предусматривает за предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код нарушения 5.3.2) санкцию в виде полной неоплаты.

Таким образом, действующее законодательство РФ, договор, не предусматривают возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

В соответствии с подп. 3 п. 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования распределение на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректировка в течение года объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии.

Вместе с тем, обращение страховой медицинской организации в комиссию по разработке территориальной программы ОМС с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи не освобождает медицинскую организацию от предусмотренной абз. 3 п. 151 Правил ОМС, п. 5.16.1 договора обязанности  самостоятельного  обращения в  комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Как указано в абз. 3 п. 151 Правил ОМС, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Аналогичная обязанность истца предусмотрена пунктом 5.16.1. договора

Исходя из изложенного, медицинская организация, в случае превышения объемов медицинской помощи, выделенных ей комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве, вопрос о пересмотре выделенных объемов медицинской помощи в целях их оплаты за счет средств ОМС может и должна урегулировать с уполномоченным на это органом - Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве.

После корректировки объемов медицинской помощи медицинской организации необходимо представить в страховую медицинскую организацию дополнительное соглашение к договору об изменении объемов.

В случае принятия комиссией решения об отказе медицинской организации в выделении дополнительных объемов медицинской помощи, данное решение может быть обжаловано в установленном законом порядке.

В силу п. 20 положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования  решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Так, ответчик не наделен полномочиями по установлению для медицинской организации и корректировке объемов предоставления медицинской помощи, а также в силу ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС и условий п. 4.1. договора отсутствует и право, и обязанность производить оплату медицинской помощи сверх установленных комиссией объемов.

В спорный период  обращения истца в комиссию об увеличении выделенных объемов не оставались без рассмотрения и удовлетворения. 

В соответствии с ч. 11 ст. 36 Закона об ОМС стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Корректировка и распределение объемов медицинской помощи, предусмотренных Территориальной программой ОМС, не относится к полномочиям МГФОМС, как ошибочно полагает истец, а относится к полномочиям Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС).

Вопреки доводам истца комиссия по разработке территориальной программе ОМС в г. Москве не является комиссией Московского городского фонда обязательного медицинского страхования.

Комиссия по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве создается в соответствии с ч. 9 ст. 36 Закона об ОМС и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, являющимся приложением № 1 к Правилам ОМС.

Согласно п. 15 Положения персональный состав Комиссии утверждается правовым актом высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации - в Москве распоряжением Правительства Москвы.

Полномочия комиссии по распределению и корректировке объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, предусмотрены ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС, подп. 3 п. 4, п.п. 8-10 вышеназванного Положения.

При этом пунктом 8 Положения установлено, что комиссия распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи.

В отсутствие решения комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи отказ ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является правомерным.

Отказ в оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией с превышением установленного объема, предусмотрен, как Законом об ОМС, так и договором.

Исходя из норм ст.ст. 8, 9 АПК РФ, стороны пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих  требований и возражений.

В соответствии со ст. 71 АПК РФ  доказательство признается арбитражным  судом достоверным, если в результате его проверки и исследовании выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности.

Арбитражным процессуальным законодательством установлены критерии оценки доказательств в качестве подтверждающих фактов наличия тех или иных обстоятельств. Доказательства, на основании которых лицо, участвующее в деле, обосновывает свои требования и возражения должны быть допустимыми, относимыми и достаточными.

В связи с изложенным, в отсутствие документального подтверждения надлежащего исполнения истцом своих обязательств в объеме, предусмотренном договором, с учетом произведенной ответчиком выплаты страхового возмещения, суд считает утверждения истца о наличии у ответчика задолженности, голословными и необоснованными.

Данные обстоятельства, также подтверждаются судебной практикой, а именно:

В определении Верховного Суда РФ от 03.07.2017 № 308-ЭС17-8028 по делу № А53-3728/2016 суд, отказывая Истцу в пересмотре принятых судебных актов, указал, что предметом спора является стоимость услуг, оказанных истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии, при этом:

-решение Комиссии медицинской организацией не оспорено;

-доказательств, подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, в суд не представлено;

-медицинская помощь, оказанная в пределах объемов медицинской помощь, установленных решениями комиссии, оплачена страховой медицинской организацией в полном объеме.

В Определении Верховного Суда РФ от 27.05.2016 № 306-ЭС16-4491 по делу А55-16562/2014   суд   указал,   что   в   силу   положений   статьи   38   Закона № 326-ФЗ, в случаях превышения установленных объемов оказания медицинских услуг в рамках ОМС, денежные средства на их оплату выделяются из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС при наличии объективных причин: повышенной заболеваемости; увеличение тарифов на оплату медицинской помощи; увеличение количества застрахованных лиц, изменение структуры застрахованных лиц по полу и возрасту. Поскольку наличия указанных причин, повлекших превышение объемов оказания медицинских услуг медицинской организацией в рамках данного дело не доказано, вывод судов о необоснованном превышении медицинским учреждением объемов медицинских услуг является обоснованным.

Подобные выводы также содержатся в Определении Верховного Суда РФ от 20.04.2016 № 305-ЭС16-2805 по делу А40-210491/2014; решении Арбитражного суда г. Москвы от 23.08.2017 по делу А40-84020/17-55-688; решении Арбитражного суда Ростовской области от 14.06.2017 по делу А53-1537/2017; Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 03.09.2020г. № 09АП-35722/2020 и  № 09АП-35723/2020 по делу № А40-59021/20.

При вышеуказанных обстоятельствах, у суда отсутствуют основания для удовлетворения исковых требований.

Расходы по госпошлине распределены на основании ст. 110 АПК РФ.

На основании ст.ст. 15, 195-201, 307-310, 384-388,  421, 431, 965 ГК РФ, руководствуясь ст.ст. 8, 9, 65, 69, 71, 110, 150, 167, 170, 176 АПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать. 

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия путем подачи апелляционной жалобы в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья                 П.С. Гутник