АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Светланская, 54

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А51-6000/2019

г. Владивосток

06 июня 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 05 июня 2019 года. 

Полный текст решения изготовлен 06 июня 2019 года.

Арбитражный суд  Приморского края в составе судьи  Плехановой Н.А,

при ведении протокола судебного заседания  секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску   краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Дальнереченская центральная городская больница" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации: 30.01.2003)  

к обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации: 28.12.2001)

третье лицо: государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»

о взыскании 10 443 300 рублей 51 копеек 

при участии:

от истца: ФИО2, доверенность от 15.11.2018, паспорт,

от ответчика: ФИО3, доверенность от 28.11.2018, паспорт,

от третьего лица: ФИО4, доверенность от 18.01.2018, паспорт,

установил:

краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Дальнереченская центральная городская больница"  обратилось в арбитражный суд с иском  к обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс"  о взыскании 10 443 300 рублей 51 копеек, в том числе 8 127 959 рублей 67 копеек   основного долга  за фактически оказанные медицинские услуги и 2 315 340  рублей 84 копейки  пени.

В соответствии с частью 1 статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего  самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено  государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края».

Истец в судебном заседании требования поддержал в полном объеме. 

Ответчик возразил, изложил доводы по тексту отзыва. Пояснил, что по договору у  него имеется обязательство по оплате медицинской помощи, которая оказана застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС. У ответчика нет обязанности по оплате сверхнормативной медицинской помощи за счет собственных средств, ее оплата могла быть произведена только после получения целевых средств от Территориального фонда ОМС. В связи с этим его  вина в просрочке оплаты медицинской помощи отсутствует, просил суд,  применив положения статьи 333 ГК РФ,  снизить размер заявленной пени. 

Третье лицо по требованиям возражает, изложил доводы по тексту отзыва.

Исследовав доказательства по делу, суд установил следующие обстоятельства.

Между обществом с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс"  и краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Дальнереченская центральная городская больница"  01.02.2013 заключен договор № 79 по условиям которого Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую-помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Разделом 2 договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов до 31 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1);

до 31 числа каждого месяца включительно направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Организации (пункт 4.2);

проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (пункт 4.3);

проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с Организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования (пункт 4.5).

Во исполнение заключенного договора, истец в  период  с июля по сентябрь 2016 года оказал застрахованным лицам медицинскую помощь и выставил ответчику счета на оплату: № 266 от 05.09.2016, № 273 от 09.09.2016, № 306 от 06.10.2016, № 322 от 24.10.2016.

Согласно уведомлениям от 09.01.2017 и 17.01.2017,  при оплате ответчиком указанных счетов  им удержана с истца по акту МЭК № 11-89 от 29.12.2016 года  общая сумма 8 127 959 рублей 67 копейки за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

В результате проведенного ответчиком медико-экономического контроля из оплаты исключена сумма в размере 8 127 959 рублей 67 копейки за оказание медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 5.3.2 приложения № 8 к приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230).

Истец считает, что превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения. Ответственность за недостатки планирования территориальной программы ОМС не может быть возложена на участвующее в реализации названной программы медицинское учреждение, надлежащим образом оказывающее услуги, обращающимся в данное учреждение застрахованным в системе ОМС гражданам.

КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница" направило в адрес ООО Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" претензию об уплате 8 127 959 рублей 67 копеек удержанных средств, которая оставлена ответчиком без ответа.

Неисполнение ответчиком требований, изложенных в претензии, послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Исследовав и оценив в соответствии со статьями 65, 71 АПК РФ представленные доказательства, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению в силу следующего.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

При этом, пунктом 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Истец в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оказал в спорные период в медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой. 

Соответственно данная помощь подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Положениями пункта 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Таким образом, заключенный сторонами договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 Гражданского кодекса РФ.

Согласно пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со статьей 781 Гражданского кодекса РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В настоящем случае правоотношения сторон возникли из договора оказания услуг, названный договор, не оспорен, не признан в установленном порядке недействительным.

При этом, как уже было указано выше, ответчиком не предъявлены претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг. Факт оказания услуг, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, лицами, участвующими в деле, под сомнение не ставится.

Из раздела VIII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС), следует, что отношения по финансированию за счет целевых денежных средств территориального фонда медицинских услуг, оказанных в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, первоначально возникают между последним и страховой медицинской организацией.

В соответствии с пунктом 122 указанных правил страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В спорных правоотношениях сторон именно ответчик является субъектом, который обязан оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Более того, пунктом 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Согласно пункту 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 года № 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Таким образом, страховая медицинская организация имела возможность направить заявку на недостающие средства в Территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доказательств своевременного (в разумные сроки после получения счетов от истца) обращения ответчика к территориальному фонду с заявкой о предоставлении средств на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса, ответчиком суду не представлено.

В связи с этим доводы ответчика об отсутствии обязанности по оплате спорного объема услуг и отсутствия его вины в неоплате безосновательны и бездоказательны.

Указанные выводы также согласуются  с выводами указанными в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №4 (2018), утвержденным Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018, правовой позиции Верховного Суда РФ, изложенной в Определении от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 по делу № А15-6379/2016, согласно которым при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Доказательств нарушения истцом (медицинской организацией) требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги с указанием конкретных фактов нарушений ответчиком в нарушение статьи 65 АПК РФ не представлено. Равно как и не представлено доказательств того, что в отношении истца проводились конкретные проверочные мероприятия в установленные Законом № 326-ФЗ, Правилами № 230 порядке и сроки. 

Принимая во внимание изложенное выше, требования истца о взыскании 8 127 959 рублей 67 копейки  основного долга суд считает законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Поскольку ответчик допустил просрочку в выплате, то истец также обоснованно предъявил требование о взыскании пени.

В силу с части 1 статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Согласно статье 330 Гражданского кодекса Российской Федерации, под неустойкой (штрафом, пеней) понимается определенная договором денежная сумма, которую должник обязан  уплатить кредитору в случае ненадлежащего исполнения обязательства.

Пунктом 7.1 договора предусмотрена ответственность ответчика за неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи в виде уплаты пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на  день возникновения нарушения срока перечисления  от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает ответчика от оплаты медицинской помощи в соответствии с условиями договора.

В соответствии с правовой позицией КС РФ, ВС РФ, ВАС РФ (о КС РФ от 24.01.2006 № 9-О, определение ВС РФ от 11.02.2014 № 15-КГ13-7, постановление Президиума ВАС РФ от 15.07.2014 № 5467/14 по делу N А53-10062/2013), неустойка - это способ обеспечения исполнения обязательств, мера имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, средство возмещения потерь кредитора.

Привлечение к гражданско-правовой ответственности должно осуществляться с учетом вины нарушителя и только за неисполненное или ненадлежащим образом исполненное обязательство.

Истец просит взыскать неустойку  в общей сумме 2 315 340  рублей 84 копейки, начисленную на сумму задолженности 6 970 061 рублей 17 копеек  за период с 01.10.2016 по 06.02.2019 и на сумму 1 157 898 рублей 50 копеек  за период с 01.11.2016 по 06.02.2019 в размере 1/300 ключевой ставки Банка России, действовавшей на дату  образования просрочки. 

Расчет судом проверен и признан обоснованным и арифметически верным.

Поскольку материалами дела подтверждается нарушение заказчиком условий договора по сроку оплаты оказанных медицинских услуг, суд считает обоснованными требования истца о взыскании санкций.

 Доводы ответчика  о наличии оснований для освобождения от ответственности за неисполнение условий  договора, при которых возможно применение положений статей 401, 404, 406 ГК РФ,   судом  отклоняются поскольку доказательств наличия нарушения истцом условий договора, освобождающих ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, материалы дела не содержат.

Ответчиком заявлено ходатайство об уменьшении неустойки в соответствии со статьей 333 ГК РФ. 

Согласно статье 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. 

Таким образом, снижение неустойки судом возможно только в одном случае  явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения права. Явная несоразмерность неустойки должна быть очевидной. 

Степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, в силу чего только суд вправе дать оценку указанному критерию, исходя из обстоятельств конкретного дела, как того требуют положения статьи 71 АПК РФ. 

Согласно определению Конституционного Суда РФ от 14.03.2001 №80-О снижение судом неустойки на основании статьи 333 ГК РФ является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, - на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Именно поэтому в части первой статьи 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а, по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

    В силу пункта 73 Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7  бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика.

   Для применения статьи 333 ГК РФ суд должен располагать данными, позволяющими установить явную несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства. Под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства ГК РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

Ответчик, заявляя о снижении неустойки по правилам статьи 333 ГК РФ, учитывая компенсационную природу неустойки, не представил в материалы дела доказательства ее чрезмерности последствиям нарушения ответчиком обязательств. При таких обстоятельствах, учитывая, что   установленный  договором  размер штрафных санкций (1/300 ставки рефинансирования), является  минимальным, а итоговая сумма   неустойки   обусловлена значительным периодом просрочки исполнения обязательства самим ответчиком, суд  не находит правовых оснований для применения положений статьи 333 ГК РФ.

На основании изложенного, требование о взыскании  с ответчика пени  удовлетворяется судом  в полном объеме.

Расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" в пользу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Дальнереченская центральная городская больница"   8 127 959 рублей 67 копеек   основного долга и 2 315 340  рублей 84 копейки неустойки, а также  75 217  рублей расходов по уплате государственной пошлины по иску.

Выдать исполнительный лист после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и  в Арбитражный суд Дальневосточного округа  в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья        Плеханова Н.А.