ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11А, тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

Дело № А55-16813/2018

г. Самара

25 февраля 2019 года

Резолютивная часть постановления объявлена  20 февраля 2019 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 25 февраля 2019 года.

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Рогалевой Е.М., судей Бажана П.В., Филипповой Е.Г.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

с участием:

от истца – до и после перерыва ФИО2, доверенность от 03.09.2018г., ФИО3, доверенность от 04.02.2019г., ФИО4, доверенность от 25.11.2018г., ФИО5, доверенность от 04.02.2019г., ФИО6, паспорт,

от ответчика – после перерыва ФИО7, доверенность от 15.02.2019г.,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области – до и после перерыва ФИО8, доверенность от 09.01.2019г.,

рассмотрев в открытом судебном заседании, 13 – 20 февраля объявлялся перерыв, апелляционные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области и акционерного общества «Страховая компания «Астро-Волга-Мед» 

на решение Арбитражного суда Самарской области от 10 декабря 2018 года по делу №А55-16813/2018 (судья Шаруева Н.В.), 

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Скайлаб» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г.Самара,

к акционерному обществу «Страховая компания «Астро-Волга-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г.Самара,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г.Самара,

о взыскании,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Скайлаб» обратилось в Арбитражный суд Самарской области с иском о взыскании с акционерного общества «Страховая компания «Астро-Волга-Мед», с учетом уточнений, 9 423 268 руб. 50 коп. задолженности по оплате медицинских услуг, 325 668 руб. 16 коп. пени за период с 01.01.2018 по 28.05.2018, пени с 29.05.2018 по день фактического исполнения обязательств по уплате долга, исходя из расчета 1/300 ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации за каждый день просрочки.

Решением Арбитражного суда Самарской области от 10.12.2018 исковые требования удовлетворены. Суд взыскал с акционерного общества «Страховая компания «Астро-Волга-Мед» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Скайлаб» основной долг в размере 9 423 268 руб. 50 коп., пени в размере 325 668 руб. 16 коп. за период с 01.01.2018 по 28.05.2018, пени, начисленные на основной долг из расчета одна трехсотая ставки рефинансирования ЦБ РФ (7,25%) за каждый день просрочки, начиная с 29.05.2018 по день фактического исполнения обязательства.

Не согласившись с принятым решением, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - ТФОМС) подал апелляционную жалобу, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, и принять по данному делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований ООО «Скайлаб».

В апелляционной жалобе указывает, что выводы суда не соответствуют обстоятельствам дела, суд неполно выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела. 

Не согласившись с принятым решением, АО «Страховая компания «Астро-Волга-Мед» также подало апелляционную жалобу, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, принять по делу новый судебный акт, отказать в удовлетворении исковых требований ООО «Скайлаб».

В апелляционной жалобе указывает, что судом неправильно применены нормы материального и процессуального права, выводы суда не соответствуют обстоятельствам дела.

ООО «Скайлаб» представило отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда от 10.12.2018 оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

В судебном заседании представители акционерного общества «Страховая компания «Астро-Волга-Мед» и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области просили  отменить решение суда первой инстанции, принять по делу новый судебный акт.

В судебном заседании представители общества с ограниченной ответственностью «Скайлаб» просили решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании был объявлен перерыв с 13 по 20 февраля 2019 года.

Рассмотрев дело в порядке апелляционного производства, проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционных жалобах, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Как следует из материалов дела, 01.01.2016  между  сторонами  был заключен  договор  на  оказание  и  оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 18/630294/10835 (далее - Договор), согласно которому организация (истец) обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ответчик) - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности сторон определены в разделе 2 Договора.

На основании п. 3.1. Договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 4.1. договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 18 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориально программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 7.1. Договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты организацией за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Заключенный сторонами договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг, регулируется главой 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ),  а также  положениями  Федерального  закона  от  29.11.2010 №  326-ФЗ  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44 - 47, 49, 51, 53 ГК РФ.

Согласно статье 783 ГК РФ общие положения о подряде (статьи 702 - 729) и положения о бытовом подряде (статьи 730 - 739) применяются к договору возмездного оказания услуг, если это не противоречит статьям 779 - 782 настоящего Кодекса, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

В свою очередь, страховая медицинская организация и территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Во исполнение принятых на себя обязательств истец за период с 01.01.2017 по 31.12.2017 оказал застрахованным лицам услуги по лабораторным исследованиям в соответствии с надлежаще оформленными и выданными направлениями (направительные бланки) медицинских бюджетных учреждений за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 21 748 032 руб. 91 коп. и предоставил ответчику счета: от 31.10.2017 на сумму 608 877 руб. 77 коп., от 31.01.2017 на сумму 44 078 руб. 22 коп., от 28.02.2017 на сумму 1 1502 руб. 19 коп., от 28.02.2017 на сумму 16 402 руб. 41 коп., от 28.02.2018 на сумму 17 905 руб. 77 коп., от 30.04.2017 на сумму 670 366 руб. 63 коп., от 30.04.2017 на сумму 486 руб. 90 коп., от 30.04.2017 на сумму 670 483 руб. 06 коп., от 31.05.2018 на сумму 20 566 руб. 81 коп., от 31.05.2017 на сумму 7 742 ,325 руб. 19 коп., от 30.06.2017 на сумму 1 300 560 руб. 46 коп., от 31.07.2017 на сумму 1 016 463 руб. 13 коп., от 31.08.2017 на сумму 62 104 руб. 72 коп., от 30.09.2017 на сумму 135 157 руб. 94 коп., от 31.10.2017 на сумму 6 447 939 руб. 36 коп., от 30.11.2017 на сумму 1 534 726 руб. 55 коп., от 31.12.2017 на сумму 1 458 437 руб. 80 коп.

Ответчик оплатил оказанные медицинские услуги в размере 11 653 502 руб. 83 коп., что подтверждается платежными поручениями № 462 от 25.01.2017 на сумму 200 000 руб. 00 коп., № 729 от 10.02.2017 на сумму 23 496 руб. 58 коп., № 968 от 21.02.2017 на сумму 187 421 руб. 00 коп., №1288 от 14.03.2017 на сумму 267 499 руб. 43 коп., №1463 от 15.03.2017 на сумму 249 140 руб. 00 коп., №2799 от 15.05.2017 на сумму 422 964 руб. 64 коп., № 2867 от 16.05.2017 на сумму 185 510 руб. 00 коп., №3387 от 13.06.2017 на сумму 7 577 752 руб. 47 коп., № 3571 от 16.06.2017 на сумму 176 300 руб. 00 коп., № 3968 от 12.07.2017 на сумму 1 131 857 руб. 71 коп., № 4151 от 17.0.2017 на сумму 1 231 561 руб. 00 коп.

Из указанной суммы по договору между истцом и ответчиком №23/630294 от 01.01.2016 за оказание отдельных медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу в период госпитализации в условиях круглосуточного стационара, истцом получено 1 048 320 руб. 83 коп.

Страховая медицинская организация отказала истцу в оплате медицинских услуг в размере 9 423 268 руб. 50 коп. за период с июня по декабрь 2017 года ввиду предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи.

Неисполнение ответчиком обязанности по оплате оказанных услуг послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

При принятии решения об удовлетворении исковых требований ООО «Скайлаб» суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенного в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Суд первой инстанции правильно указал на то, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

В соответствии с пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Суд первой инстанции правильно указал на то, что из содержания пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

С учетом изложенного суд первой инстанции сделал правильный вывод, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Согласно пункту 4 письма Минздрава России от 08.11.2013 № 11-9/10/2-8309 объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Суд первой инстанции правильно указал в решении, что поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения жителей бесплатной медицинской помощью, лечебное учреждение не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, являются обязательством системы ОМС.

Не предусмотрена законом и возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов.

С учетом изложенного суд первой инстанции правильно указал на то, что ответственность за недостатки планирования Программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения не может быть возложена на медицинские учреждения, надлежащим образом оказывающие медицинские услуги обращающимся к ним застрахованным в системе ОМС гражданам.

Напротив, в силу части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются, а часть 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и Правила обязательного медицинского страхования (в частности, пункты 112 и 123) при этом предусматривают возможность корректировки объемов (соответствующая правовая позиция изложена в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015 № 307-ЭС15-6069 и от 23.05.2016 № 301-ЭС16-3997).

Согласно статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона №323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами.

С учетом изложенного суд первой инстанции сделал правильный вывод, что поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Суд первой инстанции правильно отметил, что в материалы дела не представлены доказательства того, что имеются основания для отказа в предоставлении истцу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Пунктами 7 - 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлена ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При этом ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи в числе прочих не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона № 326-ФЗ.

Указанная правовая позиция изложена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 13.01.2016 № 303-ЭС15-19633.

Суд первой инстанции правильно указал, что материалами дела подтверждено наличие у ответчика задолженности по оплате спорных услуг, доказательства того, что оказанные услуги не входят в перечень услуг, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования, в деле отсутствуют.

Доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные истцом услуги ответчиком в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не представлено.

Довод ответчика о том, что счета на оплату, представленные истцом в материалы дела и имеющиеся у ответчика, не совпадают по указанным в них суммам и реквизитам, правомерно был отклонен судом первой инстанции, поскольку оригиналы таких счетов представлены истцом в материалы дела, а ответчиком представлены лишь копии счетов. 

При этом, как следует из объяснений представителя истца, разночтения в реквизитах объясняется тем, что у ООО «Скайлаб» изменился адрес регистрации и банковские реквизиты, кроме того, в течение 2017 года производилась корректировка выставленных сумм, счета привозились непосредственно в страховую компанию на бумажном носителе, что ответчиком не отрицалось, в связи с чем довод об отсутствии доказательств направления указанных счетов в адрес ответчика, также правомерно был отклонен судом первой инстанции. Представитель ответчика в судебном заседании  суда первой инстанции пояснил, что суду он представил копии счетов, которые получил из архива, при этом он не исключал наличие у страховщика спорных счетов.

Довод ответчика о том, что истец в подтверждение оказанных услуг не представил реестр счетов на спорную сумму, представленные же реестры оказанных услуг, направленные в рамках информационного обмена в системе ОМС Самарской области, реестрами счетов не являются, также правомерно был отклонен судом первой инстанции ввиду нижеследующего.

В соответствии с Регламентом информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области в редакции, размещенной на сайте ТФОМС Самарской области, действующей в период оказания ООО «Скайлаб» спорных медицинских услуг, медицинские организации (далее - МО) в течение отчётного месяца формируют и отправляют реестры оказанной медицинской помощи в ТФОМС. ТФОМС обрабатывает эту информацию по общим принципам, в случае успешной обработки формирует и передает в страховые медицинские организации (далее - СМО) электронные реестры медицинских услуг, полученные от МО, для проведения предварительного контроля, эти же пакеты передаются в МО. СМО проводят предварительный контроль электронных реестров медицинских услуг, полученных от ТФОМС, формируют и передают в ТФОМС результат обработки, с обязательным заполнением поля - «оплата». Полученный от СМО результат обработки ТФОМС передаёт в МО для возможной коррекции и перевыставления в соответствии с общими принципами. По завершению отчётного месяца ТФОМС по всем пакетам отчётного месяца с значением поля - «Оплата» формирует электронные реестры счетов.

Таким образом, факт оказания медицинских услуг, подлежащих оплате либо не подлежащих оплате (отказы), фактически подтверждается Реестрами оказанных услуг.

Как следует из объяснений истца, с момента заключения договора от 01.01.2016 №18/630294/10835 по настоящее время истцом в адрес Фонда направлялись «Реестры оказанных услуг», которые обрабатывались Фондом и ответчиком, назад возвращались те же самые Реестры оказанных услуг, на основании которых формировался счет на оплату и предъявлялся ответчику. Реестр счетов истцом не оформлялся, оплата ответчиком за спорный период осуществлялась только на основании счетов, что ответчик не опроверг.

На предложение суда первой инстанции ответчику представить реестры счетов и счета за неоспариваемый период, последний реестры счетов не представил.

Ответчик так же полагает, что истцом не представлены доказательства фактического оказания услуг, а именно, не представлены результаты лабораторных исследований.

Данный довод правомерно отклонен судом первой инстанции, поскольку факт оказания услуг подтверждается Реестрами оказанных услуг и направительными бланками.

Довод Фонда о том, что информация, указанная в Реестрах оказанных услуг, не соответствует направительным бланкам, так же обоснованно был отклонен судом первой инстанции, поскольку проведенная судом выборочная проверка с использованием системы Exel подтвердила соответствие информации (ФИО физических лиц) в Реестрах оказанных услуг направительным бланкам.

Между тем, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация может передавать сведения о состоянии здоровья граждан при наличии согласия пациента на передачу указанной информации, составляющую врачебную тайну. Распространение сведений, содержащихся в результатах анализов пациентов, нарушает требования статей 64, 67, 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Довод Фонда о том, что представленные документы истцом в адрес Фонда не подтверждают факт оказания медицинских услуг и их размер, равно как размер неоплаченных услуг по причине превышения лимитов, обоснованно отклонен судом первой инстанции.

В ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции Фондом было заявлено о фальсификации доказательств, представленных истцом в материалы настоящего дела.

 В порядке, предусмотренном ст. 161 АПК РФ, судом первой инстанции были разъяснены уголовно-правовые последствия фальсификации доказательств по гражданскому делу, при этом представитель истца не выразил согласия на их исключение из числа доказательств по делу.

В теории и судебной практике под фальсификацией доказательств понимается искажение фактических данных, являющихся вещественными или письменными доказательствами, в том числе внесение в документы ложных сведений (например, их подделка, подчистка), уничтожение вещественных и иных доказательств.

Возражения, сделанные Фондом в заявлении о фальсификации, не мотивированы вышеуказанными обстоятельствами, а направлены на критическую оценку упомянутых документов, в частности доказательств направления информационных пакетов - архивных файлов типа ZIP, Регламента информационного взаимодействия и Регламента способа оплаты.

Суд первой инстанции в решении верно указал на то, что из объяснений истца следует, что архивные файлы типа ZIP представлены выборочно в качестве примера обмена информацией в рамках Регламента информационного взаимодействия между истцом и Фондом, а выписки из Регламентов были получены истцом с сайта ТФОМС Самарской области в редакции на дату оказания услуг. При этом, Фонд также пояснил, что выписки из Регламентов, которые им были представлены в дело, он также получил с сайта Фонда, однако из какого раздела сайта пояснить не может.

Суд первой инстанции отметил, что в судебном заседании обозревался сайт ТФОМС Самарской области, в разделе «Документы» которого размещен Регламент информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области, утвержденный 21.01.2016 заместителем председателя Правительства Самарской области - Министром здравоохранения Самарской области ФИО9 и директором ТФОМС Самарской области ФИО10, содержащий редакцию, представленную истцом. 

В указанном разделе содержится Регламент применения способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования, являющийся Приложением №18 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области на 2017 год, подписанный так же заместителем председателя Правительства Самарской области -Министром здравоохранения Самарской области ФИО9, директором ТФОМС Самарской области ФИО10, президентом Самарской областной Ассоциации врачей ФИО11 и председателем Самарской областной организации профсоюза работников здравоохранения РФ ФИО12. Данная информация размещена на сайте виде скан-копий. 

С учетом изложенного суд первой инстанции правильно критически отнесся к заявлению представителя Фонда о том, что размещенная на сайте ТФОМС Самарской области информация не является официальной.

В качестве доказательств оказания медицинских услуг, истцом 30.10.2018 в материалы дела представлены реестры оказанных услуг за 2017 год в полном объеме, содержащие отметки об оплате (обозначения цифровые 1 и 9) и о причинах отказа в оплате оказанных услуг (6-отказ в связи с превышением лимитов оказанных услуг), на электронном носителе (на флешке в программе Exel), экземпляр которого был так же передан ответчику и третьему лицу. Впоследствии по требованию Фонда истцом был подготовлен отдельный Реестр оказанных услуг, по которым истцу было отказано в оплате по причине превышения лимитов (отметка в графе реестра с цифрой «6») и этот реестр представлен в материалы дела 21.11.2018 и направлен в Фонд по электронной почте. 03.12.2018 истцом в материалы дела представлены Реестры оказанных услуг, не вошедшие в список Реестров, представленных 30.10.2018. В связи с чем, довод о наличии разночтений в Реестрах от 30.10.2018 и от 21.11.2018 и от 30.10.2018 суд правильно посчитал необоснованным, и не свидетельствующим о фальсификации доказательств., поскольку Реестры, представленные 30.10.2018 и 03.12.2018 - это реестры оказанных услуг за 2017 год, содержащие сведения об оплате и об отказе, и которые направлялись в Фонд и ответчику для оплаты оказанных услуг, а реестры от 21.11.2018 подготовлены истцом самостоятельно в рамках судебного разбирательства в виде выборки оказанных услуг, по которым было отказано в оплате по причине превышения объемов.

Фонд, заявляя о разночтениях в информации, содержащейся в Реестрах, представленных в суд первой инстанции и в адрес Фонда 30.10.2018 и 03.12.2018, представил суду CD-диск с в Реестром оказанных услуг, в котором действительно графы, на которые указывает Фонд, не заполнены, либо содержат иную информацию. Между тем, представитель Фонда, представляя CD-диск, не представил на обозрение суда оригинальный носитель - флешку с Реестром от 30.10.2018, которая была им получена от истца, представитель пояснил, что информация с флешки была им перенесена на компьютер, оттуда на диск для суда, а сама флешка утрачена. При этом, Реестры от 03.12.2018 в Фонд были направлены по электронной почте, что представитель Фонда не отрицает. В подтверждение доказательств представления Фонду Реестров в редакции, представленной в суд, истец на обозрение суда представил файлы, содержащиеся на Яндекс-диске ООО «Скайлаб». В связи с чем, суд первой инстанции правомерно критически отнесся к доказательствам, представленным Фондом в этой части. В связи с чем, заявление о фальсификации в этой части также посчитал необоснованным.

Таким образом, оснований считать вышеуказанные документы фальсифицированными не имеется, в связи с чем суд первой инстанции правомерно отклонил заявление ответчика о фальсификации.

Кроме того, несмотря на наличие в материалах дела Реестров счетов и предложение суда первой инстанции проверить расчет и содержащуюся в них информацию, Фонд такую проверку не провел.

Также Регламентом информационного взаимодействия  в системе ОМС на территории Самарской области не предусмотрено предоставление реестров счетов на бумажном носителе, поэтому этот довод апелляционной жалобы ТФОМС не может послужить основанием для отмены решения суда.

Довод о том, что предъявленная истцом сумма не соответствует информации Реестров оказанных услуг за спорный период, отклоняется судом, поскольку судом при проведении сплошной проверки Реестров оказанных услуг за спорный период с использованием системы Exel, по коду ошибки «6» (отказ по причине превышения объемов), было установлено оказание услуг, по которым было отказано на сумму 9 939 619 руб. 01 коп., т.е. больше, чем предъявил истец.

В силу вышеизложенного, суд первой инстанции сделал правильный вывод, что отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, не соответствующим пункту 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, поскольку в спорные периоды граждане, в пользу которых заключен спорный договор, непосредственно получили от истца медицинскую помощь надлежащего качества.

Учитывая, что требования истца основаны на законе, подтверждены представленными в материалы дела документами, судом первой инстанции сделан правильный вывод, что требования истца в части основного долга подлежат удовлетворению в полном объеме.

Судом первой инстанции правильно сделана ссылка на постановления Арбитражного суда Поволжского округа от 17.01.2018 №Ф06-28616/2017 по делу №А12-10786/2017; постановления Арбитражного суда Поволжского округа от 04.07.2017 №Ф06-21763/2017 по делу №А55-15616/2016; постановления Арбитражного суда Поволжского округа от №Ф06-22783/2017 по делу №А12-46341/2016; постановления Арбитражного суда Поволжского округа от 04.12.2017 №Ф06-27172/2017 по делу №А12-6562/2017; постановления Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 20.02.2018 по делу №А82-730/2017; постановления Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 05.06.2018 по делу №А11-3901/2017, в которых отражена аналогичная правовая позиция. 

Также истцом заявлены требования о взыскании с ответчика пени за период с 01.01.2018 по 28.05.2018 с продолжением начисления пени с 29.05.2018 по день фактической оплаты задолженности.

В соответствии с пунктом 1 статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Согласно статье 39 Закона № 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Аналогичная норма содержится в пункте 7.1 договора на оказание и оплату медицинской  помощи по  обязательному медицинскому страхованию  от 01.01.2016 №18/630294/10835.

Суд первой инстанции правильно указал, что поскольку материалы дела свидетельствуют о нарушении ответчиком установленного договором срока оплаты медицинской помощи, требование о взыскании неустойки соответствует статье 330 ГК РФ, статье 39 Закона № 326-ФЗ и условиям п. 7.1. Договора.

В решении суд верно указал на то, что расчет пени ответчиком не оспорен, в заявленном размере сумма пени подлежит взысканию с ответчика.

Суд первой инстанции сделал правильный вывод об отсутствии оснований для применения положений статьи 333 ГК РФ. 

Требование о продолжении начисления пени с 29.05.2018 по день фактической оплаты долга суд верно признал обоснованным в связи со следующим.

Согласно разъяснениям, данным в пункте 65 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», по смыслу статьи 330 ГК РФ истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства (в частности, фактической уплаты кредитору денежных средств, передачи товара, завершения работ). Присуждая неустойку, суд по требованию истца в резолютивной части решения указывает сумму неустойки, исчисленную на дату вынесения решения и подлежащую взысканию, а также то, что такое взыскание производится до момента фактического исполнения обязательства.

 Довод ответчика о несоблюдении истцом претензионного порядка урегулирования спора арбитражным судом первой инстанции обоснованно признан несостоятельным, поскольку статья 42 Федерального закона № 326-ФЗ, на которую ссылается ответчик, предоставляет медицинской организации право, а не обязанность обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В материалах дела имеется претензия (л.д.11,т.1,и ответ на нее (л.д.10,т.1)

Ссылку АО «Страховая компания «Астро-Волга-Мед» в апелляционной жалобе на то, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы только решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, суд апелляционной инстанции считает несостоятельной, поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, а оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

В соответствии со статьей 38 Федерального закона №326-ФЗ недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС является основанием для обращения страховой организации к соответствующему территориальному Фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен. По смыслу пунктов 112 и 123 Правил ОМС, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от28.02.2011г. №158н, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают корректировки. ООО "СКАЙЛАБ" ежемесячно неоднократно направляло в адрес Комиссии по разработке ТП ОМС, а также в адрес ТФОМС письма с просьбой рассмотреть вопрос об увеличении объемов финансирования оказываемой медицинской помощи.

В подтверждение факта оказания услуг в соответствии с условиями договора истцом были направлены в адрес ответчика реестры счетов, счета, направительные бланки.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помои следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, являются обязательством системы ОМС.

Аналогичная позиция подтверждается судебной практикой: Постановления Арбитражного с Поволжского округа от 04.07.2017 по делу № А55-15616/2016, от 17.01.2018 № 12-10786/2017, в Определение Верховного Суда Российской Федерации от 13.01.2016 № 303ЭС15-19633.

С учетом изложенного суд первой инстанции принял правильное решение об удовлетворении заявленных обществом требований.

Другие доводы апелляционных жалоб аналогичны доводам, которые были рассмотрены судом первой инстанции, и которым дана была надлежащая правовая оценка.

Таким образом, оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции не имеется.

Расходы по госпошлине распределяются между сторонами в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда Самарской области от 10 декабря 2018 года по делу №А55-16813/2018 оставить без изменения, апелляционные жалобы – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа.

 

Председательствующий                         Е.М. Рогалева

Судьи                         П.В. Бажан

                                                                                                                     Е.Г. Филиппова