﻿АРБИТРАЖНЫЙ СУД

 ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень	Дело № А27-23106/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 21 сентября 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 28 сентября 2021 года.

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего				Куприной Н.А.,

судей								Мальцева С.Д.,

								Туленковой Л.В.,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса на решение от 29.03.2021 Арбитражного суда Кемеровской области (судья Ходякова О.С.) и постановление от 16.06.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Стасюк Т.Е., Афанасьева Е.В., Киреева О.Ю.) по делу № А27-23106/2020 по иску общества с ограниченной ответственностью «Центр охраны здоровья семьи и репродукции «Красная горка» (650044, Кемеровская область – Кузбасс, город Кемерово, улица Суворова, дом 3А, офис 51, ОГРН 1174205003763, ИНН 4205350892) к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (115162, город Москва, улица Шаболовка, дом 31, строение 11, ОГРН 1047100775963, ИНН 7106060429) о взыскании денежных средств.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (ОГРН 1024200705242, ИНН 4200000446).

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Центр охраны здоровья семьи и репродукции «Красная горка» (далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – компания) о взыскании 138 304,03 руб. основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 28.12.2018 № 0547/19 (далее – договор).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (далее – фонд).

Решением от 29.03.2021 Арбитражного суда Кемеровской области, оставленным без изменения постановлением от 16.06.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда, иск удовлетворен.

Не согласившись с принятыми судебными актами, фонд обратился с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, принять по делу новый судебный акт.

В обоснование кассационной жалобы заявителем приведены следующие доводы: судами не учтено содержание пункта 4.1 договора, согласно которому оплата за медицинские услуги осуществляется в пределах объема предоставления медицинской помощи, превышение которого договором не предусмотрено, что само по себе является основанием для отказа от оплаты медицинской помощи; страховая медицинская организация в соответствии с нормами законодательства обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, исключительно в пределах стоимости медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а не в объеме фактически оказанных услуг, ввиду чего отказ ответчика от оплаты спорной медицинской помощи является правомерным.

Фонд направил в суд округа заявление о рассмотрении кассационной жалобы без его участия, которое судом удовлетворено.

Учитывая надлежащее извещение лиц, участвующих в деле, о времени и месте проведения судебного заседания, кассационная жалоба рассматривается в отсутствие их представителей в порядке, предусмотренном частью 3 статьи 284 АПК РФ.

К материалам кассационного производства приобщены отзывы на жалобу: общества, в котором оно просит обжалуемые судебные акты оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения; компании, в котором она поддержала доводы кассационной жалобы.

Проверив в соответствии с положениями статей 284, 286 АПК РФ правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, исходя из доводов кассационной жалобы, отзывов на нее, суд округа пришел к выводу об отсутствии оснований для отмены обжалуемых судебных актов.

Как установлено судами, между компанией (страховая медицинская организация) и обществом, включенным в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС (организация), заключен договор, согласно условиям которого организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1 договора). 

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее – комиссия) (приложение № 1, 4 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 5.2 договора организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора. 

Страховая медицинская организация вправе осуществлять контроль за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, и при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи (пункты 2.1, 2.2 договора). 

Как усматривается из акта медико-экономического контроля (далее – МЭК) от 12.11.2019 № Р_420366_S190_1019_05067_1 страховой медицинской организацией выявлен код нарушения 5.3.2 по шести позициям в счете (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии) на общую сумму 829 824,18 руб. 

Из данной суммы предметом спора является 138 304,03 руб. (остальные суммы рассмотрены в рамках дела № А27-23295/2019, включая иные акты МЭК).

Компанией установлено превышение объемов в 25 случаях, произведено удержание по 24 случаям (являлось предметом рассмотрения в деле № А27-23195/2019).

Общество предъявило за январь 2020 года счет от 06.02.2020 № S190_0120_05067, по которому удержано 138 304,03 руб. за оказание в 2019 году услуг за пределами объемов по 1 случаю.

Полагая, что оказанные в соответствии с программой ОМС услуги подлежат оплате, истец обратился к ответчику с претензией от 12.10.2020 № 54 на сумму 138 304,03 руб. за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, неисполнение требований которой послужило основанием для обращения общества в арбитражный суд с иском.

Рассматривая спор, суды первой и апелляционной инстанций руководствовались статьями 7, 41 Конституции Российской Федерации, статьями 8, 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), статьями 14, 20, 37, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), статьями 6, 11, 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), пунктом 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, условиями договора.

Установив обстоятельства включения общества в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, оказания им медицинских услуг в рамках выполнения территориальной программы ОМС, учитывая наличие у истца обязанности бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь во исполнение указанной программы, а у ответчика обязательства по ее оплате, которая последним не исполнена, отсутствие в материалах дела доказательств неоказания истцом медицинской помощи или ее оказания по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой ОМС, по завышенным тарифам, некачественно или в ином объеме, суды пришли к выводу о взыскании суммы долга и удовлетворили иск.

Кассационная жалоба рассмотрена судом округа в пределах ее доводов и возражений относительно жалобы, которыми ограничивается рассмотрение дела судом кассационной инстанции (часть 1 статьи 286 АПК РФ, определение Верховного Суда Российской Федерации от 05.12.2016 № 302-ЭС15-17338).

Выводы судов соответствуют установленным обстоятельствам дела и примененным нормам права.

Согласно части 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере ОМС осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона № 326-ФЗ).

Для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами ОМС.

Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховой медицинской организацией и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС в порядке, установленном Правилами ОМС (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статья 37 Закона об ОМС).

Положениями Закона № 323-ФЗ установлено право гражданина на выбор медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Исходя из положений части 5 статьи 15 Закона об ОМС медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из норм части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС.

В силу правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880, от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховой медицинской организации и территориальному фонду ОМС, организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и фонд – опровергнуть его при наличии возражений (статьи 9, 65 АПК РФ).

Исследовав и оценив представленные сторонами доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, суды установили, что общество входит в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, факт оказания им медицинских услуг в рамках выполнения территориальной программы ОМС в предъявленном объеме, подтверждение их стоимости, принимая во внимание, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, пришли к правомерному выводу о наличии оснований для удовлетворения иска.

Поскольку доказательства того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, имеют место факты нарушения обществом требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, отсутствуют, то медицинские услуги, задолженность за которые является предметом спора, обоснованно признаны судами подпадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организации.

Оценка доказательств и выводы судов не противоречат законодательству, находятся в пределах судейской дискреции, поэтому суд кассационной инстанции соглашается с позицией, изложенной в обжалуемых судебных актах.

Доводы, приведенные фондом в кассационной жалобе о нарушении судами норм материального права, подлежат отклонению, поскольку не нашли своего подтверждения в ходе кассационного производства.

Выводы судов основаны на установленных ими при рассмотрении дела фактических обстоятельствах, представленных доказательствах, верном применении норм материального и процессуального права.

Вопреки доводам заявителя, приведенные им положения пункта 121 Правил ОМС являются общей нормой в системе действующего правового регулирования ОМС, не содержат оснований для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

Подобные основания перечислены в приложении 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.12.2019 № 36, содержание которого аналогично ранее действовавшему перечню оснований, утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Положения данных правовых актов не могут быть истолкованы как ограничивающие установленное Законом № 323-ФЗ право пациента на выбор врача и медицинской организации при наступлении страхового случая и корреспондирующий указанному праву механизм возмещения расходов, понесенных медицинской организацией в рамках оказания медицинской помощи, финансируемой за счет страхового обеспечения по обязательному медицинскому страхованию.

В целом доводы, изложенные в кассационной жалобе, рассмотрены судом апелляционной инстанции и получили должную правовую оценку, по сути, сводятся к несогласию с выводами судов, направлены на переоценку имеющихся в деле доказательств и установление новых обстоятельств, отличных от установленных судом, в связи с чем в силу статьи 286 АПК РФ выходят за пределы компетенции суда кассационной инстанции, полномочия которого по пересмотру дела должны осуществляться в целях исправления судебных ошибок в виде неправильного применения норм материального и процессуального права при отправлении правосудия, а не для пересмотра дела по существу.

Поскольку оснований, предусмотренных статьей 288 АПК РФ, для отмены обжалуемых судебных актов в кассационном порядке не установлено, кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Ввиду наличия у фонда льготы при обращении в арбитражные суды вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины за рассмотрение его кассационной жалобы в соответствии с положениями статьи 110 АПК РФ судом не разрешается.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 АПК РФ, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 29.03.2021 Арбитражного суда Кемеровской области и постановление от 16.06.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А27-23106/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий								Н.А. Куприна

Судьи												С.Д. Мальцев

												Л.В. Туленкова