АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

Именем Российской Федерации 

 

РЕШЕНИЕ

Дело № А13-1225/2025

город Вологда

19 мая 2025 года

 

Резолютивная часть решения вынесена 29 апреля 2025 года.

Полный текст решения изготовлен 19 мая 2025 года.

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Соколовой Л.А., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Эльмановой А.В., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области (ОГРН 

<

***>) к акционерному обществу «Газпром газораспределение Вологда» (ОГРН 

<

***>) о взыскании 1 760 457 руб. 78 коп. убытков при участии акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора,

при участии от истца - ФИО1 по доверенности от 15.01.2025, ФИО2 по доверенности от 15.01.2025, от ответчика – ФИО3 по доверенности от 12.08.2024, от третьего лица – ФИО4 по доверенности от 01.04.2025,

                                                  у с т а н о в и л:

Государственное учреждение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области (ОГРН 

<

***>, далее – Фонд, истец) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с иском к акционерному обществу «Газпром газораспределение Вологда» (ОГРН 

<

***>, далее - Общество) о взыскании убытков в размере 1 760 457 руб. 78 коп. 

В обоснование заявленных требований Фонд сослался на несение расходов, связанных с оказанием медицинской помощи лицу, которое пострадало в результате виновных действий ответчика, а также пункт 11 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Определением от 12 февраля 2025 года суд исковое заявление принято к рассмотрению к рассмотрению по общим правилам искового производства. 

Определением суда от 18 марта 2025 года к участию в настоящем деле в качестве третьего лица, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечено акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – СОГАЗ-Мед). 

Представители истца поддержали исковые требования в полном объеме, представив дополнительные пояснения относительно доводов и возражений ответчика.

Ответчик в отзыве и дополнениях к нему, его представители в судебном процессе с иском не согласились по доводам, изложенным в отзыве, заявив, что истцом не подтверждено несение расходов на оплату лечения в медицинских учреждениях в заявленном размере в связи с несоблюдением истцом установленной законодательством процедуры проверки качества и стоимости оказания медицинской помощи. 

СОГАЗ-Мед в отзыве, его представитель в судебном заседании поддержали исковые требования, заявив о их законности и обоснованности, возразив относительно позиции ответчика по доводам отзыва. 

Исследовав, оценив доказательства по делу, заслушав правовые позиции участников спора, арбитражный суд считает, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

Как следует из материалов дела, Фонд является некоммерческой организацией, созданной субъектом Российской Федерации в соответствии с Законом № 326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Вологодской области (ч. 1 ст. 13 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд вправе предъявить иск к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу в силу пункту 7.11 Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Вологодской, утвержденного постановлением Правительства Вологодской области от 03.06.2024 № 649.

По информации Тотемского межрайонного следственного отдела СУ СК по Вологодской области при расследовании уголовного дела № 1220119001226 возбужденного в отношении работника Тотемского РЭС АО «Г. газораспределение Вологда» - ФИО5, установлен факт прич1 вреда здоровью ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, которая в последствии скончалась от полученных травм.

Приговором Тотемского районного суда Вологодской области от 16 апреле 2024 года по делу № 1-3/2024 Баде Л.С. признана виновной в совершении преступлений, предусмотренных п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ и ст. 168 УК РФ и ей назначено наказание в виде лишения свободы сроком 2 года 2 месяца условно с испытательным сроком 2 года, лишением права заниматься деятельностью, связанной с эксплуатацией и обслужи газового оборудования на срок 2 года.

'

Апелляционным определением Вологодского областного суда от 04 июля 2024 года № 22-1134/2024 приговор Тотемского районного суда Вологодской области от 16 апреля 2024 года в отношении ФИО5 оставлен без изменения.

Вышеуказанным приговором гражданский иск Фонда к Обществу о взыскании средств, затраченных на лечение ФИО6 в размере 1940 703 руб. 99 коп., оставлен без рассмотрения. За Фондом признано право на обращение с иском в общем исковом порядке с самостоятельным иском.

В рамках настоящего дела Фонд обратился с иском к Обществу о возмещении затрат, понесенных при оказании медицинской помощи ФИО7 в размере 1 760 457 руб. 78 коп.

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Согласно   части 4   статьи  69  АПК РФ вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу и иные постановления суда по этому делу обязательны для арбитражного суда по вопросам   о том,   имели  ли  место   определенные  действия  и  совершены ли они определенным лицом.

Согласно части 1 статьи 1068 ГК РФ юридическое лицом, либо гражданин возмещает вред., причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско - правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего   юридического   лица  или  гражданина  и   под  его   контролем безопасным ведением работ.

Право застрахованного лица на получение бесплатной медицинской пoмощи в системе обязательного медицинского страхования реализуется путем заключения договоров:    договора    о    финансовом    обеспечении    обязательного    медицинского -страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно ч. 2 ст. 30 Закона №326-Ф3 тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с п. 11 ст. 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №  323-ФЗ "06 основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона.

В порядке статьи 39 Закона №326-Ф3 страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона №326-Ф3 по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Между Фондом, страховой медицинской организацией, ВУЗ ВО «Тотемская ЦРБ», БУЗ ВО «Череповецкая станция скорой медицинской помощи». БУЗ ВО «Медико-санитарная часть «Северсталь» заключены соответствующие договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 11.01.2022 №№21,66,56.

В 2022 году действовал договор о финансовом обеспечении ОМС от 26.12.2018, заключенный между Фондом и СОГАЗ-Мед.

Судом установлено, что пострадавшая ФИО6, 14.02,1973 г.р., была застрахована в Вологодском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Полис по ОМС ФИО6 закрыт в связи со смертью застрахованного лица.

Страховой медицинской организацией в связи событиями, установленными в приговоре Тотемского районного суда Вологодской области, медицинским организациям оплачена медицинская помощь, оказанная ФИО6, в БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ» 11.08.2022 по профилю медицинской помощи «скорая и неотложная помощь» на сумму 3 155,62 руб. (счет №87 от 31.08.2022), за период с 11.08.2022 по 13.08.2022 - по профилю «травматология и ортопедия» на сумму 131730,77 руб. (счет № 88 от 31.08.2022); в БУЗ ВО «Череповецкая станция скорой медицинской помощи» по профилю -«скорая медицинская помощь», оказанная 13.08.2022 в размере 3 355,52 руб. (счет №22 от 31.08.2022); в БУЗ ВО «Медико-санитарная часть «Северсталь» по профилю -«травматология и ортопедия» за период с 13.08.2022 по 19.08.2022 на сумму 1 802 462,08 руб.

Общая   сумма   расходов,    затраченных на лечение застрахованного лица, составила 1 940 703,99 руб.

Согласно пункту 4.3. Договора на оказание и оплату медицинской помощи страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата средств и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленными правилами ОМС, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона №326-Ф3 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно частью 2 статьи 40 Закона №326-Ф3 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Порядок Контроля установлен Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Приказ № 231н).

СОГАЗ-Мед на основании статей 39, 40 Закона № 326-ФЗ, Приказа № 231н, пункта 7.3. договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 11.01.2022 №56 в БУЗ ВО «Медико-санитарная часть «Северсталь» проведена мультидисциплинарная внеплановая целевая ЭКМП по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу - ФИО6, номер полиса 3557620885000048, в условиях стационара, по результатам которой врачом-экспертом качества установлены нарушения по следующим кодам дефектов: 

3.2.1. - Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением теле-медицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

2.13. - Отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

Заключение по результатам ЭКМП от 25.01.2023 № 020987 подписано руководством медицинской организации без протокола разногласий. Со стороны СОГАЗ-Мед к БУЗ ВО «Медико-санитарная часть «Северсталь» применены финансовые санкции в виде уменьшения финансирования по ОМС в размере 180 246,21 руб.

Учитывая примененные финансовые санкции, итоговая сумма по оплате оказанной медицинской помощи ФИО6 в БУЗ ВО «Медико-санитарная часть «Северсталь», составила 1 622 215,87 руб.

Таким образом, общая сумма расходов, затраченных на лечение застрахованного лица, составила 1 760 457,78 руб.

Все платежи, осуществляемые в системе обязательного медицинского страхования, проходят в электронном виде посредством защищенного канала связи «VIPNET». На бумажном носителе платежные документы в отношении каждого застрахованного не предоставляются. Оплата медицинской помощи производится СМО общей суммой по счетам медицинской организации в целом за месяц по всем застрахованным лицам, получившим медицинскую помощь за данный отчетный месяц, двумя платежными поручениями: авансовый платежи окончательный расчет.

Во исполнение требований суда в целях конкретизации расходов по оплате оказанной медицинской помощи ФИО6 за период с 11.08.2022 по 19.08.2022, представлены в материалы дела справка об оплаченной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за застрахованного лица, которая является подтверждением проведенной оплаты за оказанную медицинскую помощь.

Данная информация, подтверждающая расходы на лечение застрахованного лица, сформирована на основании детализации реестров, предоставленных медицинскими организациями на оплату в СОГАЗ-Мед.

Ответчик не отрицая свою виновность, возражает относительно обоснованности объемов и качества медицинской помощи, оказанной пострадавшему лицу - ФИО6, в связи с чем полагает, что размер ущерба в рамках настоящего дела истцом не доказан. В обоснование своих возражений указывает, что поскольку экспертиза качества медицинской помощи  поведена не на всех уровнях оказания медицинской помощи, а только в БУЗ ВО «Медико - санитарная часть «Северсталь».

Суд признает заявленные возражения ответчика ошибочными, основанными на неверном толковании действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем проведения медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ обязанностью страховой медицинской организации, в том числе, является осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, первичные медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, проводится страховой медицинской организацией, а повторные экспертизы - территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок контроля).

Подпунктом 2 пункта 37 Порядка контроля предусмотрено, что мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится, в том числе, в случае летального исхода при оказании медицинской помощи на разных уровнях ее оказания или в разных медицинских организациях.

Как установлено судом и подтверждается материалами дела, в связи с летальным исходом застрахованного лица в период оказании медицинской помощи ФИО6 в БУЗ ВО «Медико - санитарная часть «Северсталь», Вологодским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ - Мед» проведена мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной БУЗ ВО «Медико - санитарная часть «Северсталь».

При этом, основания для проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ФИО6 в БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ» у страховой медицинской организации отсутствовали, поскольку смерть застрахованного лица произошла в БУЗ ВО «Медико - санитарная часть «Северсталь».

Действительно, частью 2 статьи 31 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что предъявление иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией Фондом осуществляется на основании результатов проведения      экспертизы      качества      медицинской      помощи,      оформленных соответствующим актом.

         Вместе с тем, Фонд обратился в суд с требованием о возмещение вреда в рамках настоящего дела по основаниям пункта 11 части 7 статьи 34 Закона .№ 326-ФЗ, в котором закреплено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования вправе предъявить иск к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Следовательно, исходя из толкования названной правовой нормы, императивное правило о порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией не предусматривает в качестве оснований наличия мультидисциплинарной экспертизы, без проведение которой у Фонда не возникает права на обращение с требованием о компенсации понесенных расходов на оплату медицинских услуг с виновного лица. 

Кроме того, доводы АО «Газпром газораспределение Вологда» о нарушение срока проведения экспертизы качества медицинской помощи, а также отсутствие в реестре экспертов качества медицинской помощи, опубликованном на сайте ТФОМС Вологодской области, данных об экспертах не нашли подтверждения в ходе рассмотрения спора, а также не имеют существенного значения для рассматриваемого спора.

В силу части 1 статьи 64 и статей 71, 168 АПК РФ арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств.

В данном случае вина ответчика, причинно-следственная связь и размер, понесенных истцом расходов на оплату оказанных медицинских услуг, подтверждается материалами дела и не опровергнут ответчиком.

С учетом   вышеизложенного,   исковые  требования Фонда о взыскании с  АО «Газпром газораспределение Вологда» убытков в размере 1 760 457 руб. 78 коп. являются законными и обоснованными, в связи с чем подлежат удовлетворению.

Согласно пункту 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. 

Исходя из изложенного, расходы истца по оплате государственной пошлины относятся на ответчика.

 Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области

р е ш и л :

взыскать с акционерного общества «Газпром газораспределение Вологда» (ОГРН 

<

***>) в пользу Государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского  страхования Вологодской области (ОГРН 

<

***>)  1 760 457 руб. 78 коп. убытков.

Взыскать с акционерного общества «Газпром газораспределение Вологда» (ОГРН 

<

***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 77 814 руб.

Решение суда может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Судья                                                                                                             Л.А. Соколова