﻿

ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А21-15577/2018

02 июля 2019 года

г. Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть постановления объявлена     27 июня 2019 года

Постановление изготовлено в полном объеме  02 июля 2019 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Горбачевой О.В.

судей  Будылевой М.В., Сомовой Е.А.

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем судебного заседания Климцовой Н.А.

при участии:  

от истца (заявителя): не явился, извещен

от ответчика (должника): Кириллова А.В. – доверенность от 14.03.2019

от 3-го лица: не явился, извещен

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-12755/2019)  ООО "Позитив" на решение Арбитражного суда  Калининградской области от 12.03.2019 по делу № А21-15577/2018 (судья Д.В.Широченко), принятое

по иску    ООО "Позитив"

к  АО "Страховая компания "Согаз-Мед"  

3-е лицо:  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области

о признании действия незаконным, об отмене штрафных санкций, о взыскании стоимости вызова

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Позитив» (ИНН 3917520285, ОГРН 1143926010315) (далее - истец, общество) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440) в лице Калининградского филиала (далее - ответчик) о признании незаконным действия ответчика по удержанию стоимости оплаты вызова в размере 2 031,08 рублей, о взыскании с ответчика стоимости вызова в размере 2 031,08 рублей, об отмене штрафных санкций на сумму 10 752,40 рублей, о взыскании расходов по государственной пошлине в размере 2 000 рублей.

Определением суда от 28.01.2019 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - ТФ ОМС, Фонд, третье лицо). 

Решением суда первой инстанции от 12.03.2019 в удовлетворении заявленных требований отказано.

В апелляционной жалобе Истец¸ ссылаясь на неправильное применение судом норм материального права и не соответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, просит обжалуемое решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт. По мнению подателя жалобы, отсутствие вины Истца в несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, а также при подтверждении факта оказания медицинской помощи, свидетельствует о не правомерности отказа Ответчика в оплате оказанных услуг и начислении штрафа.

В судебном заседании представитель ответчика доводы жалобы поддержал, настаивал на ее удовлетворении.

Истец, третье лицо, уведомленные о времени и месте рассмотрения жалобы надлежащим образом, своих представителей в судебное заседание не направили, что в силу ст. 156 АПК РФ не является процессуальным препятствием для рассмотрения жалобы по существу.

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, между истцом (медицинской организацией) и ответчиком (страховой медицинской организацией) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 12 августа 2014 года № 125 (далее - договор). 

Согласно пункту 1 договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

 В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

На основании пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязана проводить контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ). 

Данный Порядок утвержден Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок). 

17.01.2018 бригадой скорой медицинской помощи Истца была оказана скорая медицинская помощь пациенту (карта вызова от 17.01.2018 № 17401).

 	Ответчик осуществил экспертизу обоснованности объемов медицинских услуг, представленных истцом к оплате, и их соответствие записям в первичной медицинской и учетной документации.

По результатам проверки составлен акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 20.03.2018 № 391983/000001/17 с выявленным кодом нарушения 4.6 – несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

 В реестр направлен вызов скорой медицинской помощи по тарифу фельдшерскому (2 031,08 рублей), что не соответствует данным Порядка, где указана медицинская эвакуация (по тарифу 1 889,73 рублей), пациент транспортирован из Зеленоградской центральной районной больницы в Больницу скорой медицинской помощи (город Калининград), в связи с чем, имеется несоответствие данных данным реестра счетов. 

В связи с указанным обстоятельством в акте медико-экономической экспертизы страхового случая от 20.03.2018 № 391983/000001/17 указано, что  не подлежит оплате  сумма 2 031,08 рублей (код дефекта 4.6) и начислен штраф в сумме 10 752,40 рублей.

Письмом от 04.04.2018 № 6 истец просил ответчика отменить экономические санкции по случаю карты вызова от 17.01.2018 № 17401, в котором указал, что формирование реестров скорой медицинской помощи осуществляется в автоматическом режиме на основании данных первичной медицинской документации, внесенных в программу «Реестры скорой помощи», созданную и поддерживаемую ТФ ОМС; соответствующие поля программы заполнены в соответствии с регламентирующими документами; бригада, осуществившая рассматриваемый вызов, является фельдшерской общепрофильной; в интерфейсе карточки рассматриваемого вызова все поля заполнены корректно, однако стоимость вызова установлена программой автоматически неверно; стоимость по тарифу за вызов устанавливается в программе автоматически и пользователь программы не имеет возможности изменить такие данные. 

Письмом от 19.04.2018 ответчик отклонил указанную претензию общества, что и послужило основанием для обращения последнего в суд с рассматриваемыми требованиями о признании незаконным действия ответчика по удержанию стоимости оплаты вызова в размере 2 031,08 рублей, о взыскании с ответчика стоимости вызова в размере 2 031,08 рублей, об отмене штрафных санкций на сумму 10 752,40 рублей. 

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении заявленных Истцом требований, указал на отсутствие правовых оснований для их удовлетворения, поскольку Истцом не доказан  факт удержания санкций по акту медико-экономической экспертизы от 20.03.2018 № 391983/5-000001/17 в размере 2 031,08 руб.; предписание на оплату штрафа в размере 10 752,40 рублей по указанному акту от 20.03.2018 в адрес общества не выставлялось. 

Апелляционный суд, изучив материалы дела, оценив доводы жалобы, не находит оснований для ее удовлетворения.

В силу части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

При этом медико-экономическая экспертиза представляет установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В статье 42 Закона N 326-ФЗ определен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи обжалуется путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, которая проводится экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляется решением территориального фонда, при несогласии с которым медицинская организация вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

В соответствии с пунктом 38 Порядка N 230 фонд на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно пункту 39 Порядка N 230 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются, в том числе проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 40 Порядка N 230).

Согласно подпункту "г" пункта 41 Порядка реэкспертиза проводится в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

В рассматриваемом случае акт  медико-экономической экспертизы страхового случая от 20.03.2018 № 391983/5-000001/17  истцом в установленном порядке путем направления претензии в территориальный фонд не обжалован.

 Территориальным фондом решение в отношении рассматриваемого случая не принималось.

Согласно пункту 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 Закона об ОМС).

В данном случае истцом была проведена медико-экономическая экспертиза, в ходе которой в силу пункта 4 статьи 40 Закона об ОМС подлежат установлению соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 10 статьи 40 Закона об ОМС).

В силу пункта 1 статьи 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Материалами дела установлено,  что результаты проведенной страховой компанией медико-экономической экспертизы оформлены актом от 20.03.2018, в которых отражен дефекта, с указанием в качестве оснований для отказа в оплате медицинской помощи пунктов 4.6 приложения N 8 к Порядку N 230.

	Согласно пункту 66 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в частности неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) отражены в приложении N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230.

Из указанных правовых актов следует, что финансовые санкции применяются, в том числе за дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации (пункт 4.6 приложения N 8).

Материалами дела  установлено, что указанный в акте недостаток (дефект) привел к несоответствию данных первичной медицинской документации данным реестра счетов,  а именно в реестр направлен вызов скорой медицинской помощи по тарифу фельдшерскому (2 031,08 рублей), что не соответствует данным Порядка, где указана медицинская эвакуация (по тарифу 1 889,73 рублей). Фактически  пациент транспортирован из Зеленоградской центральной районной больницы в Больницу скорой медицинской помощи (город Калининград) (эвакуация), что свидетельствует о несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. 

Наличие выявленных дефектов подтверждается материалами.

Доводы  истца о наличии дефектов программного обеспечения не позволившие корректно  заполнить соответствующие поля отклоняются апелляционным судом, как противоречащие доказательствам, представленным в материалы дела.

	При таких обстоятельствах,  выводы, изложенные в акте медико-экономической экспертизы, соответствуют  допущенному  истцом нарушению.

	В рамках данного спора  истцом заявлено требование  о признании действий ответчика по удержанию стоимости оплаты вызова в сумме 2031,68 рублей незаконными, взыскании  стоимости вызова, а также  об отмене  штрафных санкций в сумме 10 752,40 рублей.

	Вместе с тем,  как следует из представленных ответчиком доказательств,  оплата  медицинских услуг  произведена  ответчиком   в полном объеме без удержаний суммы 2031,08 рублей по рассматриваемому акту экспертизы.  	Поскольку  истцом  ни в суд первой инстанции, ни в апелляционный суд не представлены доказательства  удержания суммы 2031,08 рублей,  а также наличия у ответчика задолженности по оплате услуг в данной сумме, суд первой инстанции обоснованно  отказал  в удовлетворении заявленных требований.

При выявлении по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи нарушения, соответствующего коду дефекта 1.2.1, к медицинской организации применяется штраф в 100 процентов размера территориального подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи (приложение N 11 к Тарифному соглашению).

  Пунктом 69 Порядка N 230 установлено, что штраф за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества уплачивается медицинской организацией в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к Порядку) на основании предписания.

Таким образом, обязанность по оплате штрафа возникает у медицинской организации исключительно после выставления предписания об уплате штрафа.

В рассматриваемом  случае предписание на оплату  штрафа в размере 10 752,40 рублей в адрес истца не выставлялось.  Доказательств обратного  истцом в материалы дела не представлено.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно отказал в удовлетворении требований об отмене штрафа в сумме 10 752,40 рублей.

Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции.

Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены  судом на  основе  полного и всестороннего исследования имеющихся в  деле доказательств, нормы  материального и процессуального права не нарушены, у апелляционного суда  отсутствуют основания для отмены принятого по делу судебного акта.

Руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Калининградской области  от 12.03.2019 по делу N А21-15577/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

О.В. Горбачева

 

Судьи

М.В. Будылева

 Е.А. Сомова