дело № А15-1579/2023

8 августа 2023 года

г. Махачкала

 

Резолютивная часть решения объявлена 25 июля 2023 года.

Решение

 в полном объеме изготовлено 8 августа 2023 года.

 

Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Гаджимагомедова И. С., при ведении протокола помощником судьи Тарикулиевой Ф. Н., рассмотрев в судебном заседании дело по иску ТФОМС РД (ИНН 

<

***>) к ООО «МК Хэлси Нэйшн» (ИНН 

<

***>) о взыскании имущественного вреда, при участии в заседании: от истца – ФИО1 (представитель по доверенности), от ответчика – ФИО2 (представитель по доверенности), от третьего лица – ФИО3 (представитель по доверенности),  

 

УСТАНОВИЛ:

ТФОМС РД обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с иском к ООО «МК Хэлси Нэйшн» о взыскании 1 326 323,66 рубля имущественного вреда. 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено АО «МАКС-М».

Представители истца и третьего лица в судебном заседании поддержали исковые требования по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Представитель ответчика просил отказать в удовлетворении иска по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление.

Как следует из материалов дела, между ТФОМС РД и АО «МАКС-М» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 31.12.2015, в соответствии с которым Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, за счет целевых средств (пункт 1).

В соответствии с приложением № 3 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Республики Дагестан от 28.12.2017 № 305, ООО «МК Хэлси Нэйшн» включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов.

После этого между АО «МАКС-М» (страховая организация) и ООО «МК Хэлси Нэйшн» (медицинская организация) заключен договор № 263 от 01.01.2018 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 5.2). Медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (пункт 5.6). Страховая компания, в свою очередь, обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1).

В ходе исполнения указанных договоров в 2018 году ответчиком третьему лицу представлены сведения об оказании медицинской помощи 17 застрахованным лицам по 21 страховому случаю на сумму 1 326 323,66 рубля, которые перечислены ответчику за счет средств обязательного медицинского страхования соответствующими платежными поручениями.

Указывая, со ссылкой на результаты расследования уголовного дела № 12201820118000091, что фактически медицинская помощь ответчиком не оказывалась и спорные денежные средства были перечислены ответчику необоснованно, чем истцу причинены убытки, истец обратился в суд с настоящим иском.

Исследовав и оценив материалы и доводы сторон, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) территориальные фонды обязательного медицинского страхования созданы для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Частью 2 статьи 34 Закона об ОМС предусмотрено, что территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Медицинская организация получает средства обязательного медицинского страхования за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

В соответствии со статьей 3 Закона об ОМС обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

К медицинским организациям в соответствии с Законом об ОМС относятся организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в соответствии с данным федеральным законом в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, и реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 15 Закона об ОМС).

Согласно части 5 статьи 15 Закона об ОМС медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности медицинских организаций в области медицинского страхования установлены статьей 20 Закона об ОМС, согласно которой медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

Пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС) (действовали в 2018 году) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 111 Правил ОМС взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 112 Правил ОМС страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд: заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи; заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

В силу пункта 122 Правил ОМС страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

В соответствии с пунктом 126 Правил ОМС медицинская организация, в свою очередь, ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию: заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы; счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

Счет на оплату медицинской помощи должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации.

Аналогичные нормы также предусмотрены Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2018 год (размещено на официальном сайте ТФОМС РД www.fomsrd.ru в разделе «Документы»), согласно которым медицинская помощь, оказанная медицинской организацией пациенту, застрахованному по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан, оплачивается страховой медицинской организацией, в которой застрахован гражданин на дату завершения случая оказания медицинской помощи. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованному лицу, производится страховой медицинской организацией в соответствии с лицензией на медицинскую деятельность и договором на оказание и оплату медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными способами оплаты медицинской помощи.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предоставляются ежемесячно в сроки, определенные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между медицинской организацией и страховой медицинской организацией (раздел 2 «Способы оплаты медицинской помощи, применяемые на территории Республики Дагестан в 2018 году»).

Таким образом, медицинские организации в соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и договорами в сфере обязательного медицинского страхования обязаны бесплатно оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, за оказание которой получают средства обязательного медицинского страхования в установленном законодательством порядке.

В силу статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Согласно статье 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Согласно статье 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Применительно к правилам, предусмотренным настоящей главой, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.

По смыслу указанных норм права основанием для удовлетворения требования о взыскании убытков является наличие противоправности в действиях причинителя вреда и его вины, причинно-следственной связи между понесенными убытками и противоправным поведением причинителя вреда, факта причинения ущерба и документально подтвержденного размера убытков.

В данном случае факт причинения истцу убытков подтверждается материалами дела, а также материалами уголовного дела № 12201820118000091, возбужденного постановлением следователя от 14.03.2022 по признакам преступления, предусмотренного частью 4 статьи 159 Уголовного кодекса Российской Федерации в отношении управляющего ООО «МК Хэлси Нэйшн» ФИО4 по факту хищения средств обязательного медицинского страхования, и прекращенного постановлением следователя от 14.09.2022 на основании пункта 4 части 1 статьи 24 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации (в связи со смертью подозреваемого).

В ходе расследования указанного дела, в том числе на основании показаний свидетелей, включая 17 застрахованных лиц, за оказание медицинской помощи которым истцу перечислены спорные денежные средства, а также заключением специалиста № 86/з-2022 от 13.06.2022, заключением эксперта № 406/2 от 20.07.2022 и другими материалами установлено, что ответчиком фактически не были оказаны медицинские услуги застрахованным лицам (17 граждан) по 21 страховому случаю, недостоверные сведения о которых (фиктивные реестры счетов и счета на оплату) ответчиком были представлены в страховую организацию за 2018 год на сумму 1 326 323,66 рубля. 

При этом доводы ответчика о необоснованности требований истца ввиду неуказания истцом конкретных случаев ненадлежащего исполнения ответчиком своих обязательств, расчетов по каждому факту неоказания медицинской помощи и непредставлением соответствующих доказательств подлежат отклонению, поскольку представленные истцом в дело материалы, размещенные в карточке дела на официальном сервисе арбитражных судов «Картотека арбитражных дел» и с которыми ответчик имел возможность ознакомиться в установленном порядке, содержат достаточную информацию, в частности, фамилии 17 застрахованных лиц, каждый спорный страховой случай, диагноз, наименование и стоимость услуг, а также приведены объяснения этих лиц, согласно которым в некоторые из дат, указанные ответчиком в реестрах счетов, они фактически не обращались к ответчику за оказанием медицинской помощи. 

При этом ни в ходе расследования указанного уголовного дела, ни при рассмотрении настоящего дела ответчиком не предприняты какие-либо меры, направленные на опровержение пояснений указанных лиц и представление доказательств, подтверждающие фактическое оказание спорных услуг.

Тем самым в ходе судебного разбирательства установлено и ответчиком вопреки требованиям статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не доказано иное, что ответчик представил недостоверные реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, фактически не оказанной застрахованным лицам, в результате чего незаконно получил средства обязательного медицинского страхования в размере 1 326 323,66 рублей, причинив тем самым Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Дагестан убытки.

Таким образом, ввиду доказанности факта причинения истцу убытков, его размера, наличия прямой причинно-следственной связи между действиями ответчика (его работника) и причиненным истцу ущербом и в связи с отсутствием оснований для освобождения ответчика от ответственности, исковое заявление подлежит удовлетворению полностью.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по оплате государственной пошлины по иску относятся на ответчика и подлежат взысканию с него в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

исковое заявление удовлетворить.

 

Взыскать с ООО «МК Хэлси Нэйшн» (ИНН 

<

***>) в пользу ТФОМС РД (ИНН 

<

***>) 1 326 323,66 рубля основного долга и в доход федерального бюджета 26 263 рубля государственной пошлины по иску.

 

Решение может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Республики Дагестан в течение месяца после его принятия.

 

Судья                                                                                                                                  И. С. Гаджимагомедов