АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

г. Салехард, ул. Республики, д.102, тел. (34922) 5-31-00, 

www.yamal.arbitr.ru, e-mail: info@yamal.arbitr.ru

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А81-5283/2021

г. Салехард

18 октября 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 13 октября 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 18 октября 2021 года.

 

Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа в составе судьи Садретиновой Н.М., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению  Акционерного общества "Государственная медицинская страховая компания "Заполярье" (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) об оспаривании Акта плановой комплексной проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования АО «ГМСК «Заполярье» от 09 апреля 2021 г. в части выводов проверочной комиссии, изложенных в п. 2.11., 3.5 акта проверки, в части взыскания штрафных санкций: - по п.7.6 абзаца 3 стр. 22 акта проверки за не проведение целевых экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) в сумме 618291,22 рубля;  - по п. 9.2, 9.3 2 абзац 2 стр. 31 акта проверки за 11 случаев нарушения сроков рассмотрения обращений граждан и не доведения до заявителя результатов экспертизы качества медицинской помощи в сумме 447271,11 рубля; о снижении штрафных санкций (162 644,04 рублей) по п. 7.13 стр. 26 акта проверки за 4 случая   несвоевременного   предоставления   Фонду   отчетности   по   форме   №   ЗПЗ   (приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.03.2019 № 50 «Об установлении формы и порядка ведения отчетности №ЗПЗ») в соответствии со ст.333 ГК РФ,

при участии в судебном заседании:

от заявителя - Акционерного общества "Государственная медицинская страховая компания "Заполярье" - ФИО2 по доверенности №24 от 11.01.2021 года  (диплом АВБ 0727089), ФИО3 по доверенности №25 от 27.01.2021 года,

от заинтересованного лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа - ФИО4 по доверенности №4 от 01.01.2021 года (диплом 135524 3483272); ФИО5 по доверенности №9 от 15.09.2021 года,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество "Государственная медицинская страховая компания "Заполярье" (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) об оспаривании Акта плановой комплексной проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования АО «ГМСК «Заполярье» от 09 апреля 2021 г.:

-в части выводов проверочной комиссии, изложенных в п. 2.11., 3.5 акта проверки,

-в части взыскания штрафных санкций:

- по п.7.6 абзаца 3 стр. 22 акта проверки за не проведение целевых экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) в сумме 618291,22 рубля;  -

-по п. 9.2, 9.3 2 абзац 2 стр. 31 акта проверки за 11 случаев нарушения сроков рассмотрения обращений граждан и не доведения до заявителя результатов экспертизы качества медицинской помощи в сумме 447271,11 рубля;

-о снижении штрафных санкций (162 644,04 рублей) по п. 7.13 стр. 26 акта проверки за 4 случая   несвоевременного   предоставления   Фонду   отчетности   по   форме   №ЗПЗ   (приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.03.2019 №50 «Об установлении формы и порядка ведения отчетности №ЗПЗ») в соответствии со ст.333 ГК РФ.

14.09.2021 года от заинтересованного лица в суд поступил отзыв, в соответствии с которым, в удовлетворении заявленных требований фонд просит оказать.

В судебном заседании представители заявителя поддержали заявленные требования, в свою очередь, представители заинтересованного лица возражали против удовлетворения заявленных требований.

Заслушав стороны, оценив имеющиеся в деле доказательства, исследовав в порядке ст. 71 АПК РФ материалы дела, отзыв на заявленные требования, суд считает необходимым принять во внимание следующее.

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно ч.2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ, участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В связи с чем, между АО «ГМСК «Заполярье» и ТФОМС ЯНАО заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2018 года №1 (далее – Договор о финансовом обеспечении).

В соответствии с п. 4.11. договора о финансовом обеспечении ТФОМС ЯНАО обязуется осуществлять контроль деятельности Страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защиты прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в Территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со Страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией медицинской организацией при досрочном расторжении или прекращении договора.

В соответствии с п. 2 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 апреля 2012 г. N 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» (далее – Приказ № 73) Территориальным фондом проводятся проверки страховых медицинских организаций (филиалов страховых медицинских организаций), осуществляющих (осуществлявших) деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации) (далее - страховые медицинские организации).

Проверки проводятся работниками контрольно-ревизионных подразделений территориального фонда и (или) иных структурных подразделений территориального фонда с целью предупреждения и выявления нарушений норм, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации (п. 3 Приказа № 73).

Периодичность проведения плановых проверок устанавливается с учетом возможности полного охвата вопросов и периодов деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, но не реже чем 1 (один) раз в год.

Периодичность проведения плановых комплексных проверок устанавливается не чаще чем 1 (один) раз в год.

Как установлено судом и следует из материалов дела, в период с 02.03.2021 по 09.04.2021 на основании приказов Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа от 24.02.2021 № 50, от 29.03.2021 № 86, комиссией ТФОМС ЯНАО проведена плановая комплексная проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования акционерным обществом «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» за период с 01.01.2020 по 31.12.2020.

По результатам проверки составлен акт плановой комплексной проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования акционерным обществом «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» от 09.04.2021 года.

В ходе проверки выявлены следующие нарушения:

1.В ходе выборочной проверки заявлений установлено, что в заявлениях застрахованного лица отсутствуют сведения о представителе застрахованного лица;

2.В нарушение подпункта 4.2. пункта 4 Договора от 01.01.2019 № 43, СМО направила в ООО «ВИЗУС-1» средства на авансирование медицинской помощи на апрель 2020 года в размере 2 553 016,20 рублей, что не соответствует сумме, указанной в заявке, полученной от МО;

3.В проверяемом периоде СМО не принимала меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи, вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица в соответствии с пунктом 2.18 Договора ОМС и Методическими рекомендациями;

4.По результатам проверки правильности перечисления средств на финансовое обеспечение мероприятий, установлено расхождение в сумме сформированных 35% средств по результатам проведения ЭКМП и МЭЭ;

5.Отчет по форме № ЗПЗ направлялся страховой медицинской организацией АО «ГМСК «Заполярье» в Территориальный фонд с нарушением установленных сроков по отдельным таблицам и периодам;

6.В ходе проверки своевременности передачи информации в Территориальный фонд, выявлен случай несвоевременной передачи информации о застрахованном лице;

7.При проверке сроков рассмотрения письменных обращений граждан, страховой медицинской организацией не даны окончательные ответы в установленные законодательством сроки;

8.В нарушение Порядка контроля согласно данным персонифицированного учета страховой медицинской организации АО «ГМСК «Заполярье» и представленных актов, не проведены целевые ЭКМП. Запрашиваемые для проведения проверки документы о проведении целевых ЭКМП, от должностных лиц АО «ГМСК «Заполярье», в ходе проверки, не предоставлены.

Общая сумма финансовых санкций составила 7 232 091,41 руб. и согласно акту проверки подлежит уплате в бюджет Фонда за счет собственных средств СМО в течение 10 рабочих дней с даты получения настоящего акта проверки.

На акт проверки со стороны заявителя в адрес заинтересованного лица поступили возражения.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа, рассмотрев поступившие возражения на акт плановой комплексной проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования акционерным обществом «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» от 09.04.2021, частично признал их обоснованными и подлежащими удовлетворению. В  связи с чем размер санкций за нарушение договорных обязательств, являющимся приложением 3 к Договору ОМС, АО «ГМСК «Заполярье» изменился и составил 1228206 руб. 37 коп.

Частично не согласившись с актом проверки, заявитель обратился в арбитражный суд с настоящими требованиями.

В части выводов проверочной комиссии, изложенных в п. 2.11. и в п. 3.5 акта проверки, суд отмечает следующее.

Так, в соответствии с п. 2.11 акта проверки в проверяемом периоде страховая медицинская организация не принимала меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи, вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица в соответствии с пунктом 2.18 Договора ОМС и Методическими рекомендациями о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, доведенными письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05.05.2012 №3220/30-3/и (далее - Методические рекомендации).

В соответствии с пунктом 2.3.1 Методических рекомендаций, в АО «ГМСК «Заполярье», направлялись сведения об оказании застрахованному лицу медицинской помощи вследствие причинения вреда его здоровью от ГБУЗ «Салехардская ОКБ» (за октябрь 2020 года).

В проверяемом периоде АО «ГМСК «Заполярье» направлен запрос в Отдел Министерства внутренних дел Российской Федерации по городу Салехарду (запрос от 10.12.2020 №02-04/2773), с целью получения необходимых документов для дальнейшего принятия мер по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица. По результатам запроса запрашиваемая информация не предоставлена (ответ ОМВД России по г. Салехард от 23.12.2020 №82/34618).

В свою очередь, заявитель, не соглашаясь с указанным выше выводом территориального фонда, указал на следующие обстоятельства.

По результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи не представляется возможным установить лицо, причинившее вред здоровью застрахованного лица АО «ГМСК «Заполярье».

В соответствии с п. 2.5. Письма ФФОМС АО «ГМСК «Заполярье» с целью получения необходимых документов направляло письменные запросы в правоохранительные органы. К примеру, был направлен запрос в ОМВД Российской Федерации по г. Салехарду от 10.12.2020 № 02-04/2773, на что получен письменный отказ в предоставлении информации о лицах, совершивших правонарушения со ссылкой на статью 7 Федерального закона № 152-ФЗ от 27 июля 2006 года «О персональных данных», где указано, что лица, получившие доступ к персональным данным, обязаны не раскрывать третьим лицам и не распространять персональные данные без согласия субъекта персональных данных. Конфиденциальность персональных данных любой информации, относящиеся прямо или косвенно к определённому или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных), относится к категории сведений ограниченного доступа. Вышеизложенное также подтверждается актом данной проверки на стр. 10, обз. 3 п. 2.11.

На основании пункта 6 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации №59-ФЗ от 02 мая 2006 года «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» АО «ГМСК «Заполярье» отказывают предоставить запрашиваемую информацию по материалам проверки, в связи с недопустимостью разглашения указанных сведений.

АО «ГМСК «Заполярье» в адрес ТФОМС ЯНАО направляло письмо от 09.02.2021 №02-03/279 с просьбой об оказании содействия в получении информации о лицах виновных в действиях либо бездействиях, которые послужили причинами причинения вреда здоровью застрахованным АО «ГМСК «Заполярье». Ответ от ТФОМС ЯНАО до настоящего времени не получен.

АО «ГМСК «Заполярье» ведет постоянную работу с судебными органами и органами прокуратуры, правоохранительными органами путем предоставления необходимых документов по запросам данных организаций для взыскания денежных средств в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа с лиц совершивших противоправные действия в следствие которых пострадали застрахованные АО «ГМСК «Заполярье».

В связи с вышеизложенным АО «ГМСК «Заполярье» не согласно с выводами комиссии ТФОМС ЯНАО в п. 2.11 акта проверки о том, что страховой медицинской организации в проверяемом периоде не предпринимались меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи, вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица в соответствии с пунктом 2.18 Договора ОМС.

Из положений статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), части 1 статьи 198, части 2 статьи 201 АПК РФ, пункта 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации, Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой ГК РФ" следует, что основанием для принятия решения суда о признании оспариваемого ненормативного акта недействительным, решения, действий (бездействия) незаконными являются одновременно как их несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом, решением, действиями (бездействием) прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Поэтому удовлетворение требований о признании незаконными актов, действий (бездействия) государственных органов и должностных лиц возможно только при наличии совокупности двух условий, а именно нарушения прав и интересов заявителя и несоответствия оспариваемых актов, действий (бездействия) органов и должностных лиц нормам закона или иного правового акта (пункт 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации").

При этом отсутствие хотя бы одного из перечисленных условий является основанием для отказа в удовлетворения требований заявителя.

Согласно положениям статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лицо, оспаривающее ненормативный акт государственного органа, должно представить доказательства наличия у него прав и законных интересов, которые он считает нарушенными оспариваемым актом, и доказательства нарушения этих прав.

При этом, в подтверждение нарушения прав и интересов заявителя судом могут быть приняты только такие последствия издания ненормативного правового акта, совершения действий (бездействия), которые в результате действия оспариваемого акта, совершения действий (бездействия) в определенный период времени фактически повлекли возникновение либо прекращение юридических прав или обязанностей в отношении заявителя, нарушающих его законные интересы.

Суд отмечает, что само по себе издание акта или совершение действий (бездействия) не может свидетельствовать о нарушении прав и интересов заявителя, при отсутствии доказательств обратного. Данное обстоятельство исключает возможность защиты прав, ограничение и нарушение которых не наступило в результате принятия оспариваемого акта, совершения действия (бездействия).

В оспариваемом п. 2.1 акта проверки территориальный фонд констатирует факт непринятия мер по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи, вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица в соответствии с п. 2.18 Договора ОМС  и Методическими рекомендациями.

В соответствии с частью 1 статьи 31 Закона № 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с Законом № 326-ФЗ страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Пунктом 2.18 Договора ОМС установлено, что страховая медицинская организация обязуется принимать меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица.

Согласно пункту 2.4 Методических рекомендаций страховые медицинские организации для принятия решения о предъявлении претензии или регрессного иска используют все необходимые документы, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации.

В заявлении АО «ГМСК «Заполярье» указывает, что Общество ведет постоянную работу с судебными органами и органами прокуратуры, правоохранительными органами путем предоставления необходимых документов по запросам данных организаций для взыскания денежных средств в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа с лиц совершивших противоправные действия, вследствие которых пострадали застрахованные АО «ГМСК «Заполярье».

Между тем, в материалы дела не представлены доказательства принятия всех необходимых мер для надлежащего исполнения обязательства по договору.

Как указывает заявитель, страховой медицинской организацией с целью получения необходимых документов для дальнейшего принятия мер по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица, направлен запрос в отдел Министерства внутренних дел Российской Федерации по городу Салехарду от 10.12.2020 №02-04/2773. Информация не была предоставлена, в связи с недопустимостью разглашения сведений (ответ от 23.12.2020 №82/34618).

Между тем, как обоснованно отмечено заинтересованным лицом, отказ в предоставлении запрашиваемых АО «ГСМК «Заполярье» документов, в судебном порядке не был оспорен.

Иных доказательств принятия мер к возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи, в материалы дела не представлено.

В силу чего, заинтересованное лицо пришло к обоснованному выводу о том, что заявитель в проверяемом периоде не принимал достаточные меры по получению и возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица.

Более того, в акте проверки заинтересованное лицо лишь констатирует факт непринятия мер к возмещению средств, потраченных на оказание медицинской помощи, никаких мер принудительного характера  в отношении заявителя не предпринималось.

По убеждению суда, вышеуказанная формулировка акта (п. 2.11), не нарушает прав заявителя, не содержит обязательных предписаний, распоряжений, которые влекли бы юридические последствия, не устанавливает прав и не возлагает на заявителя каких-либо дополнительных обязанностей.

Общество в заявлении не привело доводов и не представило доказательств нарушения его законных прав и интересов оспариваемым п. 2.11 акта. Заявитель  не указал, какие именно неблагоприятные последствия для него может повлечь рассмотрение информации, содержащейся в оспариваемом п. 2.11 акта.

Принимая во внимание, что заявителем, вопреки требованиям названной выше статьи 65 АПК РФ, не представлены доказательства, объективно свидетельствующие о нарушении каким-либо образом его прав и законных интересов, суд приходит к выводу о том, что заинтересованным лицом не нарушены права и законные интересы Общества в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. Таким образом, в рассматриваемой ситуации отсутствует совокупность двух условий, наличие которых необходимо для принятия судом решения об удовлетворении заявленных требований в части оспариваемого пункта 2.11 акта.

Аналогичные обстоятельства установлены судом в части оспариваемого п. 3.5 акта проверки.

В п.3.5 акта проверки отражено, что гражданам Российской Федерации, постоянно    проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства, лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528-1 «О беженцах», а также временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полисы обязательного медицинского страхования выдаются на срок, предусмотренный пунктами 38-43 Правил ОМС №108н.

Документы, подтверждающие факт страхования временно пребывающих на территорию Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29.05.2014 (далее - ЕАЭС), а также трудящимся иностранным гражданам государств - членов ЕАЭС, а также работающих на территории Российской Федерации членов Коллегии Евразийской экономической комиссии, должностных лиц (граждан государств - членов ЕАЭС, назначенные на должности директоров департаментов Евразийской экономической комиссии и заместителей директоров департаментов указанной комиссии), сотрудникам органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации (граждан государств - членов ЕАЭС на основе заключаемых с ними трудовых договоров (контрактов) и не являющиеся должностными лицами), АО «ГМСК «Заполярье» выдаются обоснованно, на срок, предусмотренный пунктом 41-42 Правил ОМС № 108н.

Проверкой установлено, что по состоянию на 02.03.2021 в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц имеются незакрытые временные свидетельства, срок действия которых истек. Вышеуказанные временные свидетельства аннулированы в ходе проверки.

Не соглашаясь с выводом территориального фонда, отраженным в п. 3.5 акта проверки, заявитель приводит доводы о том, что согласно пункта 80 Правил ОМС № 108н от 28.02.2019 г. именно ТФОМС ЯНАО  обеспечивает отражение сведений, указанных в пункте 79 Правил ОМС, в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета и признает полис недействительным со дня поступления данных сведений, а не страховая компания.

В соответствии с пунктом 48 Правила ОМС временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более сорока пяти рабочих дней.

Пунктом 74 Правил ОМС установлено, что испорченные, недействительные и невостребованные полисы и временные свидетельства хранятся в страховой медицинской организации в течение трех лет с даты приема заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации и/или заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса. По истечении срока хранения они подлежат списанию и уничтожению по решению комиссии по списанию и уничтожению полисов и временных свидетельств, признанных недействительными, создаваемой приказом страховой медицинской организации, согласованным с территориальным фондом, с оформлением акта списания и уничтожения полисов и временных свидетельств, признанных недействительными или невостребованными.

Проверкой установлено, что по состоянию на 02.03.2021 в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц имелись незакрытые временные свидетельства, срок действия которых истек.

Учитывая, что по результатам проверки данных, содержащихся в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц выявлены действующие временные свидетельства, по которым в страховой медицинской организации имеются невостребованные полисы, подлежащие списанию и уничтожению в связи с истечением трехлетнего периода, Территориальным фондом в рамках проверки - 31.03.2021 были аннулированы временные свидетельства в соответствии с приложением 5 к оспариваемому акту проверки.

Как указывает в отзыве на заявленные требования заинтересованное лицо, указанная выше информация была отражена в акте проверки не в части замечания АО «ГМСК «Заполярье», а в качестве отражения данных и фактов, связанных с результатами действий фактического контроля.

По убеждению суда, вышеуказанная формулировка акта (п. 3.5), не нарушает прав заявителя, не содержит обязательных предписаний, распоряжений, которые влекли бы юридические последствия, не устанавливает прав и не возлагает на заявителя каких-либо дополнительных обязанностей.

Общество в заявлении не привело доводов и не представило доказательств нарушения его законных прав и интересов оспариваемым п. 3.5 акта. Заявитель  не указал, какие именно неблагоприятные последствия для него может повлечь рассмотрение информации, содержащейся в оспариваемом п. 3.5 акта.

Принимая во внимание, что заявителем, вопреки требованиям названной выше статьи 65 АПК РФ, не представлены доказательства, объективно свидетельствующие о нарушении каким-либо образом его прав и законных интересов, суд приходит к выводу о том, что заинтересованным лицом не нарушены права и законные интересы Общества в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. Таким образом, в рассматриваемой ситуации отсутствует совокупность двух условий, наличие которых необходимо для принятия судом решения об удовлетворении заявленных требований в части оспариваемого пункта 3.5 акта.

Суд еще раз отмечает, что по общему правилу правом на обращение в арбитражный суд в силу части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обладают лица, заинтересованные в защите своих прав и законных интересов.

Именно по этой причине принцип судебной защиты нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов, закрепленный статьей 11 Гражданского кодекса Российской Федерации, предполагает, что суд, удовлетворяя требования заявителя, обеспечивает реальную защиту либо восстановление нарушенного (оспоренного) права.

В рассматриваемом случае заявитель не доказал суду, что в результате  отражения в п.п. 2.1 и 3.5 акта проверки выявленных в ходе проверки обстоятельств, которые, по мнению заинтересованного лица, являются нарушением действующего законодательства в рамках рассматриваемых правоотношений, для АО «ГМСК «Заполярье» возникли негативные последствия в сфере осуществления предпринимательской деятельности.

Заявитель не доказал, в чем выражается нарушение его прав и законных интересов оспариваемыми пунктами акта проверки, а также какие определенные негативные последствия возникли в связи с вынесением акта в оспариваемой части, что с учетом положений статей 2, 4, 198, 199 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации является самостоятельным основанием к отказу в удовлетворении заявленных требований.

 

В части п.7.6 абзаца 3 стр. 22 акта проверки -не проведение целевых экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП), размер санкций составил 618 291,22 рубля.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля) утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 34 Порядка контроля целевая экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) проводится, в том числе в случае летальных исходов.

Согласно пункту 36 Порядка контроля целевая ЭКМП проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпунктах 1, 4, 6 и 7 пункта 34 и пункте 37 Порядка контроля.

Из оспариваемого акта проверки следует, что комиссией проведена проверка выполнения объемов целевых ЭКМП в случае летальных исходов согласно персонифицированным данным, предоставленным АО «ГМСК «Заполярье» по состоянию на 25.03.2021.

По результатам проверки установлено, что страховой медицинской организацией в нарушение пункта 34 Порядка контроля не проведены целевые ЭКМП по 189 случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом за 2020 год, что подтверждается приложением 8-9 к Акту проверки.

В связи с чем, общая сумма финансовых санкций за 11 месяцев (за период с февраля 2020 года по декабрь 2020 года) за не проведение ЭКМП составила 6 610 176,26 рублей (66 101 762,58*10%).

Вместе с тем, Заявитель с данными выводами не согласился, и в своих возражениях на Акт проверки указал, что в 96 случаях целевая ЭКМП проведена, часть экспертиз не представлена по объективным причинам.

Рассмотрев представленные с возражениями АО «ГМСК «Заполярье» документы, Территориальный фонд отметил следующее. С учетом позиции, изложенной Территориальным фондом в письме от 10.06.2020 № 03-17/1117, страховой медицинской организацией представлены подтверждающие документы о запросе медицинской документации по счетам, предъявленным за период с мая по ноябрь 2020 года. В связи с распространением новой короновируснои инфекции в проверяемом периоде и отказом медицинских организаций в предоставлении медицинской  документации,  проведение   целевых   ЭКМП  по  случаям  в  условиях круглосуточного стационара АО «ГСМК «Заполярье» возобновлено в 2021 году, что подтверждается приложением № 1 к настоящему письменному сообщению (81 случай).

Помимо этого, страховой медицинской организацией с возражениями представлены акты целевых ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 23 случаях, а также 78 актов целевых ЭКМП случаев оказания медицинской помощи с летальным исходом в условиях скорой медицинской помощи, о чем свидетельствует приложение 2 к настоящему письменному сообщению.

В связи с чем, Территориальный фонд данные случаи принял во внимание, как подлежащие удовлетворению, с последующим контролем исполнения случаев экспертных мероприятий.

Вместе с тем, АО «ГМСК «Заполярье» с возражениями не представлены акты целевых ЭКМП по 7 случаям оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара за апрель 2020 года, по которым, предельный срок проведения экспертиз в соответствии с пунктом 36 Порядка контроля заканчивается в июне 2020 года.

В соответствии с пунктом 11.2 Перечня санкций, являющегося приложением договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключен с Фондом от 01.01.2020 № 1 за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, установлен штраф в размере штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных Территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Согласно оборотно-сальдовой ведомости по счету 202.10 за июнь 2020 года на ведение дела АО «ГМСК «Заполярье» перечислено 6 182 912,24 рублей.

Следовательно, общая сумма финансовых санкций за не проведение целевых ЭКМП, с учетом доводов и документов, принятых во внимание и удовлетворенных в рамках рассмотрения настоящих возражений за 1 месяц (июнь 2020 года) составил 618291,22 рублей (6 182 912,24*10 %).

Заявитель не согласился с указанными выводами территориального фонда по 7 случаям оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара за апрель 2020 года, обратился в суд с настоящими требованиями.

Суд, заслушав стороны, исследовав материалы дела, пришел к следующему выводу.

Частью 2 статьи 7 Закона № 326-ФЗ и приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок № 36).

В соответствии с п. 28 Порядка № 36 и с частью 6 статьи 40 Закона 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи это - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи (п. 29 Порядка № 36).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (п. 30 Порядка № 36).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи (пункт 104 настоящего Порядка), по поручению Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориального фонда или страховой медицинской организации  (п. 31 Порядка № 36).

Согласно п. 33 Порядка № 36 Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

1) целевой экспертизы качества медицинской помощи;

2) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях:

-получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

-летальных исходов;

-внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

-первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

-повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение тридцати дней - при оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;

-отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы;

-выявления по результатам целевой и тематической медико-экономической экспертизы нарушений при оказании медицинской помощи по профилю «онкология».

В рассматриваемых случаях АО «ГМСК «Заполярье» в 2020 году должно было провести целевые медицинские экспертизы качества медицинской помощи по летальным случаям.

Согласно п. 72 Порядка № 36 при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение пяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

На основании вышеизложенного, АО «ГМСК «Заполярье» с целью начала проведения ЭКМП были направленны запросы в ГБУЗ «Салехардская окружная клиническая больница» (письма от 15.05.2020 № 04-03/1017, от 05.04.2021 № 04-01/736 (ПМД № 164378/А2020, 150118/А2020), ГБУЗ ЯНАО «Лабытнангская городская больница» (письмо от 15.05.2020 № 04-02/1020 (ПМД № 1737/2020, 1535, 1556, 1569), ГБУЗ ЯНАО «Губкинская городская больница» (письмо от 15.05.2020 № 04-02/1091 (ПМД № К0001624), но документы в 2020 году данными медицинскими организациями предоставлены не были, в связи с коронавирусной инфекцией и большой занятостью медицинского персонала. Данные документы были предоставлены в страховую медицинскую организацию только в 2021 году в связи, с чем ЭКМП не были проведены в 2020 году. В подтверждение изложенному в материалы дела заявителем представлены:

-ответы   ГБУЗ «Салехардская окружная клиническая больница» от 01.07.2020 №5710, от 20.07.2020 № 6169 в отношении ПМД № № 150118/А2020 – ФИО6 и ответ от 12.04.2021 № 3849 в отношении ПМД № 164378/А2020 - ФИО7;

-ответы ГБУЗ ЯНАО «Лабытнангская городская больница» от 22.05.2020 № 1134/1, от 11.03.2021 № 737/1 в отношении ПМД № 1569 – ФИО8, ПМД № 1556 – ФИО9, ПМД № 1535 – ФИО10, ПМД № 1737/2020 – ФИО11

Между АО «ГМСК «Заполярье» и данными медицинскими организациями заключены типовые договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н.

Согласно п. 5.4. Типового договора Медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определенные порядком организации контроля, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в Организации.

Пунктом 2.2. Типового договора предусмотрено право Страховой организации  при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона 326-ФЗ.

Приложением № 39 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа от 24.12.2019 года предусмотрены штрафные санкции к медицинской организации за не предоставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (код дефекта 4.1.).

В связи с непредставлением документов медицинскими организациями у АО «ГМСК «Заполярье» имело право взыскать с данных медицинских организаций штраф согласно кода дефекта 4.1., но сделать это не представилось возможным, так как ТФОМС ЯНАО 11.06.2020 издало письмо от 10.06.2020 № 03-17/1117, в котором было указанно, что по причине сложной эпидемиологической ситуации санкции по непредставлению первичной медицинской документации (код нарушения 4.1,) Территориальный фонд настоятельно рекомендует не применять и считает возможным проведение экспертиз в подобных случаях после нормализации режима работы медицинской организации.                                                                                                                                                                                                                                                         

В соответствии с п. 1 ст. 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности.

Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.

В соответствии с пунктом 3 статьи 401 ГК РФ, если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, не исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств.

В силу изложенного суд пришел к выводу о том, что у заявителя имелись объективные обстоятельства, не позволившие ему в установленные сроки провести экспертизы, в том числе медицинская документация, необходимая для проведения экспертизы не была предоставлена медицинскими организациями, в том числе по причине перевода медицинских работников в подразделения, оказывающие помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией (письмо ГБУЗ ЯНАО «Лабытнангская городская больница» от 22.05.2020 года), в связи с продолжающимся режимом проведения ограничительных мероприятий при выявлении очага коронавирусной инфекции в корпусе ГБУЗ «СОКБ» (ответ ГБУЗ «СОКБ» исх. №5710), в части  пациента ФИО6 – история болезни была направлена в Следственный комитет и на дату обращения заявителя в адрес медицинский организации, история не была возвращена.

При этом, возможность принятия мер воздействия на медицинские организации у заявителя была фактически утрачена в связи с изданием заинтересованным лицом письма, от 10.06.2020 № 03-17/1117, согласно которому, в связи с принятием постановления Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 №432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией», в случаях отказа в предоставлении медицинской документации по причине сложной эпидемиологической ситуации не применять, установленный Порядком контроля код нарушения 4.1 (непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин).

Таким образом, суд пришел к выводу об отсутствии в действиях (бездействии) заявителя вины в допущенном нарушении обязательства.

Более того, суд полагает необходимым отметить, что наличие вышеуказанных объективных обстоятельств подтверждает сам территориальный фонд. Так, обстоятельства невозможности проведения экспертизы были изложены заявителем в возражениях на акт проверки. В рамках рассмотрения возражений Территориальным фондом, с учетом как указывалось выше позиции, изложенной в письме от 10.06.2020 №03-17/111, по части выявленным случаям не проведения экспертизы, доводы Общества были приняты во внимание, санкции были пересчитаны.

Вместе с тем, как указывает территориальный фонд в письме  от 23.04.2021 года №772к в ответ на возражения к акту проверки, в нарушение пункта 34 Порядка контроля с возражениями не были представлены акты целевых ЭКМП по 7 случаям оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара за апрель 2020 года, по которым, предельный срок проведения экспертиз в соответствии с пунктом 36 Порядка контроля закончился в июне 2020 года, то есть до направления в адрес страховых медицинских организаций письма Территориального фонда от 10.06.2020 № 03-17/111.

То есть  территориальный фонд в отношении экспертиз, по которым срок их проведения истек до издания письма от 10.06.2020 №03-17/111, в котором, как указано судом выше, заинтересованное лицо рекомендовало в случаях отказа в предоставлении медицинской документации по причине сложной эпидемиологической ситуации не применять в отношении медицинских организаций, установленный Порядком контроля код нарушения 4.1 (непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин), полагает имеет место нарушение и применяет санкции, установленные договором ОМС, а в отношении экспертиз, сроки проведения которых пришлись на даты – после даты издания спорного письма – 10.06.2020 года, полагает возможным не применять к Обществу ответственность.

Суд полагает, что данный подход представляется неправомерным, несправедливым, поскольку обстоятельства, которые позволили фонду издавать вышеуказанные рекомендации о не применении к медицинским организациям кода нарушения 4.1, имели место и до издания данного письма (11 марта 2020 года на официальном сайте Всемирной организации здравоохранения https://www.who.int/ была размещена информация об объявлении заболевания коронавирусом пандемией, то есть, официально признана опасность распространения данного заболевания во всем мире).

Применительно к нормам статьи 401 ГК РФ обстоятельства, вызванные угрозой распространения новой коронавирусной инфекции, а также принимаемые органами государственной власти и местного самоуправления меры по ограничению ее распространения, в частности, установление обязательных правил поведения при введении режима повышенной готовности или чрезвычайной ситуации, запрет на передвижение транспортных средств, ограничение передвижения физических лиц, приостановление деятельности предприятий и учреждений, отмена и перенос массовых мероприятий, введение режима самоизоляции граждан и т.п., могут быть признаны обстоятельствами непреодолимой силы, если будет установлено их соответствие названным выше критериям таких обстоятельств и причинная связь между этими обстоятельствами и неисполнением обязательства.

Отсутствие у должника необходимых денежных средств по общему правилу не является основанием для освобождения от ответственности за неисполнение обязательств, однако, если отсутствие необходимых денежных средств вызвано установленными ограничительными мерами, в частности запретом определенной деятельности, установлением режима самоизоляции и т.п., то оно может быть признано основанием для освобождения от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств на основании статьи 401 ГК РФ. Освобождение от ответственности допустимо в случае, если разумный и осмотрительный участник гражданского оборота, осуществляющий аналогичную с должником деятельность, не мог бы избежать неблагоприятных финансовых последствий, вызванных ограничительными мерами (например, в случае значительного снижения размера прибыли по причине принудительного закрытия предприятия общественного питания для открытого посещения).

Таким образом, если иное не установлено законами, для освобождения от ответственности за неисполнение своих обязательств сторона должна доказать: а) наличие и продолжительность обстоятельств непреодолимой силы; б) наличие причинно-следственной связи между возникшими обстоятельствами непреодолимой силы и невозможностью либо задержкой исполнения обязательств; в) непричастность стороны к созданию обстоятельств непреодолимой силы; г) добросовестное принятие стороной разумно ожидаемых мер для предотвращения (минимизации) возможных рисков.

Указанная позиция отражена в Обзоре по отдельным вопросам судебной практики, связанным с применением законодательства и мер по противодействию распространению на территории Российской Федерации новой коронавирусной инфекции (COVID-19) N 1, утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 21 апреля 2020 года.

В рассматриваемом деле, суд полагает, что заявитель доказал наличие оснований для освобождения от ответственности за неисполнение своих обязательств.

Так, заявитель направил запросы в медицинские организации с целью предоставления всей необходимой медицинской документации для проведения спорных экспертиз. При этом необходимо отметить, что проведение экспертиз без наличия медицинской документации, которую должна представить медицинская организация, невозможно. То есть от действий (бездействия) третьего лица (медицинской организации) зависит исполнение заявителем обязанности по проведению  экспертизы. В свою очередь, медицинские организации ответили о невозможности предоставления  документации по  объективным причинам (перевода медицинский работников в подразделения, оказывающие помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией). При этом, у заявителя отсутствовала возможность оказания воздействия на данные медицинские организации по причине издания территориальным фондом письма от 10.06.2020 года.

Более того, заявителем представлены доказательства добросовестного принятия разумно ожидаемых мер для предотвращения (минимизации) возможных рисков, а именно в настоящий момент ЭКМП по трем случаям (ПМД № 1569 – ФИО8, ПМД № 1556 – ФИО9, ПМД № 150118/А2020 – ФИО6) завершены в полном объеме, по четырем случаям (ПМД № 1737/2020 – ФИО11, ПМД №К0001624 – ФИО12, ПМД № 164378/А2020 – ФИО7, ПМД № 1535 – ФИО10, у экспертов в работе, на стадии завершения.

В силу изложенных обстоятельств, суд полагает возможным удовлетворить требования Общества в части оспариваемого пункта п.7.6 абзаца 3 стр. 22 акта проверки - не проведение целевых экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП), размер санкций составил 618 291,22 рубля.

 

По п. 9.2, 9.3 абзац 2 стр. 31 акта проверки суд отмечает следующее.

В ходе проведенной территориальным фондом проверки установлено нарушение пункта 2.25 Договора, статьи 12 Федерального закона № 59-ФЗ, а именно 11 жалоб застрахованных лиц рассмотрены в срок, превышающий 60 дней с даты поступления жалобы в страховую медицинскую организацию.

При проверке сроков рассмотрения письменных обращений граждан, страховой медицинской организацией не даны окончательные ответы в установленные законодательством сроки, по следующим письменным обращениям граждан, зарегистрированным в Едином электронном журнале обращении граждан: обращение №73926 (поступило в СМО 20.07.2020, ответ от 19.10.2020 №04-16 /2311), обращение №77428 (поступило в СМО 10.09.2020, ответ от 18.01.2021 № 04-13/49/1), обращение №78511 (поступило в СМО 23.09.2020, ответ от 21.12.2020 №04-16/2977), обращение №78285 (поступило в СМО 21.09.2020, ответ от 20.12.2020 № 04/16№3050), обращение №78330 (поступило в СМО 21.09.2020, ответ от 20.12.2020 № 04/16№3051), обращение №75814 (поступило в СМО 17.08.2020, ответ от 16.10.2020 №04-03/2305), обращение №75519 (поступило в СМО 13.08.2020, ответ от 13.11.2020 №2566), обращение № 74919 (поступило в СМО 04.08.2020, ответ 12.10.2020 №2259), обращение № 64709 (поступило в СМО 11.02.2020, ответ от 26.05.2020 №1/212-1), обращение № 64469 (поступило в СМО 07.02.2020, ответ от 13.04.2020 №1/174-1), обращение № 64094 (поступило в СМО 04.02.2020 ответ от 28.04.2020 №04/16 №889).

В соответствии с пунктом 14.3 раздела XIV Территориальной программы на 2020 год подушевой норматив финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2020 год составлял 40 661,01 рублей.

Общая сумма финансовых санкций за 11 случаев нарушения сроков рассмотрения обращений граждан и недоведения до заявителя результатов экспертизы качества медицинской помощи составляет 447 271,11 рублей (40 661,01 рублей* 11 случаев).

Не согласившись с  указанными выводами территориального фонда, заявитель обратился в суд.

Как полагает заявитель, с учетом требований статей 8, 10, 12 Закона «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации:

-в случае, когда не требуется никаких пересылок, запросов и т.п., срок рассмотрения составляет 33 дня (3 дня на регистрацию обращения + 30 дней на рассмотрение с момента регистрации). Без учета почтовой доставки;

-в случае, если обращение перенаправляется в другой орган без дальнейших запросов куда-либо, то срок рассмотрения составляет 43 дня (3 дня на регистрацию + 7 дней на перенаправление, затем опять 3 дня на регистрацию + 30 дней на рассмотрение с момента регистрации). То есть, к предыдущей схеме добавился срок на перенаправление и регистрацию у второго получателя. Без учета почтовой доставки;

-в случае перенаправления обращения, с последующими запросами и уведомлением о продлении срока рассмотрения:  +30 дней к максимальному сроку, который рассчитан выше, т.е. 43 дня + 30 дней = 73 дня. Без учета почтовой доставки.

С учетом вышеизложенного заявитель полагает, что им не были допущены нарушения сроков рассмотрения обращений граждан.

Согласно части 4 статьи 1 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее -Федеральный закон №59-ФЗ) АО «ГМСК «Заполярье» осуществляет рассмотрение обращений и жалоб граждан в соответствии с Федеральным законом № 59-ФЗ.

В соответствии с п. 1 ст. 12 Федерального закона №59-ФЗ письменное обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения, за исключением случая, указанного в части 1.1 настоящей статьи.

При этом в течение указанного срока в соответствии со ст. 10 Федерального закона N 59-ФЗ должны быть предприняты все меры, обеспечивающие объективное, всесторонне и полное рассмотрение обращения гражданина.

В исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 статьи 10 настоящего Федерального закона, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение (п. 2 ст. 12 ФЗ №59-ФЗ).

В соответствии с п. 2.25 Договора  заявитель обязан осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Приложением №3 к Договору «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» в п. 8 установлена санкция за нарушение срока рассмотрения жалоб в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Заявитель в заявлении просил отметить акт проверки в части примененного наказания в виде штрафа в размере  447 271,11 рублей. Также заявитель ходатайствовал о снижении неустойки на основании статьи 333 ГК РФ.

В соответствии с пунктом 3 статьи 401 ГК РФ, если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, не исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств.

Таким образом, статья 401 ГК РФ устанавливает критерии, при которых то или иное обстоятельство может быть признано обстоятельством непреодолимой силы.

Верховным Судом Российской Федерации в Постановлении N 7 дано толкование, содержащемуся в ГК РФ, понятию обстоятельств непреодолимой силы.

Так, в пункте 8 Постановления N 7 разъяснено, что, в силу пункта 3 статьи 401 ГК РФ, для признания обстоятельства непреодолимой силой необходимо, чтобы оно носило чрезвычайный, непредотвратимый при данных условиях и внешний по отношению к деятельности должника характер.

Требование чрезвычайности подразумевает исключительность рассматриваемого обстоятельства, наступление которого не является обычным в конкретных условиях.

Если иное не предусмотрено законом, обстоятельство признается непредотвратимым, если любой участник гражданского оборота, осуществляющий аналогичную с должником деятельность, не мог бы избежать наступления этого обстоятельства или его последствий, т.е. одной из характеристик обстоятельств непреодолимой силы (наряду с чрезвычайностью и непредотвратимостью) является ее относительный характер.

Не могут быть признаны непреодолимой силой обстоятельства, наступление которых зависело от воли или действий стороны обязательства, например, отсутствие у должника необходимых денежных средств, нарушение обязательств его контрагентами, неправомерные действия его представителей.

Суд полагает, что в рассматриваемом деле заявитель не доказал наличия обстоятельств непреодолимой силы, не позволившие ему рассмотреть обращения граждан в установленные законом сроки.

Суд не может согласиться с расчетами сроков рассмотрения обращений граждан, организаций, которые приведены заявителем в заявлении.

Суд отмечает, что в соответствии со ст. 12 Федерльного закона №59-ФЗ  обращение должно быть рассмотрено и дан мотивированный ответ в пределах установленного 30-дневного срока с момента его регистрации (в исключительных случаях 60-дневный срок). В течение этого же срока должны быть проведены все мероприятия по контролю, в том числе проверочные мероприятия.

Таким образом, в течение вышеуказанного срока в соответствии со статьей 10 Закона № 59-ФЗ должны быть предприняты все меры, обеспечивающие объективное, всесторонне и полное рассмотрение обращение гражданина.

Также, суд полагает, что отсутствие необходимых экспертов для проведения экспертиз не является обстоятельством непреодолимой силы, при наличии которого заявитель мог быть освобожден от ответственности.

Проанализировав представленные в материалы дела доказательства, доводы сторон, суд пришел к выводу о том, что заявителем по всем спорным 11 случаям допущено нарушение 30-дневного срока рассмотрения обращений граждан, юридических лиц. При этом, ни по одному из случаев не представлены доказательства принятия акта о продлении срока рассмотрения обращения на 30 дней с уведомлением о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение.

Кроме того, суд полагает необходимым отметить, и данные обстоятельства подтверждены представителем заявителя в судебном заседании, что практически по каждому обращению, адресованному АО «ГМСК «Заполярье», проводится экспертиза качества оказания услуг, направляются соответствующие запросы в медицинские организации с истребованием медицинской документации и т.д., при этом, только в отношении 11 случаев установлено нарушение установленного законом срока рассмотрения обращений.

В силу изложенных обстоятельств, суд пришел к выводу о том, что условия о полном освобождении заявителя от ответственности за нарушение им обязательств по договору, в рассматриваемом эпизоде отсутствуют, заявителем не доказаны.

Между тем, согласно статье 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

В соответствии с правовой позицией Конституционного суда Российской Федерации, изложенной в определении от 21.12.2000 N 263-О, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, - на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Суд не только вправе, но, по существу, обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Из пунктов 66, 78 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее - Постановление N 7), обязательного для применения арбитражными судами, следует, что правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.

Перечень законов, приведенный в пункте 78 Постановления N 7, не является исчерпывающим.

В пункте 71 Постановления N 7, обязательного для применения арбитражными судами, указано, если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме.

В соответствии с пунктом 73 названного выше постановления бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика.

Возражая против заявления об уменьшении размера неустойки, кредитор не обязан доказывать возникновение у него убытков (пункт 1 статьи 330 ГК РФ), но вправе представлять доказательства того, какие последствия имеют подобные нарушения обязательства для кредитора, действующего при сравнимых обстоятельствах разумно и осмотрительно (пункт 74 Постановления N 7).

Поскольку законодательством исчерпывающих критериев определения несоразмерности неустойки применительно к тем или иным категориям дел не предусмотрено, данное понятие является оценочной категорией, вопрос о соразмерности/несоразмерности штрафа (неустойки) последствиям нарушения обязательств подлежит установлению в каждом конкретном деле с учетом представленных сторонам доказательств и обстоятельств спора.

По смыслу части первой статьи 333 ГК РФ суд обязан выяснить соответствие взыскиваемой неустойки наступившим у кредитора негативным последствиям нарушения должником обязательства и установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и отрицательными последствиями, наступившими для кредитора, о чем Конституционный Суд Российской Федерации неоднократно указывал в своих Определениях (от 21.12.2000 по жалобе гражданина ФИО13 на нарушение его конституционных прав частью первой статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации; от 14.10.2004 N 293-О; от 20.12.2001 N 292-О; от 21 декабря 2000 г. N 277-О).

В Определении Конституционного Суда РФ от 10.01.2002 N 11-О отмечено, что статья 333 ГК РФ "направлена на реализацию основанного на общих принципах права требования о соразмерности ответственности".

В Определении от 20.12.2001 N 292-О Конституционный Суд РФ напоминает, что в Определении от 14 марта 2001 года N 80-О Конституционный Суд Российской Федерации констатировал, что гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение; не ограничивая сумму устанавливаемых договором неустоек, Гражданский кодекс Российской Федерации вместе с тем управомочивает суд устанавливать соразмерные основному долгу их пределы с учетом действительного размера ущерба, причиненного стороне в конкретном договоре; это является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, т.е., по существу, - на реализацию требования ст. 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц; именно поэтому в части первой статьи 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а, по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Один из принципов гражданского права - меры ответственности, применяемые к последствиям нарушения обязательства, должны носить восстановительный, компенсационный характер (принцип закреплен в пункте 1 статьи 1, статье 333 ГК РФ).

Суд первой инстанции пришел к выводу, что приведенные заявителем обоснования для снижения неустойки, в отсутствие доказательств возникновения конкретных негативных последствий для системы обязательного медицинского страхования позволяют считать штраф в сумме 447271 руб. 11 коп. чрезмерно высоким, несоразмерным последствиям нарушения обязательств.

Учитывая доводы истца и ответчика, суд первой инстанции счел, что общий размер штрафа подлежит уменьшению в соответствии со статьей 333 ГК РФ в десять раз (до 44727 руб.).

Так, в части обращения № 73926 (ФИО14) судом установлено следующее.

-дата регистрации 20.07.2020; в день обращения 20.07.2020 года был направлен запрос № 04-01/1573 в адрес ГБУЗ «Салехардская окружная клиническая больница» о предоставлении документов исх. №04-01/1573 от 20.07.2020 года; медицинская организация – ГБУЗ «Салехардская окружная клиническая больница» письмом от 23.07.2020 № 6270 предоставила документы; дата поступления документов в адрес заявителя 24.07.2020; после чего, документы были направлены на экспертизу в адрес экспертной организации ООО «Центр ЭКА-М» г. Москва. В связи с чем, заявителю был дан ответ 20.08.2020 г. письмом № 04-16/1780, в котором заявитель указал об истребовании медицинской документации в медицинской организации и направлении ее на экспертизу. Акты ЭКМП датированы 18.09.2021 года.  22.09.2021 года акты ЭКМП были направлены в адрес ГБУЗ «СОКБ» письмом исх. №04-01/2109 от 22.09.2021 года.  22.09.2021 года в адрес ФИО14 было направлено письмо, в котором сообщалось о проведении экспертизы, об оформлении актов и направлении их на согласование в ГБУЗ «СОКБ». ГБУЗ «СОКБ» направило подписанные  с протоколами разногласий акты ЭКМП  в адрес АО «ГМСК «Заполярье» письмом от 14.10.2021 года исх. №8393. После проведения экспертизы ФИО14 были направлены уже результаты экспертизы 19.10.2020 года письмом № 04-16/2311.

Совокупность изложенных обстоятельств свидетельствует о том, что обращение №73926 (ФИО14) поступило в адрес заявителя 20.07.2021 года, результаты экспертиз направлены в адрес ФИО14 19.10.2021 года. Таким образом, рассмотрение жалобы осуществлено с превышением сроков, установленных законом.

Между тем, как указано судом выше и данные обстоятельства подтверждаются представленными заявителем в материалы дела документами (т. 1 л.д. 29-130) превышение установленных законом сроков рассмотрения обращения произошло в виду проведения экспертизы качества оказания медицинских услуг организацией, расположенной за пределами округа, истребования необходимых для экспертизы медицинской документации в лечебном учреждении, согласовании актов экспертизы. При этом, необходимо отметить, что  на протяжении рассмотрения жалобы ФИО14, ей были направлены промежуточные ответы от 20.08.2020 года, от 22.09.2020, в которых сообщалось о стадиях рассмотрения жалобы.

 

В части рассмотрения обращения (запроса) № 77428 (ОМВД России по г. Салехарду) (т. 1 л.д. 131-140). Данный запрос был получен АО «ГМСК «Заполярье» 10.09.2020 (письмо ТФОМС ЯНАО от 10.09.2020 № 03-12/2381). В день регистрации обращения был направлен запрос № 04-01/2064 в адрес ГБУЗ «Салехардская окружная клиническая больница» о предоставлении документов. В ответ документы были предоставлены только 30.10.2020 (письмо ГБУЗ «Салехардская окружная клиническая больница» № 8879) после направления повторного запроса (исх. №04-01/2307 от 19.10.2021 года). После чего документы были направлены на экспертизу (письмо от 11.11.2020 года исх. №04-01/2543). Акты  ЭКМП датированы 14.01.2021 года. 18.01.2021 года акты ЭКМП были направлены в  адрес медицинской организации для согласования. После проведения экспертизы ответ был дан ОМВД России по г. Салехарду 18.01.2021 письмом № 04-13/49/1. Из вышеизложенного следует, что сроки проведения ЭКМП затянулись в связи с не предоставлением документов ГБУЗ «Салехардская окружная клиническая больница» в срок, проведением экспертизы.

В части рассмотрения обращения № 78511 (ФИО15) (том 1 л.д. 141-150, т.2 л.д. 1-2). Данное обращение было получено 23.09.2020 (вх.2/265); в день его регистрации был направлен запрос № 02-08/2132 в адрес ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская центральная городская больница»; в ответ 21.10.2020 года медицинской организацией были предоставлены документы в АО «ГМСК «Заполярье» для проведения ЭКМП (письмо ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ» от 02.10.2020 № 1865-17/14105); после чего документы были направлены на экспертизу в адрес экспертной организации ООО «Центр ЭКА-М» г. Москва. 22.10.2021 года в адрес ФИО15 направлен промежуточный ответ исх. №04-01/2380, в котором заявитель сообщил об истребовании у лечебной организации медицинской документации и о направлении последней в адрес экспертной организации. Акты ЭКМП, датированные 02.11.2020 года, были направлены 03.11.2020 года в адрес ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ» для согласования. 20.11.2020 года в адрес ФИО15 направлен промежуточный ответ исх. №04-16/2602, в котором заявитель сообщил о проведении экспертизы и направлении соответствующих актов в адрес лечебного учреждения для согласования. Протоколы разногласий к актам ЭКМП были направлены ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ» в адрес заявителя только 19.12.2020 года. 21.12.2020 года ответ на обращение был дан ФИО15.

Как указано судом выше и данные обстоятельства подтверждаются представленными заявителем в материалы дела документами, превышение установленных законом сроков рассмотрения обращения произошло по причинам проведения экспертизы качества оказания медицинских услуг организацией, расположенной за пределами округа, истребования необходимых для экспертизы медицинской документации в лечебном учреждении, согласовании актов экспертизы. При этом, необходимо отметить, что  на протяжении рассмотрения жалобы ФИО15, ей были направлены промежуточные ответы от 22.10.2020 года, от 20.11.2020, в которых сообщалось о стадиях рассмотрения жалобы.

В части рассмотрения обращения № 78285 (Т.И. Турдзиладзе) (том 2 л.д. 3 – 12). Данное обращение было получено 21.09.2020. На момент получения обращения ЭКМП была проведена и направленна на согласование в адрес ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская центральная городская больница» (письмо от 21.09.2020 № 04-08/2107); в ответ ГБУЗ «Ноябрьская центральная городская больница» 06.11.2020 года предоставило протокол разногласий, который был направлен медицинской организацией 16.10.2020 письмом №1865-17/14922. В период рассмотрения обращения заявителю были направлены промежуточные ответы от 21.10.2020 № 04/16№1984 и от 20.11.2020 № 04/16№2065. После урегулирование протокола разногласий на обращение № 78285 был дан окончательный ответ от 20.12.2020 №04/16№3050.

В части рассмотрения обращения № 78330 (М.В. Турдзиладзе) (т. 2 л.д. 13-22). Данное обращение было получено 21.09.2020. На момент получения обращения ЭКМП была проведена и направленна на согласование в адрес ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская центральная городская больница» (письмо от 21.09.2020 № 04-08/2107). В ответ ГБУЗ «Ноябрьская центральная городская больница» 06.11.2020 года предоставило протокол разногласий, который был направлен медицинской организацией 16.10.2020 письмом №1865-17/14922. Большой срок в предоставлении актов ЭКМП с протоколом разногласий (46 дней) связан с затягиванием Почтой России отправки корреспонденции в связи с санитарной обработкой, и отсутствием специалистов, а также приостановлением авиадоставки, в связи с чем урегулирование протокола разногласий затянулось до 20.12.2020 года. В данный период заявителю были направлены промежуточные ответы от 21.10.2020 № 04/16№1985 и от 20.11.2020 № 04/16№2064. После урегулирования разногласий, на обращение № 78285 был дан окончательный ответ от 20.12.2020 №04/16№3051.

В части рассмотрения обращения № 75814 (А.Д. Швачко) (том 2 л.д. 23-29). Данное обращение было зарегистрировано 17.08.2020. 26.08.2021 года в адрес ГБУЗ «СОКБ» направлен запрос на предоставление медицинской документации, которая поступила в адрес заявителя 01.09.2020 года. Затем медицинская документация была направлена на экспертизу за пределы ЯНАО. 16.10.2020 года акты ЭКМП, с экспертными заключениями направлены в адрес ГБУЗ «СОКБ» 16.10.2020 года. 16.10.2020 года подготовлен и направлен в адрес А.Д. Швачко ответ на обращение № 04-03/2305. Таким образом, срок рассмотрения обращения превысил установленные законом сроки. Между тем, в ходе рассмотрения данного обращения был дан промежуточный ответ от 17.09.2020 №04/16№2030.

В части рассмотрения обращения № 75519 (ФИО16) (том 2 л.д. 30-37). Данное обращение было зарегистрировано 13.08.2020 года. В день регистрации был направлен запрос (письмо № 1855) посредством почтовой связи в адрес ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская центральная городская больница» на предоставление медицинской документации. В ответ медицинская организация 16.09.2020 (вх.№ 1515) письмом от 24.08.2020 № 186517/12070 предоставило запрашиваемые документы, после чего документы были перенаправлены в адрес экспертной организации ООО «Центр ЭКА-М» г. Москва для проведения ЭКПМ, о чем было сообщено заявителю письмом от 09.09.2020 № 1/239. После проведения ЭКМП письмом от 13.11.2020 № 2566 был дан ответ на обращение заявителю. Из вышеизложенного следует, что срок рассмотрения обращения превышен, однако, превышение срока связаны с запросом необходимой документации, проведением экспертизы.

В части рассмотрения обращения № 74919 (ФИО17) (т. 2 л.д. 38-43). Данное обращение было зарегистрировано 04.08.2020 года. 05.08.2020 г. в адрес ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская центральная городская больница» был направлен запрос (письмо от 05.08.2020 № 04-08/1766) о предоставлении медицинской документации для проведения ЭКМП. В ответ медицинская организация 11.08.2020 года письмом № 1865-17/11472 предоставило по защищенному каналу связи VipNet скан-копию медицинской карты, после чего АО «ГМСК «Заполярье» перенаправило данную медицинскую карту по почте в адрес экспертной организации ООО «Центр ЭКА-М» г. Москва. После проведения экспертных мероприятий и согласовании актов с медицинской организацией результаты ЭКМП были доведены до заявителя письмом от 12.10.2020 № 2259. В ходе рассмотрения данного обращения заявителю были направлен промежуточный ответ от 07.09.2020 г. №1/236-1. Из вышеизложенного следует, что срок рассмотрения обращения превышен, однако данное обстоятельство связано с истребованием медицинской документации, проведением экспертизы, согласованием актов.

В части рассмотрения обращения № 64709 (ФИО18) (том 2 л.д. 44-54). Данное обращение было зарегистрировано 11.02.2020 (вх. 2/60). 12.02.2020 г. в адрес ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская центральная городская больница» был направлен запрос (письмо от 12.02.2020 № 1/57) о предоставлении медицинской документации для проведения ЭКМП. В ответ медицинская организация 18.02.2020 года письмом № 186 17/2505 предоставило по защищенному каналу связи VipNet скан-копию медицинской карты; после чего АО «ГМСК «Заполярье» перенаправило данную медицинскую карту по почте в адрес экспертной организации ООО «Центр ЭКА-М» г. Москва, о чем было сообщено заявителю письмом от 11.03.2020 № 1/135. После получения актов ЭКМП от экспертной организации 08.04.2020 года данные документы были направлены в адрес медицинской организации для согласования (письмо от 08.04.2020 № 1/167), о чем было сообщено заявителю письмом от 13.04.2020 № 1/173-1. После согласования актов ЭКМП документы были возвращены медицинской организацией с протоколом разногласий 28.04.2020 письмом № 1865-17/6147. После урегулирования протокола разногласий заявителю были направлены акты ЭКМП письмом от 26.05.2020 № 1/212-1.

В части рассмотрения обращения № 64469 (ФИО19) (том 2 л.д. 55-66). Данное обращение было зарегистрировано 07.02.2020 (вх. № 2/51). 10.02.2020 в адрес ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская центральная городская больница» был направлен запрос (письмо от 10.02.2020 № 1/52) о предоставлении медицинской документации для проведения ЭКМП. В ответ медицинская организация 18.02.2020 года письмом № 1865 17/2506 предоставило медицинские карты, после чего АО «ГМСК «Заполярье» перенаправило данные документы по почте в адрес экспертной организации ООО «Центр ЭКА-М» г. Москва, о чем было сообщено заявителю письмом от 06.03.2020 № 1/123.  Акты МЭЭ датированы 19.03.2021 года. После проведения ЭКМП в адрес заявителя обращения был направлен ответ от 07.04.2020 года № 1/166-1, так же дополнительно к данному письму 13.04.2020 в адрес заявителя были направлены согласованные акты ЭКМП (письмо от 13.04.2020 № 1/174-1). Таким образом, заявителем допущено нарушение срока рассмотрения обращения, вместе с тем, указанное нарушение связано с истребованием необходимой медицинской документации, проведением экспертизы, согласованием актов.

В части рассмотрения обращения № 64094 (ФИО20) (том 2 л.д. 67-73). Данное обращение было зарегистрировано 04.02.2020. В день регистрации в адрес ГБУЗ «Салехардская окружная клиническая больница» был направлен запрос (письмо от 04.02.2020 № 04-01/272) о предоставлении медицинской документации для проведения ЭКМП. В ответ медицинская организация 11.02.2020 года письмом № 1318 предоставило медицинские карты, после чего АО «ГМСК «Заполярье» перенаправило данные документы по почте в адрес экспертной организации ООО «Центр ЭКА-М» г. Москва, о чем было сообщено заявителю письмом от 05.03.2020 № 04-11/503.  После проведения ЭКМП акты экспертизы качества были направленны в адрес ГБУЗ «Салехардская окружная клиническая больница» для согласования письмом от 08.04.2020 № 04-01/748. После согласования медицинская организация вернула согласованные акты ЭКМП АО «ГМСК «Заполярье» 23.04.2020 г. (письмо от 23.04.2020 № 39206). В связи с чем 28.04.2020 в адрес заявителя был направлен окончательный ответ (письмо от 28.04.2020 № 889).  Таким образом, заявителем допущено нарушение срока рассмотрения обращения, вместе с тем, указанное нарушение связано с истребованием необходимой медицинской документации, проведением экспертизы, согласованием актов.

Как указано судом выше, перечень критериев определения несоразмерности, который не является исчерпывающим, содержится в Информационном письме Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 14.07.1997 N 17.

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательства является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом, то есть, по существу, - на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

Именно поэтому в части первой статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации речь идет не о праве суда, а, по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения. Данная позиция изложена Конституционным Судом Российской Федерации в Определении от 21.12.2000 г. N 277-О.

Таким образом, рассматривая вопрос о возможности уменьшения неустойки, суд исходит из фактических обстоятельств, оценки несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства, усмотрения того, является ли во взаимосвязи с суммой задолженности оправданной заявленная истцом к взысканию сумма неустойки.

В рассматриваемом деле, суд установил, что по всем 11 обращениям сроки рассмотрения жалоб, установленные ст. 12 Федерального закона №59-ФЗ со стороны  заявителя были нарушены. Между тем, во всех 11 случаях имелись объективные обстоятельства, не позволившие рассмотреть данные обращения в установленные сроки. Так, по всем фактам, изложенным в обращениях, были направлены в лечебные организации соответствующие запросы с целью предоставления медицинской документации, необходимой для проверки нарушений оказания медицинской помощи. В рамках рассмотрения всех 11 обращений были  проведены экспертизы,  при этом, экспертизы проводились экспертной организацией, находящейся за пределами территории ЯНАО. Как пояснил заявитель, Общество не может обеспечить необходимое количество врачей-экспертов на территории Ямало-Ненецкого автономного округа и в связи с отсутствием в данном реестре экспертов по многим направлениям врачебной специальности, АО «ГМСК «Заполярье» вынужденно направлять медицинскую документацию для проведения ЭКМП за пределы Ямало-Ненецкого автономного округа. Затем результаты экспертиз были направлены в адрес медицинских организаций  с целью согласования, представления возражений. Уже по итогам согласования и подписания актов экспертизы, соответствующие ответы были направлены в адрес лиц, обратившихся с жалобами. При этом, необходимо отметить, что в период рассмотрения обращений, заявителем в адрес лиц, обратившихся с жалобами, были направлены промежуточные ответы, в которых сообщалось о стадиях рассмотрения обращений.

Совокупность установленных обстоятельств с достоверностью свидетельствует о том, что у заявителя отсутствовал умысел на нарушение срока рассмотрения обращений, заявителем были приняты все необходимые меры для рассмотрения обращений в установленный законом срок, в адрес лиц, обратившихся с жалобами, направлялись промежуточные ответы. Наличие вышеуказанных обстоятельств, заинтересованным лицом не оспорено, не опровергнуто.

Из материалов дела не усматривается наличие каких-либо вредных последствий в результате допущенных заявителем нарушений срока рассмотрения 11 спорных обращений.

Принимая во внимание обстоятельства, имеющие как прямое, так и косвенное отношение к делу, с учетом роли нарушителя, отсутствия каких-либо тяжких последствий, допущенные нарушения срока рассмотрения обращений, не представляет существенного нарушения охраняемых общественных правоотношений, в связи с чем имеются, по убеждению суда основания для снижения размера штрафа, подлежащего уплате Обществом до 44 727 руб.

По п. 7.13 стр. 26 акта проверки (по факту несвоевременного предоставления отчетности) суд отмечает следующее.

Согласно Порядку ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», являющегося приложением 2 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.03.2019 № 50, отчетность составляется и представляется нарастающим итогом по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, в электронном виде и на бумажном носителе ежемесячно, страховыми медицинскими организациями ежемесячно и ежеквартально, в срок до 5 числа, следующего за отчетным периодом, а также за отчетный год, до 10 февраля после отчетного года

Однако, материалами проверки подтверждается, что ежемесячная таблица 10 «Финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» за январь 2020 сдана с нарушением срока - 10.02.2020.

Ежеквартальная таблица 5 «Результаты медико-экономического контроля» за 2 квартал 2020 сдана 10.07.2020.

Ежеквартальная таблица 10 «Финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» за 1 и 3 кварталы 2020 сдана 07.04.2020 и 07.10.2020 соответственно.

В соответствии с пунктом 6 Перечня санкций за непредставление (несвоевременное представление) Территориальному фонду отчетности, определенной Федеральным фондом в соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 Федерального закона №326-Ф3, установлен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

В соответствии с пунктом 14.3 раздела XIV Территориальной программы на 2020 год подушевой норматив финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2020 год составлял 40 661,01 рублей.

Общая сумма финансовых санкций за 4 случая нарушения сроков предоставления отчётности составляет 162 644,04 рубля (40 661,01 рублей*4 случаев).

Из представленного Заявления следует, что АО «ГМСК «Заполярье» не отрицает факт несвоевременного представления в Территориальный фонд отчетности за вышеуказанные периоды, вместе с тем просит учесть  незначительность нарушение срока предоставления квартальных отчетов, вследствие введения ограничительных мероприятий в связи с пандемией короновируса, а также массовых заболеваний сотрудников.

Кроме того, просит учесть, что Центральный банк Российской Федерации в соответствии с письмом от 24.04.2020 № 53-10-2-4/830 «О комплексе мер поддержки страхового рынка» не применял меры воздействия в отношении страховых организаций за нарушение ими сроков предоставления отчетности в период короновирусной инфекции.

В связи с чем, страховая медицинская организация просит считать нарушение сроков представления ежеквартальных отчетов за проверяемый период малозначительными, учесть смягчающие обстоятельства и снизить штрафные санкции в соответствии со ст. 333 ГК РФ.

В соответствии с пунктом 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

Уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды (пункт 2 статьи 333 Кодекса).

Согласно пункту 71 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

В соответствии с пунктом 73 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 ГПК РФ, часть 1 статьи 65 АПК РФ). Доводы хозяйствующего субъекта о невозможности исполнения обязательства вследствие тяжелого финансового положения, наличия задолженности перед другими кредиторами, наложения ареста на денежные средства или иное имущество ответчика, отсутствия бюджетного финансирования, неисполнения обязательств контрагентами, добровольного погашения долга полностью или в части на день рассмотрения спора, выполнения ответчиком социально значимых функций, наличия у должника обязанности по уплате процентов за пользование денежными средствами (например, на основании статей 317.1, 809, 823 ГК РФ) сами по себе не могут служить основанием для снижения неустойки.

Заявителем при рассмотрении дела в суде заявлено ходатайство об уменьшении размера санкции в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Судом установлено, что квартальный отчет Таблица 10 «Финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» за 1 и 3 квартал 2020 г., сданы с задержкой всего на 1-2 дня: за 1 квартал срок 6 апреля, отчет сдан 7 апреля, за 3 квартал срок 5 октября, отчет отправлен 7 октября 2020 г. Таблица 5 «Результаты медико-экономического контроля» за 2 квартал 2020 г. сдана 10 июля 2020 г. – задержка на 5 дней.

При этом ежемесячные отчеты за март, июнь и сентябрь 2020 года, которые заполняются нарастающим итогом, сданы своевременно и содержат идентичные квартальному отчету данные. То есть квартальная отчетность, по сути, дублирует ежемесячную, и не содержит какой-либо дополнительной информации.

Поскольку срок сдачи отчета для Территориального фонда в Федеральный фонд ОМС – до 10 числа, и ежемесячная отчетность АО «ГМСК «Заполярье» с теми же данными сдана вовремя, незначительное нарушение срока сдачи квартальной отчетности СМО не могло повлиять на своевременность и достоверность данных отчетов ТФОМС ЯНАО.

Кроме того, в соответствии с Указом Президента РФ № 206 «Об объявлении в РФ нерабочих дней» с 30 марта по 03 апреля 2021 г. были установлены нерабочие дни в связи с пандемией короновируса. Соответственно на составление и представление отчета после выхода на работу 6 апреля 2020 г. оставался только один день.

Также заявитель указал на следующие обстоятельства. В октябре 2020 года имела место повышенная заболеваемость ОРВИ в г. Салехард, в том числе короновирусной инфекцией, ответственные за сдачу отчета сотрудники имели симптомы ОРВИ и были переведены на удаленную работу. В связи с чем имелись технические трудности при наладке подключения через удаленный доступ, для устранения которых потребовалось дополнительное время.

Незначительное нарушение срока предоставления квартальных отчетов произошло вследствие введения ограничительных мероприятий в связи с пандемией короновируса, а также с массовыми заболеваниями сотрудников, которые несмотря на тяжелое состояние, выполняли работу удаленно, чтобы избежать рисков невыполнения договорных обязательств и возможной задержки оплаты медицинской помощи.

На основании вышеизложенного, суд полагает возможным снизить штрафные санкции по данному нарушению в соответствии со ст. 333 ГК РФ за указанное нарушение до суммы штрафа в размере 16 264 руб.

В силу изложенного, требования заявителя подлежат частичному удовлетворению с отнесением на заинтересованное лицо расходов по уплате госпошлины.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 168, 171 и 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

Заявленные требования удовлетворить частично.

Признать Акт плановой комплексной проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования АО «ГМСК «Заполярье» от 09 апреля 2021 г. недействительным:

- в части взыскания штрафных санкций по п.7.6 абзаца 3 стр. 22 акта проверки за не проведение целевых экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) в сумме 618291,22 рубля;

- по п. 9.2, 9.3 абзац 2 стр. 31 акта проверки за 11 случаев нарушения сроков рассмотрения обращений граждан и не доведения до заявителя результатов экспертизы качества медицинской помощи в части примененных санкций в размере, превышающем 44 727 руб.

-по п. 7.13 стр. 26 акта проверки за 4 случая несвоевременного предоставления   Фонду отчетности в части примененных санкций в размере, превышающем 16 264 руб.

В удовлетворении остальной части заявленных требований отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) в пользу Акционерного общества "Государственная медицинская страховая компания "Заполярье" (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) расходы по уплате госпошлины  в размере 3000 руб.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Восьмой арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления в полном объеме) путем подачи апелляционной  жалобы  через арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети Интернет.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, что решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

По ходатайству указанных лиц копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

 

Судья

Н.М. Садретинова