Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-42394/2023

18 октября 2023 года

г.Санкт-Петербург

Резолютивная часть решения объявлена  10 октября 2023 года.

Полный текст решения изготовлен  18 октября 2023 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи  Константинова Е.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по иску (заявлению):

истец АО "СОГАЗ-МЕД" 

ответчик Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Николаевская больница" 

третье лицо № 1 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ;  

третье лицо №  2 Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования

третье лицо № 3 Комитет по Здравоохранению Ленинградской области

о взыскании 

при участии

от истца  - представитель ФИО2 по доверенности от 10.07.2023 

от ответчика -  представитель ФИО3 по доверенности от 31.05.2022 

от третьего лица № 1 -  не явился (уведомлен)

от третьего лица № 2 - не явился (уведомлен)

от третьего лица № 3 – представитель ФИО4 по доверенности от 30.12.2022

установил:

АО "СОГАЗ-МЕД" (далее - Истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением к Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Николаевская больница"  (далее - Ответчик) о взыскании  задолженности в размере 2.428.366 руб. 89 коп., а также 35.142 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Определением от 11.07.2023 суд привлек к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета: 

1. Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОГРН 1037843009335, ИНН 

<

***>, 191311, 

<

...>).

2. Комитет по Здравоохранению Ленинградской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 191124, 

<

...> литера А).

Истец требования поддерживает в полном объеме.

Ответчик возражает против удовлетворения заявленных требований.

Документы, представленные Сторонами, приобщены судом к материалам дела.

Третьи лица, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного заседания арбитражного суда первой инстанции,  в судебное заседание не явились.

В соответствии с ч. 3 ст. 156 АПК РФ, суд рассматривает дело в отсутствие третьих лиц.

Выслушав  доводы  Сторон,  и,  рассмотрев  материалы  дела,  суд  находит  требования  Истца обоснованными    и   подлежащими  удовлетворению  по  следующим  основаниям.

Как следует из материалов дела, между Истцом и Ответчиком, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №ГМф-22/183/18 от 01.01.2018 (далее – Договор от 01.01.2018).

Согласно п. 1 Договора от 01.01.2018 Ответчик обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с п. 4.1. Договора от 01.01.2018 оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам производится в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее – ТПОМС), установленных решением комиссии по разработке ТПОМС (далее – Комиссия по разработке ТПОМС), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Аналогичное условие установлено ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326-ФЗ) и п.п. 121, 122, 148 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н (далее – Правила ОМС).

Комиссия по разработке ТПОМС Ленинградской области решением (Протокол №2) от 05.02.2021 на 2020 год утвердила для Ответчика плановые объемы финансирования оказанной медицинской помощи на уровне 6 801 965,07 рублей, из которых:

Лечение пациентов в дневном стационаре - 3 358 846,62 рублей; 

Амбулаторно-поликлинического лечения - 3 443 118,45 рублей, из которых:

- амбулаторно-поликлиническое лечение (лечебное) – 3 427 206,05 рублей;

- амбулаторно-поликлиническое лечения (профилактическое) – 15 912,40 рублей.

В 2020 году Ответчиком за оказанные медицинские услуги были предъявлены счета на общую сумму 6 237 077,86 рублей, из которых:

- амбулаторно-поликлиническое лечение (лечебное) - 6 215 198,31 рублей. 

- амбулаторно-поликлиническое лечения (профилактическое) - 21 879,55 рублей.  

 Истцом в течение 2020 года было перечислено в пользу Ответчика 6 434 495,16 рублей.

В связи с тем, что Комиссия по разработке ТПОМС скорректировала объемы финансирования для Ответчика по 2020 году Санкт-Петербургский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" 05.03.2021 провел повторный медико-экономический контроль счетов, выставленных Ответчиком и выявил нарушения по коду дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования" на сумму 2 788 550,28 рублей в соответствии с Приложением №51 к Тарифному соглашению по ОМС в Ленинградской области, утвержденному на 2020 год.  

В соответствии с п. 153 Правил ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно ст. 41 Закона №326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком проведения контроля.

На основании п. 153 Правил ОМС, ст. 41 Закона №326-ФЗ в марте 2021 года Истцом произведено удержание по результатам повторного медико-экономического контроля на сумму 360 183,39 рублей из финансирования за предыдущий период, в связи с чем на дату предъявления рассматриваемого иска общий размер задолженности Ответчика по возврату целевых средств составляет 2 428 366,89 рублей.

Ответчик заявленные исковые требования не признает, указывает, что в 2020 году Ответчик ежемесячно предоставлял Истцу реестры счетов, счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, акты сверок расчетов, акты сверок расчетов, акты медико-экономического контроля, счета на оплату, акты о принятии к плате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь пациентам с почечной недостаточностью за периоды с 01.01.2020 по 30.06.2020 истцом были приняты к оплате, оплачены без замечаний, претензий, разногласий, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

  Ответчик также указывает, что акты повторного медико-экономического были подписаны с его стороны с протоколами разногласий, а также на то, что из положений ч. 1 ст. 38, ч. 2 ст. 39 Закона №326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, Ответчик не имел права отказать в предоставлении жизненно необходимой медицинской помощи гражданам со ссылкой на превышение объемов в рамках утвержденной территориальной программы ОМС по Ленинградской области, Ответчиком медицинская помощь оказана в полном объеме и надлежащего качества.

Исследовав материалы дела, заслушав доводы представителей сторон, суд приходит к следующим выводам.

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Законом №326-ФЗ, а также Правилами ОМС.  

Пунктом 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС.

Правилами ОМС регламентирован порядок оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией.

Согласно пункту 122 Правил ОМС взаимодействие территориального фонда ОМС со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере ОМС.

Материалами дела подтверждается и сторонами не оспаривается, что между Истцом и Ответчиком, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №ГМф-22/183/18 от 01.01.2018.

Истцом в течение 2020 года было перечислено в пользу Ответчика 6 434 495,16 рублей, что подтверждается представленными в материалы дела платежными поручениями.

Согласно п. 1 Договора от 01.01.2018 Ответчик обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с п. 4.1. Договора от 01.01.2018 оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам производится в пределах объемов медицинской помощи по ТПОМС, установленных решением Комиссии по разработке ТПОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно положениям пп. 1, 2, 9, 10 ст. 36 Закона № 326-ФЗ ТПОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. ТПОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования. ТПОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения ТПОМС в расчете на одно застрахованное лицо. Для разработки проекта ТПОМС в субъекте Российской Федерации создается Комиссия по разработке ТПОМС, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с ТПОМС, распределяются решением Комиссии по разработке ТПОМС, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, решение Комиссии по разработке ТПОМС, определяющее объемы финансирования оказываемой медицинской помощи в рамках ТПОМС имеет характер нормативного акта обязательного для исполнения всеми участниками отношений по оказанию и оплате медицинской помощи в рамках ТПОМС, в том числе для медицинских организаций (Ответчик) и страховых медицинских организаций (Истец).

Так, п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося Приложением № 1 к Правилам ОМС установлено, что решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.  

Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы ОМС. 

Согласно абз. 2 п. 157 Правил ОМС в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии о разработке ТПОМС, медицинская организация в течение пяти рабочих дней после получения заключения по результатам медико-экономического контроля обязана обратиться в Комиссию по разработке ТПОМС с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Соответственно, доводы Ответчика о том, что в материалы дела истцом не представлено доказательств того, что оказанные Ответчиком услуги не входят в ТПОМС Ленинградской области подлежат отклонению, так как копия решения Комиссии по разработке ТПОМС Ленинградской области от 05.02.2021 на 2020 (Протокол №2) с Приложением № 24 Истцом в материалы дела представлена.

Ответчиком в материалы дела не представлено доказательств обращения Комиссию по разработке ТПОМС Ленинградской области с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи, не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

В связи с изложенным, решения Комиссии по разработке ТПОМС Ленинградской области от 05.02.2021 на 2020 (Протокол №2) является обязательным для исполнения как со стороны Истца, так и со стороны Ответчика, что порождает обязанность со стороны Ответчика возвратить с учетом корректировки денежные средства не подлежащих оплате по результатам проведенного медико-экономического контроля.

Суд также отклоняет доводы Ответчика о том, что акты повторного медико-экономического контроля подписаны со стороны Ответчика с протоколами разногласий.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в момент проведения повторного медико-экономического контроля в отношении Ответчика был утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок контроля № 36).

Согласно пп. 92, 93, 95 Порядка контроля № 36 медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии. Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Ответчиком в материалы дела не представлены акты ТФОМС ЛО и/или судебные акты, признающие незаконность актов медико-экономического контроля с выявленным нарушением по коду 5.3.2., следовательно, вышеуказанный механизм обжалования результатов медико-экономического контроля не использован медицинской организацией.

Исходя из положений п. 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, п. 1 Договора от 01.01.2018 пределы оказания и финансирования медицинской помощи, оказываемой в рамках ТПОМС является существенным условием такого договора и не могут быть изменены Ответчиком в одностороннем порядке.

Согласно ст. 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В соответствии со ст. 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение) независимо от того, явилось ли неосновательное обогащение результатом поведения приобретателя имущества, самого потерпевшего, третьих лиц или произошло помимо их воли.

В соответствии с п. 4 статьи 421 Гражданского кодекса Российской Федерации условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422). 

В силу п. 1 статьи 422 Гражданского кодекса Российской Федерации договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующим в момент его заключения.

При этом ни положениями Закона № 326-ФЗ, ни Правилами ОМС не вводится ограничений на принятие решений об изменении объемов финансирования медицинской помощи в рамках ТПОМС, в связи с чем корректировка объемов финансирования решением ТПОМС Ленинградской области от 05.02.2021 на 2020 (Протокол №2) должна быть исполнена сторонами Договора от 01.01.2018, взявшими на себя при заключении названного договора обязательство в том числе и по соблюдению объемов оказания и финансирования медицинской помощи, оказываемой в рамках ТПОМС.

Санкт-Петербургский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" 05.03.2021 провел повторный медико-экономический контроль счетов, выставленных Ответчиком, и выявил нарушения по коду дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования" на сумму 2 788 550,28 рублей в соответствии с Приложением №51 к Тарифному соглашению по ОМС в Ленинградской области, утвержденному на 2020 год, что подтверждается представленными в материалы дела актами повторного медико-экономического контроля № 6 291/НМО43042-НЕФР06 от 05.03.2021 за июнь 2020 года, № 6 246/НМО43042-ГД06 от 05.03.2021 за июнь 2020 года, № 6 248/НМО43042-ГД 04 от 05.03.2021 за апрель 2020 года, № 6 290/НМО43042-ГД 05 от 05.03.2021 за май 2020 года.

Основание для отказа в оплате медицинской помощи по коду 5.3.2. являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19 569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе № 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования. В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Верховный суд Российской Федерации в своем определении от 13.01.2023 №310-ЭС22-12150 указал, что законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для взаимодействия участников программы ОМС – сторон договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи.

Таким образом, превышение со стороны Ответчика объемов финансирования медицинской помощи, оказанной в рамках ТПОМС в Ленинградской области на 2020 год, подтверждается материалами дела.

В силу п. 1 ст. 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (п. 2 ст. 71 АПК РФ).

 Принимая во внимание, что суду не представлены документы, опровергающие исковые требования истца, в деле отсутствуют доказательства оплаты долга, исковые требования истца являются обоснованными и подлежат удовлетворению в полном объеме.

Расходы по оплате государственной пошлины подлежат взысканию с ответчика в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области 

решил:

Взыскать с Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Николаевская больница" в пользу АО "СОГАЗ-МЕД" задолженности в размере 2.428.366 руб. 89 коп., а также 35.142 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Исполнительные  листы  выдать  в  соответствии  со  ст. 319  Арбитражного  процессуального  кодекса  Российской  Федерации.     

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия Решения.

Судья Константинова Е.В.