Дело № А15-1839/2020

15 ноября 2022 года

г.Махачкала

 

Резолютивная часть решения объявлена 08 ноября 2022 года.

Решение

 в полном объеме изготовлено 15 ноября 2022 года.

Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Лачинова Ф.С., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» к акционерному обществу «МАКС-М» о взыскании 2086728 руб. 97 коп. основного долга,

при участии лиц, согласно протоколу,

УСТАНОВИЛ:

ООО «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к АО «МАКС-М»  о взыскании 2 086 728 рублей 97 копеек стоимости оказанной медицинской помощи. 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования. 

Решением от 30.12.2020, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 08.06.2021, исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Постановлением Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 18.01.2022 решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 30.12.2020 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.06.2021 по делу № А15-1839/2020 отменено, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Дагестан.

При направлении дела №А15-1839/2020 на новое рассмотрение, суд кассационной инстанции указал следующее.

Суды не проверили доводы компании о том, что счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде, а также на предмет соответствия оказанных услуг признакам экстренной медицинской помощи. Из материалов дела не следует и общество не ссылается на то, что оно обращалось с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи на соответствующий период в порядке, предусмотренном Правилами ОМС № 108н. 

Суды не учли, что непредставление обществом доказательств, подтверждающих обоснованность превышения установленного в соответствии с Законом № 326-ФЗ объема средств, а также отсутствие формально-логического контроля документации, необходимой для оплаты спорных услуг, фактически исключает возможность проверки и контроля как объема оказания медицинским учреждением бесплатных медицинских услуг застрахованным лицам. Неисполнение обществом обязанности по информированию комиссии и подаче заявления о перераспределении объемов медицинской помощи может свидетельствовать о недобросовестности медицинского учреждения и возможности создания искусственной ситуации, лишающей фонд и страховую организацию права проверки достоверности заявок медицинских организаций на получение страхового возмещения.

Информация о времени и месте судебного заседания была опубликована на официальном интернет-сайте http://kad.arbitr.ru. 

Суд, исследовав материалы дела и оценив доказательства в порядке, предусмотренном статьей 71 АПК РФ, приходит к следующим выводам.

Как видно из материалов дела, между 11.01.2016 г. между ООО «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» (далее - организация) и ЗАО «МАКС-М» (после реорганизации АО «МАКС-М») (далее – страховая медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №175 (далее - договор). 

Предметом договора является оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата  оказанных услуг страховой медицинской организацией в соответствии с программой обязательного медицинского страхования (п. 1.1 договора). 

В соответствии с п. 9 договора договор действует с 1 января 2016 года по 31 декабря 2016 года, при этом согласно п. 10 действие договора продлевается на каждый последующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания, то есть договор действует в 2019 и 2020 году.

Согласно пунктом 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 Договора от 11.01.2016 г. № 175 Ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Республики Дагестан, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно части 6 статьи 39  Федерального закона № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов общество оказало медицинскую помощь, объем и виды которой определены в реестре счетов, предъявленных компании к оплате. Компания не оплатила 2 086 728 рублей 97 копеек за оказанную в январе, феврале, декабре 2019 года и в январе – марте 2020 года медицинскую помощь. 

Меры по досудебному порядку урегулирования спора не привели к его разрешению, поэтому истец обратился в суд. 

В соответствии с пунктом 4 части 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с данным Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. 

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

В силу пунктов 122 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС № 108н), объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – комиссия), исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. 

В случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, медицинская организация обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (пункт 157 Правил ОМС № 108н). 

Из статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд при обращении страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации, принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. 

Законодатель не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям. 

Вместе с тем превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации. Поэтому фонд ОМС обязан обеспечить деятельность страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

В определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Из материалов дела следует, что компания отказала обществу в оплате медицинских услуг на 2 086 728 рублей 97 копеек по причине оказания этих услуг с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

Истцом представлены в суд копии медицинской документации в отношении 62 спорных случаев. 

Как следует из материалов дела с целью установления соответствия оказанных услуг признакам экстренной медицинской помощи страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза предъявленных к оплате спорных случаев. Согласно актам медико-экономической экспертизы, оказанная медицинская помощь не относится к экстренной помощи.

На этапе контроля счетов фонд заблокировал передачу и обработку направленных обществом в компанию счетов на оплату и реестры счетов в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Согласно пункту 5.8 Договора от 11.01.2016 г. № 175 Истец обязуется вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии Законом № 326-ФЗ  и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения настоящего договора.

В соответствии с пунктом 5.13 Договора Истец обязуется осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ.

На основании части 1 статьи 47 Закона № 326-ФЗ медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам,  предусмотренные пунктами 1-13 части 4 статьи 44 Закона № 326-ФЗ. в территориальный фонд и страховую медицинскую организацию в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Форматно-логический контроль ТФОМС РД проводится в соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования (далее - Общие принципы) утверждёнными приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 №79, Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (далее - Порядок) утверждённым приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011№ 29н (действовал в спорный период) и утверждённым во исполнении вышеуказанных приказов Регламентом информационного взаимодействия между ТФОМС, СМО и МО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, утвержденным приказом ТФОМС РД от 20.02.2019 г. № 33-О.

Главой V Порядка, определено, что персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, и территориальными фондами; медицинские организации представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные подпунктами 1 - 13 пункта 4 настоящего Порядка, в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Медицинские организации по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проведенной в соответствии с пунктами 34 и 35 Порядка, представляет их в страховую медицинскую организацию в объёме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с п.5.2.2. Общих принципов информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть «Интернет», использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

Согласно Регламенту информационного взаимодействия, медицинская организация направляет в ТФОМС РД реестры счетов в электронном виде за оказанную медицинскую помощи в сроки, не позднее 5-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем.

ТФОМС РД проводит форматно-логический контроль реестров-счетов.

Проверка счетов производится в автоматическом режиме более чем по 900 параметрам требований, предъявляемым федеральным и региональным законодательством в сфере охраны здоровья граждан и обязательного медицинского страхования к медицинским организациям, персоналу медицинских организаций, порядку оказания медицинской помощи, оформления документации и иным категориям.

При наличии ошибок формирует протокол форматно-логического контроля и направляет его медицинскую организацию. Медицинская организация устраняет их и повторяет процедуру информационного обмена.

Медицинская организация в течение месяца может неоднократно представлять в Фонд на форматно - логический контроль персональные счета. 

Обязательность внесения информации об оказании застрахованному лицу медицинской помощи установлена в Приложении «Д» Общих принципов. 

Согласно Таблице Д.1 файл со сведениями об оказанной медицинской помощи включает записи о количестве случаев, сумме, выставленной медицинской организацией на оплату, сумме, принятой к оплате.

В соответствии с пунктами 1 - 6 Таблицы 11 «Перечень функций подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС» включает в себя прием сообщений от медицинской организации с реестрами счетов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС, форматно-логический контроль реестров счетов, принятых от медицинских организаций с проведением ряда проверок, согласно справочнику ошибок и проверок, перечисленных в Таблице 12, формирование и отправку сообщений в медицинские организации с протоколами обработки реестров счетов.

Таким образом, проведение третьим лицом форматно-логического контроля реестров на соответствие представленного счета требованиям, предъявляемым федеральным и региональным законодательством в сфере охраны здоровья граждан и обязательного медицинского страхования к медицинским организациям, персоналу медицинских организаций, порядку оказания медицинской помощи, оформления документации, объёма фактически оказанной медицинском помощи объемам медицинской помощи, установленным решением Комиссии является полномочием ТФОМС РД в соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования утверждёнными приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 №79, Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования  утверждённым приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011№ 29н.

Истец не представил доказательство обращения Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи.

Согласно пункту 5.16.1 договора от 11.01.2016 г. № 175 истец обязуется при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи. 

Доказательств того, что истцом указанная обязанность была исполнена, в материалы дела не представлено.

Непредставление обществом доказательств, подтверждающих обоснованность превышения установленного в соответствии с Законом № 326-ФЗ объема средств, а также отсутствие формально-логического контроля документации, необходимой для оплаты спорных услуг, фактически исключает возможность проверки и контроля как объема оказания медицинским учреждением бесплатных медицинских услуг застрахованным лицам. Неисполнение обществом обязанности по информированию комиссии и подаче заявления о перераспределении объемов медицинской помощи может свидетельствовать о недобросовестности медицинского учреждения и возможности создания искусственной ситуации, лишающей фонд и страховую организацию права проверки достоверности заявок медицинских организаций на получение страхового возмещения.

При таких обстоятельствах суд не находит оснований для удовлетворения исковых требований.        

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110,  167-170, 176, 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении искового заявления общества с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» отказать.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Дагестан в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления его в полном объёме).

Судья                                                                                                        Ф.С. Лачинов