ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Суворова, д. 21, Севастополь, 299011, тел. 8 (8692) 54-74-95

 E-mail: info@21aas.arbitr.ru  

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело №А83-14318/2020

10 марта 2021 года

город Севастополь

Резолютивная часть постановления объявлена 02.03.2021.

В полном объёме постановление изготовлено  10.03.2021.

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе:

ПредседательствующегоОстаповой Е.А.,

судейЕвдокимова И.В.,

ФИО1, 

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з ФИО2, 

при участии:

представителя истца – Горной Е.В., доверенность от 22.06.2020 б/н;

представителя ответчика – ФИО3, доверенность от 08.02.21 № 0017;

лица, участвующие в деле – не явились,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая компания» на решение Арбитражного суда Республики Крым от 04.12.2020 по делу № А83-14318/2020 (судья Радвановская Ю.А.) 

по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» 

к Обществу с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая компания», 

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым, 

о взыскании денежных средств,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (далее – истец ООО «Компания «Этель») обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая компания» (далее – ответчик, Страховая компания, ООО «Арсенал медицинское страхование»), согласно которому просит взыскать с ответчика в пользу истца стоимость оказанных медицинских услуг в размере 1054549,44 руб., государственную пошлину в размере 23545,00 руб. 

Исковые требования мотивированы ненадлежащим выполнением Страховой компанией своих обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, предусмотренных договором на оказание и оплату медицинской помощи № 77-2015 от 01.09.2015. 

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 04.12.2020 по делу №А83-14318/2020 исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, ООО «Арсенал медицинское страхование» обратилось в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд через суд первой инстанции с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить в части взыскания с ответчика денежных средств в размере 896367,02 руб., государственной пошлины в размере 19989,71 руб., в данной части принять новый судебный акт, которым во взыскании с ответчика денежных средств в размере 896367,02 руб., государственной пошлины в размере 19989,71 руб. отказать.

Апеллянт не согласен с решением суда первой инстанции, считает его необоснованным, вынесенным в условиях неполного выяснения обстоятельств, имеющих значение для дела, не соответствующим фактическим обстоятельствам дела, а также с нарушением норм материального права. Как отмечает ответчик, судом первой инстанции было не учтено то обстоятельство, что оплата оказанной медицинской помощи в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи № 77-2015 от 01.09.2015 осуществляется исключительно за счет целевых средств. Кроме того, судом первой инстанции не дана правовая оценка отказу Территориального Фонда Обязательного Медицинского Страхования Республики Крым в выделении ответчику средств для оплаты услуг истца.

Определением от 22.01.2021 апелляционная жалоба ООО «Арсенал медицинское страхование» принята к производству Двадцать первого арбитражного апелляционного суда, назначено судебное разбирательство на 02.03.2021.

В судебное заседание явились представители истца и ответчика. Третье лицо явку своих представителей не обеспечило, о времени и месте судебного заседания было извещено надлежащим образом, о причинах неявки суду не сообщило. 

Поскольку лица, участвующие в деле, надлежащим образом уведомлены о времени и месте судебного разбирательства, и их неявка не препятствует рассмотрению дела по имеющимся доказательствам, суд апелляционной инстанции в порядке статьи 156 АПК РФ считает возможным рассматривать дело при имеющейся явке.

При рассмотрении дела судом апелляционной инстанции в порядке и пределах, предусмотренных статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), установлено следующее.

Как установлено судом первой инстанции и усматривается из материалов дела, 01.09.2015 между ООО «Арсенал медицинской страхование» и ООО «Компания «Этель» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 77-2015 (т.1 л.д.55-59). 

В соответствии пунктом 1 Договора, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Пунктом 2.2 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов. 

В соответствии с пунктом 3 Договора, организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами, а также обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. 

Страховая медицинская организация, как это предусмотрено пунктом 4.3 Договора, обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-03 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля. 

28.12.2018 ООО «Компания «Этель» получен акт МЭЭ № 850150- МЭЭ-1-045, согласно которому признаны содержащими дефекты 17 страховых случаев на сумму 1054549,44 руб. (т.1 л.д.76-77). С выводами, изложенными в акте медико-экономической экспертизы, ООО «Компания «Этель» не согласилось, составило протокол разногласий от 16.01.2019, о чем была сделал соответствующую отметку (т.1 л.д.81).

18.01.2019 истцом направлена в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым претензия № 16б/01 от 16.01.2019, согласно которой ООО «Компания «Этель» указывает на несогласие с актами экспертизы, считает необоснованной сумму неоплаты страховой медицинской организацией 1054549,44 руб., в связи с чем просит назначить независимую медико-экономическую экспертизу, а также уведомить ответчика о результатах рассмотрения настоящей претензии (т.1 л.д.63-65).

Письмом от 07.02.2019 № 492 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым направил в адрес ООО «Компания «Этель» решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 04.02.2019 № 11 и акт МЭЭ № 7РП-19 от 01.02.2019 (т.1 л.д.66).

Решением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 04.02.2019 № 11 претензия ООО «Компания «Этель» от 16.01.2019 № 16Б/01, поданная в рамках оспаривания указанных выводов Акта МЭЭ № 850150-МЭЭ-1-045 от 27.12.2018 признана необоснованной (т.1 л.д.67-68). 

Не согласившись с выводами Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым, в соответствии с частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ ООО «Компания «Этель» оспорило решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 04.02.2019 № 11 в судебном порядке.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 03.12.2019, оставленным без изменения постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 02.03.2020 по делу № А83-7186/2019, решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 04.02.2019 № 11 признано незаконным.

Таким образом, правомерность требований об оплате оказанных ООО «Компания «Этель» услуг в размере 1054549,44 руб., необоснованно неоплаченных ввиду применения финансовых санкций, указанных в акте, установлена вступившим 02.03.2020 в законную силу судебным актом.

06.07.2020 истцом в адрес ответчика была направлена претензия от 03.07.2020 №71 (т.1 л.д.46-48), согласно которой ООО «Компания «Этель» просит оплатить стоимость медицинской помощи по 17-ти страховым случаям в размере 1054549,44 руб. Направление данной претензии подтверждается квитанцией № 01384, а также описью вложений (почтовый идентификатор 29501848013849) (т.1 л.д.49).

Согласно письму от 22.07.2020 № 3258/исх. (т.1 л.д.50), Страховая компания сообщила истцу о не возможности расчета с ООО «Компания «Этель» по заявленным в претензии страховым случаям, ввиду отсутствия финансирования средств обязательного медицинского страхования для их оплаты (т.1 л.д.50).

Согласно части 3 пункта 75 Порядка № 230, регулирующего спорные правоотношения до 29.06.2019, и части 2 пункта 94 действующего в настоящее время Порядка, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период), следовательно, изменение финансирования должно было быть произведено в срок не позднее 02.04.2020.

Как было установлено выше, ООО «Компания «Эзель» обратилось к ООО «Арсенал Медицинское страхование» с претензией, согласно которой требовало оплатить 1054549,44 руб. - стоимость медицинской помощи по указанным в претензии страховым случаям, зафиксированными актами.

Основанием для неоплаты либо частичной неоплаты могут быть только результаты медико-экономического контроля или контроля качества.

Как указал суд первой инстанции, стороны не оспаривали, что медицинская помощь по спорным страховым случаям фактически оказана, выставлена к оплате и оплачена согласно счета № 850150201810 от 20.11.2018. 

По результатам контроля, а именно – на основании Акта № 850150-МЭЭ-1-045 от 27.12.2018 и решения ТФОМС РК № 11 от 04.02.2019, стоимость медицинской помощи по спорным страховым случаям в размере 1054549,44 руб., в порядке части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, удержана из объема средств, подлежащих перечислению ООО «Компания «Этель» в марте 2019 года, что подтверждается счетом № 850150201902 от 11.03.2019, а также актом сверки расчетов № 1903-850150 от 01.04.2019 и расшифровкой к нему. 

Так из Акта № 1903-850150 от 01.04.2019 и расшифровки приложения к нему, а также предоставленных суду материалов обжалования результатов контроля усматривается, что сумма 1054549,44 руб. была удержана в марте 2019 года (в составе суммы 1375237,05 руб.) ввиду применения санкций по акту № 850150-МЭЭ-1-045 от 27.12.2018.

Нормами главы XI «Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля» Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, установлен порядок обжалования актов экспертизы страховой медицинской организации, который заключается в том, что в течении 15 рабочих дней медицинская организация подает претензию в ТФОМС, который по результатам ее рассмотрения выносит решение и признает ее или обоснованной, или необоснованной (пункты 73, 74 Приказа № 230). 

Если решением ТФОМС претензия признана необоснованной, медицинская организация обжалует такое решение в судебном порядке (пункт 76 Порядка № 230). 

При этом, пунктом 75 Порядка № 230 установлено, что решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. 

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период). 

Указанная норма не содержит какого-либо указания на то, что изменение финансирования возможно только лишь в пределах одного года. 

Аналогичная норма содержится в Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденном Приказом ФФОМС от 29.02.2010 № 36. 

В частности, абзацем 2 пункта 94 Порядка № 36 установлено, что изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее тридцати рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период). 

ООО «Арсенал МС» являлось участником спора по делу № А83- 7586/2019, в связи с чем было осведомлено о принятом решении суда, которым выводы ТФОМС о необоснованности претензии ООО «Компания Этель» по спорным страховым случаям признаны незаконными, а следовательно изменение финансирования должно было быть произведено не позднее 30 рабочих дней с момента вступления в законную силу решения Арбитражного суда Республики Крым по делу № А83-7586/2019, и какие-либо основания для отказа в оплате оказанной медицинской помощи отсутствовали. 

Указание на отсутствие финансирования со стороны ТФОМС РК не может являться основанием для отказа в оплате фактически оказанной медицинской помощи. 

Данная позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Центрального округа от 26.06.2019 по делу № А84-1584/2018 по иску ООО «Компания «Этель» о взыскании денежных средств за фактически оказанную медицинскую помощь, где страховая медицинская организация также ссылалась на невозможность получения целевых средств за пределами отчетного периода. 

Согласно статье 4 Закона № 326-ФЗ одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. Отказ от оплаты за фактически оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования не предусмотрен нормами действующего законодательства и не следует из условий договора, заключенного сторонами. 

Указанная позиция содержится в определении от 19.02.2019 № 306-КГ 18-26247 (№А55-1189/2019). 

Положениями пункта 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. 

Согласно пункта 1 статьи 20 Закона № 326-Ф3 Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

На основании вышеизложенного, а также, как предусмотрено пунктами 1, 4.1 Договора, заключенного между ООО «Компания «Этель» и Страховой компанией, ООО «Компания «Этель» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в связи с чем, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Доводы апеллянта не опровергают выводы суда, а выражают лишь несогласие с ними, дают иную правовую оценку установленным обстоятельствам и по существу сводятся к переоценке доказательств, положенных в обоснование содержащихся в обжалуемых судебных актах выводов, в связи с чем решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, оснований для его отмены не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 АПК РФ, судом апелляционной инстанции не установлено. 

Согласно статьям 110 и 112 АПК РФ судебные расходы в виде уплаты государственной пошлины относятся на заявителя апелляционной жалобы. 

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Крым от 04 декабря 2020 года по делу №А83-14318/2020 оставить без изменений, апелляционную жалобу Общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая компания», - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия в порядке, установленном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Председательствующий судья            Е.А. Остапова

 

Судьи        И.В. Евдокимов

        ФИО1