АРБИТРАЖНЫЙ СУД ГОРОДА СЕВАСТОПОЛЯ

Л. Павличенко ул., д. 5, Севастополь, 299011, www.sevastopol.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А84-3315/2019

12 ноября 2019 года

город Севастополь

Резолютивная часть решения объявлена 05.11.2019.

Решение изготовлено в полном объеме 12.11.2019.

Арбитражный суд города Севастополя в составе судьи Архипенко А.М., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело

по заявлению медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Клиника Медекс Севастополь» (далее – ЧУ «КМС», учреждение, заявитель; ФИО2 ул., 

<

...>) 

об оспаривании решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя (далее – ТФОМС города Севастополя, фонд; Фиолентовское шоссе, д. ½, Севастополь, 299053),

при участии в деле заинтересованного лица - Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля (далее – Комиссия; Фиолентовское шоссе, д. ½, Севастополь, 299053) и третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, –  общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (далее – ООО «АМС», общество, третье лицо; Боровая ул., д. 7, стр. 7, Москва, 111020) в лице Севастопольского филиала «Крымской страховой медицинской компании» (ФИО3 пр-кт, д. 17/1, лит. А, Севастополь, 299028),

в присутствии в судебном заседании представителей:

от заявителя – ФИО4;

от фонда – ФИО5;

от общества - ФИО6,

УСТАНОВИЛ:

ЧУ «КМС» обратилось в Арбитражный суд города Севастополя (далее – суд) с заявлением (с учетом ходатайства от 29.07.2019 исх. №519) признании недействительным решения ТФОМС города Севастополя от 18.04.2019 №4/1 о результатах рассмотрения письменных возражений (претензии) на акт медико-экономической экспертизы №860049-МЭЭ-1-043 от 14.02.2019 в части признания содержащими дефекты/нарушения 245 случаев на сумму удержаний 123 938,22 рублей, а также требований об уплате штрафа в сумме 2 649 111,50 рублей. 

Определением от 01.08.2019 заявление ЧУ «КМС» принято судом к рассмотрению и возбуждено производство по делу.

Определением суда от 08.10.2019 к участию в деле привлечены Комиссия и ООО «АМС», судебное разбирательство отложено на 05.11.2019.

В судебном заседании судом рассмотрены ходатайства заявителя и фонда о привлечении к участию в деле в качестве специалистов ФИО7 и ФИО8 соответственно, а также об истребовании дополнительных доказательств.

            В соответствии со статьей 64 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) в качестве доказательств допускаются письменные и вещественные доказательства, объяснения лиц, участвующих в деле, заключения экспертов, консультации специалистов, показания свидетелей, аудио- и видеозаписи, иные документы и материалы.

           В целях получения разъяснений, консультаций и выяснения профессионального мнения лиц, обладающих теоретическими и практическими познаниями по существу разрешаемого арбитражным судом спора, арбитражный суд может привлекать специалиста (часть 1 статьи 87.1 АПК РФ).

   Согласно части 4 статьи 66 АПК РФ лицо, участвующее в деле и не имеющее возможности самостоятельно получить необходимое доказательство от лица, у которого оно находится, вправе обратиться в арбитражный суд с ходатайством об истребовании данного доказательства. В ходатайстве должно быть обозначено доказательство, указано, какие обстоятельства, имеющие значение для дела, могут быть установлены этим доказательством, указаны причины, препятствующие получению доказательства, и место его нахождения.

   При этом обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права (часть 2 статьи 65 АПК РФ).

Изучив заявленные ходатайства, исследовав имеющиеся в деле письменные доказательства и заслушав мнения лиц, участвующих в деле, суд пришел к выводу об отсутствии обстоятельств, имеющих значение для разрешения настоящего спора, которые могут быть установлены заявленными к истребованию доказательствами, а также об отсутствии необходимости получения разъяснений, консультаций и выяснения профессионального мнения лиц, обладающих теоретическими и практическими познаниями по существу разрешаемого арбитражным судом спора. В связи с чем,  протокольными определениями суд отказал в удовлетворении ходатайств заявителя и фонда об участии специалистов и об истребовании доказательств.

Представитель ЧУ «КМС» в судебном заседании обосновал свою позицию по делу, просит заявленные требования удовлетворить в полном объеме по доводам, приведенным в заявлении и дополнениях к нему, уточнил, что предметом его требований является признание недействительным решения ТФОМС города Севастополя, оформленное протоколом заседания Комиссии от 18.04.2019 №4/1, и оспаривается это решение в полном объеме.  

Представитель ТФОМС города Севастополя пояснил свои доводы по делу, в удовлетворении требований заявителя просит полностью отказать по доводам, приведенным в отзыве на заявление и дополнениях к нему.

           Представитель ООО «АМС» поддержал позицию фонда, считает оспариваемое решение законным и обоснованным.

Исследовав доказательства по делу, заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, оценив доказательства и доводы, приведенные участниками судебного процесса в обоснование своих требований и возражений, суд считает, что заявление ЧУ «КМС» подлежит удовлетворению, исходя из следующего.

Как усматривается из материалов дела, Севастопольским филиалом «Крымской страховой медицинской компании» ООО «АМС» в отношении ЧУ «КМС» проведена плановая медико-экономическая экспертиза оказания неотложной медицинской помощи за период с 01.09.2018 по 30.09.2018, в ходе которой признаны содержащими дефекты/нарушения 247 случаев на общую сумму 123 938,22 рублей, из которых: 2 случая – по коду 4.1 («Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин»); 245 случаев – по коду 4.6 («Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов»), а также определен подлежащий уплате штраф в размере 2 649 111,50 рублей. По результатам данной проверки обществом составлен сводный акт медико-экономической экспертизы от 14.02.2019 №860049-МЭЭ-1-043 (далее – Акт экспертизы). 

   06.03.2019 учреждение направило в фонд претензию на Акт экспертизы, при рассмотрении которой ТФОМС города Севастополя провел повторную медико-экономическую экспертизу (реэкспертизу).  

В ходе проведенной повторной медико-экономической экспертизы, результаты которой отражены в Акте реэкспертизы № 18/03-1-РММЭ от 15.04.2019 (далее – Акт реэкспертизы), ТФОМС города Севастополя установлено: экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением специалистов фонда в 95 % случаев (233 случая по коду дефекта 4.6); специалистами страховой медицинской организации допущены нарушения в 12 случаях (5%).

18.04.2019 на заседании Комиссии была рассмотрена претензия ЧУ «КМС» на Акт экспертизы и принято решение, оформленное протоколом от 18.04.2019 №4/1, согласно которому по 233 случаям (95%) экспертное заключение общества признано правомерным, а по 12 случаям (5%) - выявлены нарушения, допущенные специалистами третьего лица. 

Письмами от 29.04.2019 №1059/04/к и №877/04 ТФОМС города Севастополя известил ЧУ «КМС» о принятом на заседании Комиссии 18.04.2019 решении и передал заявителя копию Акта реэкспертизы. 

           Полагая, что решение ТФОМС города Севастополя, оформленное протоколом заседания Комиссии от 18.04.2019 №4/1, является незаконным и подлежит отмене, ЧУ «КМС» обратилось в суд с настоящими требованиями.

Согласно части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

При рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (часть 4 статьи 200 АПК РФ).

           Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон N 326-ФЗ).

   В силу части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ, участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

   Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

   На основании части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

            В силу положений части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

   Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

            Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

   В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

   По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

   Частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

   Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

   Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

   В силу части 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ, при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

   В этой связи, следует признать, что принятое по результатам повторной медико-экономической экспертизы решение обладает признаками ненормативного правового акта, поскольку именно по итогам данного решения определяется дальнейшая судьба отказа (уменьшения) оплаты со стороны страховой компании оказанной медицинской помощи, а также примененного страховой компанией штрафа. 

            В период возникновения спорных правоотношений действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок №230), утвержденный Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

   Согласно пункту 38 Порядка N 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

   Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка N 230).

   Одной из задач реэкспертизы является проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (подпункт «а» пункта 40 Порядка N 230).

   На основании подпункта «г» пункта 40 Порядка №230 реэкспертиза проводится в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения (пункт 44 Порядка № 230).

В соответствии с пунктом 45 Порядка № 230 страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон. 

Положения взаимосвязанных пунктов 44, 45 Порядка N 230 ориентированы на вынесение территориальным фондом обязательного медицинского страхования итогового решения именно по результатам рассмотрения акта реэкспертизы и протоколов разногласий на результаты повторной медико-экономической экспертизы с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации.

В рассматриваемом случае, учитывая, что Акт реэкспертизы получен заявителем 29.04.2019, в то время как оспариваемое решение было принято уже 18.04.2019, следует признать, что процедура принятия ТФОМС города Севастополя ненормативного акта была нарушена.

Указанные нарушения носят неустранимый характер, поскольку лишают медицинскую организацию права обосновать законным способом свое несогласие с Актом реэкспертизы в определенные Порядком N 230 сроки и участвовать при рассмотрении фондом результатов повторной медико-экономической экспертизы.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Центрального округа от 28.06.2018 по делу №А83-10261/2018.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу об обоснованности доводов ЧУ «КМС» о незаконности решения ТФОМС города Севастополя, оформленного протоколом заседания Комиссии от 18.04.2019 №4/1.

В соответствии с частью 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

В силу изложенного, оспариваемое решение ТФОМС города Севастополя подлежит признанию недействительным, а заявленные требования – удовлетворению.

По правилам статьи 110 АПК РФ расходы заявителя по уплате государственной пошлины за рассмотрение арбитражным судом настоящего заявления подлежат отнесению на фонд.

На основании вышеизложенного, руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

                                                           РЕШИЛ:

Требования медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Клиника Медекс Севастополь» удовлетворить.

Признать недействительным полностью решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя, оформленное протоколом заседания Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций на заключения страховых медицинских организаций по результатам контроля от 18.04.2019 №4/1.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя в пользу частного учреждения дополнительного профессионального образования «Клиника Медекс Севастополь»  расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 рублей (три тысячи рублей).

Разъяснить лицам, участвующим в деле, что настоящее решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня его изготовления в полном объеме, если не будет подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции. 

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд города Севастополя в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Судья                                                                                                             А.М. Архипенко