ДЕСЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

117997, г. Москва, ул. Садовническая, д. 68/70, стр. 1, www.10aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

10АП–11007/2024

Дело № А41-18815/22

17 июля 2024 года

г. Москва

 

Резолютивная часть постановления объявлена  10 июля 2024 года

Постановление изготовлено в полном объеме  17 июля 2024 года

 

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Немчиновой М.А.,

судей: Диаковской Н.В., Иевлева П.А.,  

при ведении протокола судебного заседания ФИО1

при участии в заседании:

от истца общества с ограниченной ответственностью «СМК РЕСО-МЕД» (ИНН: 

<

***>; ОГРН: 

<

***>) - ФИО2, представитель по доверенности от 21 октября 2022 года, диплом о высшем юридическом образовании,

от ответчика Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (ИНН: 

<

***>; ОГРН: 

<

***>) – ФИО3, представитель по доверенности от 23 ноября 2023 года, диплом о высшем юридическом образовании,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области на решение Арбитражного суда Московской области от 24 мая 2024 года по делу № А41-18815/2022 по иску общества с ограниченной ответственностью «СМК РЕСО-МЕД» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области о взыскании убытков в размере 1 660 604 руб. 60 коп.,  

 

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «СМК РЕСО-МЕД» (далее – ООО «СМК РЕСО-МЕД», истец) обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее – ТФОМС МО, ответчик) о взыскании убытков в размере               1 660 604 руб. 60 коп.

Решением Арбитражного Московской области от 27 июня 2022 года, оставленным без изменения постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 20 сентября 2022 года, исковые требования удовлетворены.

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 14 декабря 2022 года указанные судебные акты отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Московской области.

Решением Арбитражного суда Московской области от 24 мая 2024 года исковые требования удовлетворены (л.д. 109-111 т. 2).

Не согласившись с данным судебным актом, ТФОМС МО обратилось в Десятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, ссылаясь на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.

Законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения проверены арбитражным апелляционным судом в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представитель ТФОМС МО поддержал доводы апелляционной жалобы в полном объеме, просил решение суда отменить, апелляционную жалобу – удовлетворить.

Представитель ООО «СМК РЕСО-МЕД» возражал против доводов апелляционной жалобы в полном объеме, просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Выслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав и оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела письменные доказательства, арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Как следует из материалов дела, в соответствии с нормами Закона № 326-ФЗ                01 января 2015 года между ООО «СМК РЕСО-МЕД» (медицинской организацией) и АО «МСК «УРАЛСИБ» (страховой медицинской организацией) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

ООО «СМК РЕСО-МЕД» включено в Реестр медицинских организации, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Московской области (реестровый номер 509636), действует на основании лицензии серии от 27.10.2015 ЛО № ЛО-77-01 -011143.

За период с 01.01.2015 по 31.12.2015 в соответствии с условиями договора медицинской организацией ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ" оказано услуг за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 2 391 158 руб. 00 коп. 

16 ноября 2015 года во исполнение указанного положения договора от 01.01.2015 в электронном виде посредством автоматизированной информационной системы были направлены реестры счетов. 

25 ноября 2015 года в адрес страховой медицинской организации - АО «МСК «УРАЛСИБ» медицинской организацией (ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ") направлены счета на общую сумму 1 660 604 руб. 60 коп. 

Однако по указанным счетам страховая медицинская организация оплату медицинской помощи не произвела, что послужило основанием для обращения в арбитражный суд.

Решением Арбитражного суда Московской области от 04 сентября 2017 года по делу № А41-54916/16 с АО "МСК "УРАЛСИБ" в пользу ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» взыскано 1 660 604 руб. 60 коп. задолженности за оказанные услуги за период с февраля по сентябрь 2015 г. включительно, 29 606 руб. расходов по государственной пошлине. 

ООО "СМК РЕСО-МЕД" является правопреемником АО «МСК «УРАЛСИБ», запись в единый государственный реестр юридических лиц о прекращении деятельности АО «МСК «УРАЛСИБ» в результате присоединения к ООО "СМК РЕСО-МЕД" внесена 01.10.2018.

 21.02.2019 инкассовым поручением № 403 с ООО «СМК РЕСО-МЕД» в пользу ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» взыскано 1 690 210,60 руб., то есть судебное решение исполнено в полном объеме за счет собственных средств ООО "СМК РЕСО-МЕД". 

03.02.2022 ООО «СМК РЕСО-МЕД» в адрес ТФОМС МО направлена досудебная претензия с требованием оплатить задолженность, однако ответа не поступило. 

Поскольку инициированный и реализованный истцом досудебный порядок урегулирования спора не принес положительного результата, истец обратился с иском в суд.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из правомерности и обоснованности заявленных требований в полном объеме.

Проверив правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению ввиду следующего.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ медицинская помощь по ОМС оказывается застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС (в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС) и в рамках базовой программы ОМС (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС).

На основании части 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, (далее - межтерриториальные расчеты) в объеме, установленном базовой программой ОМС, осуществляет территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи.

Порядок осуществления межтерриториальных расчетов определяется Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС).

В силу пункта 175 Правил ОМС не подлежит оплате по межтерриториальным расчетам оказание медицинской помощи, не предусмотренной к оказанию в рамках базовой программы. В случае, если медицинская организация участвует в реализации территориальных программ нескольких субъектов Российской Федерации, выставление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, полис ОМС которым выдан в данных субъектах Российской Федерации, допускается только в территориальный фонд соответствующего субъекта Российской Федерации в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Согласно пункту 152 Правил ОМС в соответствии со статьей 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Положениями статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, помимо прочего, посредством медико-экономического контроля (МЭК), что понимается как установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Законом № 326-ФЗ. 

Статьей 4 данного Закона установлено, что основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Согласно п. 7 ст. 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации.

В силу п. 1 ст. 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 2 ст. 39 указанного Федерального закона).

Факт оказания услуг медицинской организацией и размер задолженности по оплате оказанной медицинской помощи установлено решением Арбитражного суда Московской области по делу № А41-54916/2016 по иску ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ" к АО «МСК «УРАЛСИБ».

 В качестве третьих лиц к участию в деле № А41-54916/2016 привлечены ТФОМС МО и Московский городской фонд обязательного медицинского страхования.

В рамках дела № А41-54916/2016 ответчик факт оказания конкретных услуг по представленным истцом первичным документам (подлинники обозревались судом) не оспорил. 

ТФОМС МО подтвердил правильность расчета с применением Тарифного соглашения, действующего на 2015 год.

В соответствии с частью 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

В соответствии с п. 2.8. Договора финансирования истец формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из ТФОМС на финансовое обеспечение медицинского страхования.

 Таким образом, оплата медицинских услуг, оказанных в рамках ОМС, осуществляется исключительно целевыми средствами, выделяемыми ТФОМС. 

Обязанность ТФОМС выплатить страховой медицинской организации денежные средства обусловлена фактом оказания медицинской организацией застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Поскольку ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ" выполнило принятые на себя обязательства по договору и оказала застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, что подтверждено вступившим в законную силу судебным актом по делу № А41-54916/2016, а ООО "СМК РЕСО-МЕД" произвело оплату в пользу ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ", следовательно, как верно указал суд первой инстанции, у ответчика возникает обязательство по финансовому обеспечению деятельности истца в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинской организацией, поскольку ответчик в данном случае реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь.

При этом судебная практика, на которую ссылается ответчик, касается вопросов взыскания средств медицинскими организациями со страховой организации и к указанном спору не применима, так как в рассматриваемом деле услуги уже признаны судом входящими в программу ОМС судебным актом по делу №А41-54916/2016. Переоценка данных судебных актов не является и не может являться предметом настоящего спора. Гипотетический исход указанных споров в условиях изменившейся судебной практики, при которой спорные услуги не отнесли бы к программе ОМС, несостоятелен, как доказательство, и не может служить основанием для отказа в удовлетворении требований, основанных на вступивших в силу решениях. Также Ответчик ссылается на решения по делам, касающимся взыскания убытков, а не задолженности по договору, что является иным по своей правовой природе требованием и требует иной процедуры доказывания, что неприменимо к настоящему спору. 

С учетом изложенного оснований для отмены или изменения оспариваемого решения суда не имеется.

Доводы апелляционной жалобы проверены апелляционным судом и отклонены, поскольку противоречат фактическим обстоятельствам дела, основаны на неправильном толковании норм действующего законодательства и не могут повлиять на законность и обоснованность принятого решения суда первой инстанции.

Судом первой инстанции дана надлежащая оценка всем имеющимся в деле доказательствам, оснований для отмены или изменения судебного акта не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, основанием для отмены принятого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Апелляционная жалоба заявителя удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 24 мая 2024 года по делу №А41-18815/22 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Московского округа в течение двух месяцев со дня его изготовления в полном объеме через суд первой инстанции.

 

Председательствующий cудья

 

М.А. Немчинова

Судьи

 

Н.В. Диаковская

П.А. Иевлев