ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-55906/19

24 декабря  2019 года

город Москва

 

Арбитражный суд Московского округа

в составе: 

судьи Беловой А.Р. (единолично)

рассмотрев в судебном заседании в соответствии с частью 2 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации без вызова сторон кассационную жалобу 

ФГБУ «Поликлиника № 5»

на решение от 30 апреля 2019 года

Арбитражного суда города Москвы, 

и на постановление от 31 июля 2019 года

Девятого арбитражного апелляционного суда, 

по иску федерального государственного бюджетного учреждения «Поликлиника № 5» Управления делами Президента Российской Федерации (ФГБУ «Поликлиника № 5») 

к акционерному обществу «Макс-М»  (АО «Макс-М»)

о взыскании денежных средств, 

третье лицо: МГФОМС,

УСТАНОВИЛ

федеральное государственное бюджетное учреждение «Поликлиника № 5» Управления делами Президента Российской Федерации (далее – ФГБУ «Поликлиника № 5», истец)  обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к акционерному обществу «Макс-М»  (далее – АО «Макс-М», ответчик) о взыскании суммы неоплаченной медицинской помощи в размере 125 619 руб. 60 коп. 

Определением Арбитражного суда города Москвы от 06 марта 2019 года исковое заявление принято к производству суда для рассмотрения в порядке упрощенного производства по правилам главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечено МГФОМС.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 30 апреля 2019 года, принятым в порядке упрощенного производства, (резолютивная часть решения в порядке части 1 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации от 26 апреля 2019 года) в удовлетворении исковых требований отказано.

Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 31 июля 2019 года отказано ФГБУ «Поликлиника № 5» в удовлетворении ходатайства о рассмотрении дела по правилам, установленным для рассмотрения дела в арбитражном суде первой инстанции, решение Арбитражного суда города Москвы от 30 апреля 2019 года оставлено без изменения.

Законность принятых по делу судебных актов проверяется в порядке статей 274, 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по кассационной жалобе ФГБУ «Поликлиника № 5», которое просит вышеуказанные судебные акты отменить, принять новый судебный акт об удовлетворении заявленных исковых требований. 

В обоснование кассационной жалобы заявитель ссылается на нарушение судом норм материального и процессуального права, на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела. Истец указывает на право пациента на самостоятельное обращения гражданина в медицинскую организацию, без предъявления направления, следовательно,  заполняя колонку в реестре счетов, истец соблюдал требование технического регламента, о заполнении всех полей реестра счетов, указав наименование медицинской организации, к которой прикреплен пациент, в противно случае счета не принимаются к оплате. По мнению истца, его отказ застрахованному лицу, работнику подведомственного Управлению делами Президента РФ учреждения в предоставлении медицинской помощи, является неправомерным. 

В соответствии с частью 2 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба рассмотрена единолично без вызова сторон.

В соответствии с частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для пересмотра в порядке кассационного производства указанных в части 1 настоящей статьи решений и постановлений являются существенные нарушения норм материального права и (или) норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод, законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, а также защита охраняемых законом публичных интересов.

Изучив доводы кассационной жалобы, проверив в порядке статей 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального права и соблюдение норм процессуального права при принятии обжалуемых судебных актов, а также соответствие выводов в указанных актах установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции приходит к выводу об отмене как решения суда первой инстанции, так и постановления суда апелляционной инстанции, и принятии нового судебного акта об удовлетворении исковых требований.

Как установлено судами и следует из материалов дела, в обоснование исковых требований истец ссылается на следующие обстоятельства, 30.12.2016 между ФГБУ «Поликлиника № 5» и АО «Макс-М» был заключен договор № 517 12/76-050 об оказании медицинской помощи в системе ОМС, продленный до 31.12.2018. 

Соглашением от 25.12.2017, в соответствии с условиями которого, истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ответчик) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Письмом от 12.11.2018 АО «Макс-М» уведомило о проведении медико-экономической экспертизы по теме: «Контроль пересечений амбулаторной, стационарной медицинской помощи, услуг дневного стационара и скорой медицинской помощи»; на сайте МГФОМС опубликован план-график на IV квартал 2018 года проведения АО «МАКС-М» в г. Москве тематической медико-экономической экспертизы медицинской помощи лицам, застрахованным в городе Москве; в опубликованном плане-графике такая проверка в ФГБУ «Поликлиника № 5» отсутствует.

Согласно актам медико-экономической экспертизы специалист-эксперт сделала выводы, что в ФГБУ «Поликлиника № 5» некорректно указываются данные об учреждении, выдавшем направление (код ошибки 5.1.4.); в актах медико-экономической экспертизы страхового случая при расшифровке наименования дефекта неправомерно указано «некорректные данные об учреждении, выдавшем направление», однако, как утверждает истец, ни договор, ни приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», ни какой другой нормативно-правовой акт не содержат информации, что значит «некорректное заполнение полей»; страховые медицинские организации под «некорректным заполнением полей» подразумевают отсутствие направления медицинской организации, к которой прикреплен пациент по территориальному признаку.

Истец ссылается на нормы части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации, части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», части 2 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ, из которого следует, что застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи», при этом, истец считает, что основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а «наступление страхового случая – совершившегося события, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию», считая, что застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в рамках ОМС в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.

Также, истец указывает, что в ходе проверки, представителем СМО претензий по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи, застрахованным лицам за проверенный период с января 2018 года по июль 2018 года не заявлялось.

Из акта, суммарная стоимость оказанных и не оплаченных медицинских услуг составила 125 619 рублей 60 копеек.

Вышеуказанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Разрешая спор по существу, исследовав и оценив в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в дело доказательства, проанализировав условия заключенного договора с позиции статей 421, 431 Гражданского кодекса Российской Федерации, исходя из того, что оплата услуг без наличия направления для застрахованного, прикрепленного к другим МО, но пролеченного у истца, не допускается, так как, влечет за собой двойное финансирование за счет средств ОМС, что является финансовым нарушением, так как, одна и та же медицинская услуга оплачивается дважды за счет средств ОМС – по подушевому финансированию (в медицинскую организацию, где прикреплен гражданин) и за услугу истцу, установив, что ФГБУ «Поликлиника № 5» Управления делами Президента РФ не имеет прикрепленных в установленном порядке лиц, тогда как оплата за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной лицам, прикрепленным к другим медицинским организациям возможна только при наличии направлений из этих организаций, учитывая, что установленная законодателем обязательность выдачи/предъявления направлений из медицинской организации по месту прикрепления гражданина для медицинского обслуживания по ОМС является одной из организационных мер объективно необходимых для обеспечения реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, указав, что истец при предъявлении счетов на протяжении всего спорного периода представлял в реестре счетов недостоверные сведения, которые послужили основанием для оплаты медицинской помощи, в том числе в порядке горизонтальных расчетов, то есть перераспределения денежных средств между истцом и медицинской организацией, прикрепившей к себе на обслуживание застрахованное лицо, в пользу истца, пришли к выводу, что отказ застрахованному лицу в предоставлении медицинской помощи медицинской организацией, подведомственной Управлению делами Президента РФ, к которой застрахованное лицо не прикреплено, является правомерным, в связи с чем в удовлетворении исковых требований отказали. 

Между тем судами обеих инстанций не учтено следующее.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации  по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со статьей 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно пункту 1 статьи 11 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в пункте 5 статьи 15 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», согласно которому медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

На основании пункта 2 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страховании, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Таким образом, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Согласно пункту 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей тики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В силу части 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543Н первичная специализированная медико-санитарная помощь, оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.

Указание судами на то, что в пункте 4.12.1 Территориальной программы на 2018 год, в пункте 2.2.1 Тарифного соглашения на 2018 год, в пункте 2.1 раздела 2 Положения о Порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы (приложение № 5 к Тарифному соглашению на 2018 год), установлен порядок оплаты медицинской помощи по горизонтальным расчетам, подлежит отклонению, поскольку указанное соглашение не является частью договора, какие-либо ссылки в тексте данного договора на Тарифное соглашение отсутствуют.

Пунктом 11 раздела III приказа ФФОМС от 18.11.2014 № 200 «Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» установлено, что раздел «Способы оплаты медицинской помощи» содержит сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Этим же приказом предусматривается создание в рамках тарифного соглашения перечня медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе упоминаются «медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), не имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи - медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

При этом включение ФГБУ «Поликлиника № 5» в «Перечень медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, и участвующих в горизонтальных расчетах» к Тарифному соглашению произведено в одностороннем порядке без согласования с истцом.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию» (статья 3 Закона № 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно пункту 6 статье 39 Закона № 326-ФЗ осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Таким образом, оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании Тарифного соглашения.

Согласно пункту 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (разработанных ФФОМС) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. При этом в реестре поле для указания сведений о направлении не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Аналогичная норма содержится в пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 № 158н.

Приложением к Тарифному соглашению утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации. Такой недостаток как отсутствие направления других медицинских организаций данным Перечнем не предусмотрен.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением N 8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.

При указанных обстоятельствах законных оснований для отказа от оплаты оказанной помощи у ответчика не имелось.

Правоотношения сторон возникли из договора оказания услуг, названный договор действующий, не оспорен, не признан в установленном порядке недействительным.

Доказательств наличия нарушения истцом условий договора, освобождающих ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, материалы дела не содержат.

При этом, как уже было указано выше, ответчиком не предъявлены претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг. Факт оказания услуг, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, лицами, участвующими в деле, под сомнение не ставится.

Положениями части 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Пунктом 1 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Поскольку судами установлено, что истцом оказаны услуги в соответствии с условиями договора, доказательства иного в материалах дела отсутствуют, с учетом изложенного, нормы материального права судами применены неверно, а заявленное требование удовлетворению подлежало удовлетворению, в связи с чем обжалуемые решение и постановление подлежат отмене.

Поскольку фактические обстоятельства судами первой и апелляционной инстанций установлены на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, суд кассационной инстанции полагает возможным, не направляя дело на новое рассмотрение, принять новый судебный акт об удовлетворении исковых требований.

Руководствуясь статьями 284, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 30 апреля 2019 года, постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 31 июля 2019 года по делу № А40-55906/19 отменить.

Взыскать с акционерного общества «Макс-М» в пользу федерального государственного бюджетного учреждения «Поликлиника № 5» Управления делами Президента Российской Федерации задолженность в размере 125 619 (сто двадцать пять тысяч шестьсот девятнадцать) рублей 60 копеек, а также расходы по государственной пошлине при подаче иска, апелляционной и кассационной жалоб в размере 10 769 (десять тысяч семьсот шестьдесят девять) рублей.

Судья                                                    А.Р. Белова