СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

улица Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, http://7aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Томск                                                                              Дело № А67-4714/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 17 января 2019 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 23 января 2019 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего  

ФИО1,

судей

ФИО2,

ФИО3,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Стуловой М.В., рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (№ 07АП-12484/2018) на решение Арбитражного суда Томской области от 09 ноября 2018 года по делу № А67-4714/2018 (судья Белоконь И.А.) по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (117420, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Сибирский институт репродукции человека» (634021, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании 244 215,82 рублей.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Томской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>). 

В судебном заседании приняли участие: 

от истца – ФИО4 по доверенности от 01.01.2019,

от ответчика – ФИО5 по доверенности от 20.04.2017,

от третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора – ФИО6 по доверенности от 29.12.2018.

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед») обратилось в Арбитражный суд Томской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Сибирский институт репродукции человека» (далее – ООО «СИРЧ») о взыскании 244 215,82 рублей.

Исковые требования обоснованы  ссылками на статьи 14, 19, 20, 38, 39, 40, 41, 42 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), статьи 110, 111, 122, 123, 129 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н и мотивированы уклонением ответчиком от возврата целевых  денежных средств, излишне перечисленных за 2016 год.

В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд Обязательного медицинского страхования Томской области (далее – ТФОМС Томской области).

Решением Арбитражного суда Томской области от 09 ноября 2018 года в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с данным решением, АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований в полном объеме, ссылаясь на нарушение норм материального права и норм процессуального права.

По мнению заявителя апелляционной жалобы, суд не учел, что актом Медико-экономического контроля не проверяется качество медицинских услуг, данный вид контроля затрагивает исключительно сведения об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам, следовательно, вывод суда о том, что страховая медицинская организация признала медицинские услуги надлежащими, является ошибочным, противоречит статье 40 Закона № 326-ФЗ; суд не применил положения статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, пункта 2.2 договора, обязывающие ответчика возвратить излишне перечисленные денежные средства; суд необоснованно отклонил в качестве доказательства задолженности подписанный сторонами акт сверки по состоянию на 27.07.2016. Заявитель со ссылкой на пункты 129, 130, 130.1 Правил ОМС отмечает, что при превышении в отчетном месяце объема средств, направленных в медицинскую организацию в соответствии с заявкой на авансирование медицинской помощи, над суммой счета на оплату медицинской помощи, с  учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в следующем месяце  размер заявки на авансирование медицинской помощи уменьшается на сумму указанного превышения. Если у медицинской организации сложился остаток целевых средств от медицинской помощи, медицинская организация обязана вернуть их в страховую медицинскую организацию, а страховая медицинская организация обязана вернуть в ТФОМС.

Ответчик представил отзыв на апелляционную жалобу, в котором возражает против ее удовлетворения со ссылками на то, что предметом спора по делу являлся именно объем оказанных ответчиком услуг, довод о том, что медицинские услуги не соответствуют условиям договора истцом не заявлялся. Стоимость и объем оказанных медицинских услуг были проверены истцом и признаны удовлетворяющими условиям договора, о чем имеются акты медико-экономического контроля. Довод о том, что акт сверки свидетельствует о признании долга, обоснованно отклонен судом первой инстанции. Доказательств возникновения указанной в акте сверки задолженности истцом не представлено.

Третье лицо в отзыве на апелляционную жалобу поддерживает требования апелляционной жалобы со ссылками на отсутствие механизма оплаты медицинской помощи, оказанной сверх выделенных медицинской организации объемов и на то, что территориального фонда это является основанием для применения санкции к страховой медицинской организации. Третье лицо ссылается на то, что распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется комиссией в соответствии с нормативными правовыми актами, в связи с чем решение о выделении медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть соразмерно показателям в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, применимых к данной медицинской организации.

В судебном заседании представитель истца настаивал на удовлетворении апелляционной жалобы по изложенным в ней основаниям. Представитель третьего лица поддержал позицию истца и доводы, изложенные в письменном отзыве третьего лица. Представитель ответчика просил суд в удовлетворении апелляционной жалобы отказать, поддержал изложенную в отзыве ответчика позицию.

Исследовав материалы дела, доводы апелляционной жалобы и отзывов на нее, проверив в соответствии со статьей 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения суда по приведенным в жалобе доводам, суд апелляционной инстанции считает его не подлежащим отмене по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, МИФНС № 7 по Томской области 28.07.2016 внесена запись о прекращении деятельности АО «СК «Медика-Томск» в качестве юридического лица, в результате присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Таким образом, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» является правопреемником АО «Страховая компания «Медика-Томск».

01.01.2014 между страховой медицинской организацией ООО Страховая компания «Медика-Томск» (страховой медицинской организацией) и ООО «СИРЧ» (организацией) заключен договор № 14/11 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в силу пункта 1.1 которого организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Во исполнение условий заключенного договора ООО «СИРЧ»  в 11 полугодии 2016 года оказало застрахованным в рамках территориальной программы ОМС лицам медицинские услуги – 3 случая на сумму 375 215,82 рублей и выставило для оплаты счета № ОМС-003 от 31.03.2016, № ОМС-005 от 30.04.2016, № ОМС-007 от 31.05.2016.

По актам медико-экономического контроля №2030335 от 13.04.2016, №2040335 от 13.05.2016, № 2050335 от 14.06.2016 медицинские услуги  приняты ООО Страховая компания «Медика-Томск» к оплате.

Денежные средства за оказанные услуги в сумме 375 215,82 рублей перечислены ответчику по платежным поручениям  №1290 от 26.04.2016, №1641 от 24.05.2016, № 1939 от 23.06.2016.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области от 27.06.2016  определены объем и стоимость медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2016 год в объеме 1 случай лечения на сумму 131 000 рублей.

Полагая, что ответчиком необоснованно получены денежные средства на сумму 244 215,82 рублей истец направил ответчику письмо от 04.07.2016 №3235 с требованием о возврате денежных средств в срок до 11.07.2016, в удовлетворения которого ответчик отказал (письмо от 20.07.2016).

Ссылаясь на отсутствие у ООО «СИРЧ» оснований для удержания излишне полученных денежных средств, АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции руководствовался положениями статей 11, 19, 20, 34, 81 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), статей 37, 38, 39 Закона № 326-ФЗ, пунктов 110, 123 Правил ОМС и исходил из доказанности факта оказания ответчиком услуг застрахованным гражданам на заявленную сумму, обязанности истца оплатить оказанные услуги.

Выводы суда соответствуют обстоятельствам дела и подлежащим применению нормам права.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и его территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (статьи 38-39 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Вместе с тем в соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь (часть 1); в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения (часть 2).

Конкретизируя приведенные конституционные положения, Закон № 326-ФЗ  установил порядок организации и гарантии финансового обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи в соответствии с указанными программами. В частности, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (определение Конституционного Суда Российской Федерации от 20.12.2016 № 2679-О).

Согласно пункту 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Таким образом, медицинская организация не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся к ней застрахованным гражданам.

Вопреки доводам жалобы, Закон № 326-ФЗ  не предусматривает, что в случае превышения медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оказанная ей застрахованному лицу медицинская помощь не подлежит оплате.

Напротив, пунктом 6 статьи 38 данного Закона установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015 № 307-ЭС15-6069, от 08.09.2016 № 303-ЭС16-10668, от 23.05.2016 № 301-ЭС16-3997, законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

ООО «СИРЧ» в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в 1 полугодии 2016 года была оказана медицинская помощь, предусмотренная Территориальной программой ОМС. Участвующими в деле лицами не оспаривается, что эти услуги были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом. Правовых оснований, при которых ответчик вправе был отказать обратившимся к нему гражданам в оказании медицинских услуг, не установлено.

Соответственно данная помощь правомерно была оплачена за счет средств ОМС.

Следовательно, превышение фактических объемов оказанных истцом услуг в рамках Программы ОМС над запланированными объемами на соответствующий отчетный период, не может являться основанием для отказа в их оплате.

Вопреки мнению истца, денежные средства получены ООО «СИРЧ» обоснованно.

Учитывая изложенное, а также факт доказанности оказания медицинских услуг в спорном объеме, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что ответчиком денежные средства получены обоснованно, оснований для их возврата страховой организации не имеется.

С учетом изложенного, апелляционный суд считает, что судом первой инстанции обстоятельства спора исследованы всесторонне и полно, нормы материального и процессуального права применены правильно, выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

Основания для переоценки обстоятельств, установленных арбитражным судом первой инстанции, у апелляционного суда отсутствуют.

 В соответствии с частями 1 и 5 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе в размере 3 000 рублей относятся на подателя жалобы - АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед».

Руководствуясь статьей 110, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской федерации, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Томской области от 09 ноября 2018 года по делу № А67-4714/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»  - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через арбитражный суд первой инстанции.

ПредседательствующийЕ.В. ФИО1 

СудьиТ.Е. Стасюк

ФИО3