Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-1336/2017

10 апреля 2017 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 05 апреля 2017 года.Полный текст  постановления изготовлен 10 апреля 2017 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего Вертопраховой Е.В.

судей  Брагиной Т.Г., Харьковской Е.Г.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии  в заседании:

от общества с ограниченной ответственностью "Виролаб": ФИО2 представителя по доверенности  от 01.02.2017 (сроком на 1 год);

от Хабаровского краевого  Фонда обязательного медицинского страхования: ФИО3 представителя по доверенности от 09.01.2017 № 09-08 (сроком по 31.12.2017);

от Министерства здравоохранения  Хабаровского края: ФИО4 представителя по доверенности от 15.12.2016 № 06.01-06-23856 (сроком по 31.12.2017);

от  общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД": ФИО5 представителя по доверенности от 01.08.2016 № 1307 (сроком по 31.12.2017);

от  открытого  акционерного  общества "Страховая компания "РОСНО-МС": ФИО6 представителя по доверенности от 01.01.2017 № МС-88 (сроком по 31.12.2017); ФИО7 представителя по доверенности от 01.01.2017  № МС-49 (сроком по 31.12.2017);

от общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина»: представитель не явился;

от закрытого  акционерного  общества "Страховая группа  "Спасские ворота-М" Шептура А.А. представитель по доверенности от 01.08.2016 (сроком по 31.12.2019) 

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу  общества с ограниченной ответственностью "Виролаб"

на решение от  01.02.2017

по делу № А73-15838/2016

Арбитражного суда Хабаровского края

принятое судьей Барилко М.А.

по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Виролаб"

к Хабаровскому  краевому  Фонду обязательного медицинского страхования, Министерству здравоохранения Хабаровского края, обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Даль-Росмед",  открытому  акционерному обществу "Страховая компания "РОСНО-МС", обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина», Акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» 

о  признании недействительными приказов, поручений,  решения, распоряжения; о признании  незаконными согласований 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Виролаб" (далее- ООО «Виролаб»; общество; заявитель) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением, с учетом принятых уточнений  к  Хабаровскому  краевому  Фонду обязательного медицинского страхования (далее – ХКФОМС), Министерству здравоохранения Хабаровского края (далее- Минздрав ХК; Министерство), обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Даль-Росмед" (далее – ООО «Даль-Росмед),  открытому  акционерному обществу "Страховая компания "РОСНО-МС" (ОАО «СК «Росно-МС»), обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее – ООО «Росгострах-Медицина), Акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» (далее – АО «СГ «Спасские ворота-М» о признании: 1) недействительным пункта 4 решения № 11 от 21.07.2016 заседания рабочей группы по формированию и корректировке объемов медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования Комиссии  по разработке ТП ОМС в Хабаровскому крае; 2)недействительным поручения ХК ФОМС № 15/ОККМП от 09.08.2016 «О проведении тематической проверки»; 3) незаконным согласования ХКФОМС 12.08.2016 ОАО «Росно-МС» плана проведения МЭЭ и ЭКМП в медицинских организациях края, оказывающих медицинскую помощь по договорам  на оказание и плату  медицинской помощи по ОМС, в части согласования  проведения медико-экономической экспертизы в ООО «Виролаб»; 4) незаконным согласования ХКФОМС  09.08.2016 «РГС-Медицина» дополнения в план проверок филиалом  ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Хабаровск-Медицина» медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание  и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в части  согласования  проведения медико-экономической экспертизы  в ООО «Виролаб»; 5) незаконным согласования ХКФОМС 09.08.2016 ООО «СК «Даль-Росмед» дополнения к плану проведения  МЭЭ и ЭКМП в медицинских организациях края, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на август 2016, в части согласования проведения медико-экономической экспертизы в ООО «Виролаб»; 6) незаконным  согласования ХКФОМС 10.08.2016 АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» дополнения к плану проведения плановых тематических МЭЭ и ЭКМП в медицинских организациях края, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание  и оплату медицинской помощи по ОМС, в части согласования проведения медико-экономической экспертизы в ООО «Виролаб»; 7) недействительным  приказа директора  филиала ОАО «Росно-МС» «Хабаровск-Росно-МС» от 10.08.2016 № МС-20; 8) недействительным приказа директора филиала  ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Хабаровск-Медицина» от 10.08.2016 № 29; 9) недействительным  поручения генерального директора филиала «Хабаровский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» от 17.08.2016; 10) недействительным  распоряжения на проверку  заместителя генерального директора  ООО «Страхования компания «Даль-Росмед» от 17.08.2016 № 237; 11) недействительным приказа о проведении проверки директора ХКФОМС от 16.08.2016 № 144.

Решением суда от 01.02.2017 в удовлетворении заявленных требований отказано в полном объеме.

Суд первой инстанции, установив, в том числе, что: рабочая группа, определив для ХКФОМС обязанность  предоставить информацию о контрольных мероприятиях  в отношении отдельных медицинских организаций, не вышла за пределы своей компетенции; нарушений согласованных ХКФОМС страховым медицинским организациям планов и дополнений  к планам и дополнениям,  не установлено; оспариваемые пункт решения № 11 от 21.07.2016, поручение  № 15/ОККМП, приказы от  16.08.2016 № 144, от 10.08.2016 № МС-20, от 10.08.2016 № 29, поручение от 17.08.2016, распоряжение от 17.08.2016 № 237,  соответствуют требованиям действующего законодательства и не повлекли за собой нарушений прав и законных интересов заявителя в предпринимательской и иной экономической деятельности, пришел  к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявления ООО «Виролаб».

Не согласившись с вышеуказанным  принятым судебным актом, ООО «Виролаб» обратилось в Шестой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, принять новое решение об удовлетворении требований заявителя.

Заявитель жалобы утверждает, что выводы суда не обоснованы, вследствие неправильного применения норм материального права, неполного выяснения обстоятельств, имеющих значение для дела, несоответствия выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела, так общество утверждает о том, что: так как рабочая группа не наделена полномочиями проводить медико-экономическую экспертизу, то ненормативные правовые акты, изданные во исполнение пункта 4 Решения рабочей группы, недействительны; прямо противоречит обстоятельствам дела вывод суда о том, что из пункта 4 решения рабочей группы не следует, что рабочей группой  принято решение о проведении экспертиз в медицинских организациях; ошибочен вывод суда о наличии у рабочей группы полномочий обязывать ХК ФОМС представить информацию о результатах  контроля, так как рабочая группа наделена лишь полномочиями рассматривать отдельные вопросы, подготавливать по ним предложения  и оперативно корректировать объемы  предоставления медицинской помощи, а суд применяет нормы, которые устанавливают  полномочия комиссии ТП ОМС, а не рабочей группы; положения статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) регулируют отношения, связанные с проверкой целевого использования  средств ОМС, а не отношения, связанные  с проверкой оказания медицинской помощи; положения статьи 34 и 40 Федерального закона                  № 326-ФЗ и глава 6 приказа ФФОМС № 230 не предусматривают полномочий ХК ФОМС поручать  страховым организациям проведение  медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ); в рамках координации  взаимодействия субъектов контроля ХК ФОМС имеет право  проводить организационно-методическую работу, согласовывать планы деятельности страховых медицинских организаций, поэтому неверен вывод суда о  наличии у ХК ФОМС полномочий поручать страховым организациям проведение МЭЭ; при согласовании планов проверок, и при издании поручений о проведении МЭЭ, ее тема не устанавливалась, что противоречит пункту 18 Приказа ФОМС № 230; ошибочен вывод суда о том, что оспариваемые ненормативные правовые акты  и действия не затрагивают  интересов ООО «Виролаб», так как все акты  направлены на проведение проверки в обществе, что явно затрагивает  законные интересы организации, так как проверяющие  получают доступ в помещение заявителя, доступ ко всем необходимым документам, и результатом проверки являются штрафные санкции на общую сумму более 7 млн. руб.

В представленных в суд отзывах, ХКФОМС, Министерство здравоохранения Хабаровского края, ООО «СК «Даль-Росмед», ООО «Росгосстрах-Медицина» просят решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Представитель ООО «Росгосстрах-Медицина», извещенного надлежащим образом о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, в судебное заседание не явился.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), суд рассматривает апелляционную жалобу в отсутствие представителя ООО «Росгосстрах-Медицина».

В судебном заседании представитель ООО «Виролаб» (предъявил паспорт гражданина Украины, сообщил, что свободно владеет русским языком, в услугах переводчика не нуждается, представил доверенность на русском языке) поддержал в полном объеме доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просит решение суда первой инстанции отменить, жалобу – удовлетворить.

Представители ХКФОМС, Министерства, ООО «СК «Даль-Росмед», ОАО «СК «Росно-МС», АО «страховая группа «Спасские ворота-М»  возражали против доводов апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в отзывах, просят оставить без изменения обжалуемый судебный акт, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Заслушав явившихся  представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и отзывов на нее, Шестой арбитражный апелляционный суд установил следующее.

Общество с ограниченной ответственностью «Виролаб» является медицинской организацией, осуществляющей услуги лабораторной диагностики и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы    ОМС; 01.01.2015 между ХКФОМС (Фонд) и ООО «Виролаб» (Организация)  заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по  ОМС № 07/08-15, согласно пункту 1 которого Организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС на территории Хабаровского края лицам, застрахованным за пределами Хабаровского края, а также в рамках и объемах территориальной программы ОМС оказывать помощь лицам, застрахованным страховой медицинской организацией, в отношении которой прекращено действие договора о финансовом обеспечении ОМС, в течение двух месяцев, до

выбора застрахованными лицами другой страховой медицинской организации, а Фонд обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с настоящим договором; в эту же дату  между ОАО Страховая компания «Росно- МС» (Страховая медицинская организация) и ООО «Виролаб» (Организация)  заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС                         № 142115, в соответствии с пунктом 1 которого Организация обязуется оказать

необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС; 01.01.2015 между ЗАО «Страховая группа «Спасские ворота-М» (Страховая медицинская организация) и ООО «Виролаб»

(Организация)  заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 100, согласно пункту 1 которого Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС; в эту же дату между ООО «Росгосстрах-Медицина» (Страховая медицинская организация) и ООО «Виролаб» (Организация)  заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 6, в соответствии с пунктом 1 которого Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС;  30.12.2014 между ООО «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД» (Страховая медицинская организация) и ООО «Виролаб» (Организация)  заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 140, согласно пункту 1 которого Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

21.07.2016 состоялось заседание рабочей группы по формированию и

корректировке объемов медицинской помощи по программе ОМС Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Хабаровском крае, по результатам которого  вынесено решение № 11 от 21.07.2016 (далее- решение № 11 от 21.07.2016), и согласно его пункту 4, рассмотрев информацию ХКФОМС о превышении установленных Комиссией объемов лабораторной диагностики медицинскими организациями края за 1 полугодие 2016 (Приложение № 1 к решению) в целях определения обоснованности превышения количества выданных медицинским организациям, имеющим прикрепившееся население, в соответствии с установленной министерством здравоохранения края маршрутизацией пациентов, направлений пациентам для проведения в иных медицинских организациях диагностики, оплачиваемой по самостоятельным тарифам; увеличения установленных на 2016 объемов диагностики медицинским организациям, направившим обращения в Комиссию во 2 квартале 2016 года, ХКФОМС необходимо предоставить информацию о результатах проведенных страховыми медицинскими организациями, ХКФОМС необходимых контрольных мероприятиях по установлению достоверности представленной к оплате по самостоятельным тарифам диагностики в объеме, превышающем установленное плановое задание (подпункт 4.1 решения); медицинским организациям, выполняющим диагностику по самостоятельным тарифам в соответствии с маршрутизацией, предоставить полный объем информации, требуемой для проведения контрольных мероприятий (подпункт 4.2 решения).

09.08.2016 ХК ФОМС  в адрес руководителей страховых медицинских организаций  направлено поручение № 15/ОККМП о проведении в медицинских организациях, оказывающих услуги лабораторной диагностики, тематической медико-экономической экспертизы представленной к оплате по самостоятельным тарифам диагностики методом сплошной выборки; в эту же дату  ХКФОМС согласовал ООО «РГС-Медицина» дополнение к плану проверок филиалом ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Хабаровск Медицина» медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2016, включив в указанный план проведение в августе 2016 МЭЭ ООО «Виролаб», также в эту же дату  ХКФОМС согласовал ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» дополнение к плану проведения МЭЭ и экспертиз качества медицинской помощи в медицинских организациях края, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, включив в указанный план проведение в августе 2016 МЭЭ ООО «Виролаб»; 10.08.2016 ХКФОМС согласовал АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» дополнение к плану проведения плановых тематических МЭЭ  и экспертиз качества медицинской помощи в медицинских организациях края, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2016, включив в указанный план проведение в августе 2016 плановой тематической МЭЭ ООО «Виролаб»; 12.08.2016 ХКФОМС согласовал ОАО «РОСНО-МС» план проведения МЭЭ и экспертиз качества медицинской помощи в медицинских организациях края, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, на 2016, в том числе проведение в августе 2016 МЭЭ ООО «Виролаб».

10.08.2016 директором филиала ОАО «РОСНО-МС» «Хабаровск- РОСНО-МС»  издан приказ № МС-20 «О проведении плановой (тематической) проверки ООО «Виролаб», в соответствии с которым врачам-экспертам отдела экспертизы медицинской помощи  приказано организовать и провести тематическую МЭЭ представленной к оплате по самостоятельным тарифам диагностики методом сплошной выборки в ООО «Виролаб» в соответствии с представленными реестрами за период с 01.01.2016 по 30.06.2016, в срок с 18.08.2016 по 19.08.2016 по вопросам обоснованности превышения количества выданных медицинским организациям, имеющим прикрепившееся население, в соответствии с установленной министерством здравоохранения края маршрутизацией пациентов, направлений пациентам для проведения в иных медицинских организациях лабораторной диагностики, оплачиваемой по самостоятельным тарифам, а также произвести отбор случаев диагностики для экспертизы качества медицинской помощи.

10.08.2016 директором филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах Хабаровск-Медицина» издан приказ № 29 «О проведении тематической МЭЭ представленной к оплате по самостоятельным тарифам лабораторной диагностики в ООО «Виролаб», в соответствии с которым отделу защиты прав застрахованных и экспертному контролю качества медицинской помощи филиала ООО «РГС- Медицина»-«Росгосстрах-Хабаровск-Медицина»  поручено организовать в период с 10.08.2016 по 29.08.2016 в ООО «Виролаб» проведение тематической МЭЭ представленной к оплате по самостоятельным тарифам лабораторной диагностики за период с 01.01.2016 по 30.06.2016.

Поручением от 17.08.2016 заместителя генерального директора Филиала «Хабаровский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» врачу-эксперту  поручено проведение плановой тематической МЭЭ и экспертизы качества медицинской помощи ООО «Виролаб» в период с 18.08.2016 по 29.08.2016.

17.08.2016 генеральным директором ООО «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД»  издано распоряжение № 237 «О проведении проверок лечебных учреждений», согласно которому врачу-специалисту эксперту службы экспертиз и защиты прав застрахованных   поручено провести в период с 18.08.2016 по 24.08.2016 в ООО «Виролаб» плановую тематическую МЭЭ и экспертизу качества медицинской помощи по представленным счетам реестрам за январь-июнь 2016.

16.08.2016 директором ХКФОМС  издан приказ № 144 «О проведении проверки», в соответствии с которым начальнику отдела контроля качества медицинской помощи застрахованным ХКФОМС  приказано организовать в период с 18.08.2016 по 25.08.2016 проведение тематической МЭЭ случаев лабораторной диагностики пациентам, застрахованным на других территориях, оплачиваемых по самостоятельным тарифам в медицинских организациях, оказывающих услуги по указанной диагностике в соответствии с установленной министерством здравоохранения Хабаровского края маршрутизацией и плановым заданием, методом сплошной выборки за период с 01.01.2016 по 30.06.2016.

Несогласие общества  с вышеуказанными актами, решениями, действиями заинтересованных лиц, послужило основанием для обращения ООО «Виролаб» с настоящим заявлением, с учетом уточнений, в арбитражный суд.

Из анализа положений статей 198 и 201 АПК РФ следует, что для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений, действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц необходимо в совокупности наличие двух условий – несоответствие актов, решений, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.  

В соответствии со статьей 1 Федерального закона  №326-ФЗ  настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания

возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Частями 1, 6 и 9  статьи 36 Федерального закона  № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации; территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС;  территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи; для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах; комиссия по разработке территориальной программы ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам ОМС.

В соответствии с пунктами 3 и 5 Положения о комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н) (далее – Положение о комиссии) в состав Комиссии на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации; для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативной корректировки объемов предоставления  медицинской помощи, распределенных  между страховыми медицинскими организациями, при Комиссии  могут создаваться рабочие группы, состоящие из членов Комиссии и иных лиц, привлеченных к ее работе.

Постановлением Правительства Хабаровского края от 23.03.2012 №71-пр «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Хабаровском крае» создана комиссия по разработке территориальной программы ОМС в Хабаровском крае (далее - Комиссия).

Решения рабочей группы напрямую отношения между участниками обязательного медицинского страхования не регулируют.

Как установлено судом и следует из материалов дела, 21.07.2016 на заседании рабочей группы Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Хабаровском крае, в числе прочего рассматривался вопрос об обоснованности обращений медицинских организаций, осуществляющих услуги лабораторной диагностики, о выделении им дополнительных объемов оказания медицинской помощи по ОМС и обстоятельствах превышения названных объемов; из  письма ХКФОМС от 24.06.2016 № 03-1844/6 (Приложение №1 к решению) по итогам реализации территориальной программы ОМС за январь-май 2016 предъявленные к оплате объемы лабораторных и диагностических исследований, выполненные медицинскими организациями негосударственных форм собственности, значительно превышают установленные Комиссией плановые задания - так, за отчетный период сумма представленных в страховые медицинские организации счетов за проведение диагностики превысила плановую стоимость, в том числе по медицинской организации ООО «Виролаб» - в 2,3 раза.

Исходя из изложенного выше, и учитывая, что в соответствии с пунктом 5 Положения о комиссии  к компетенции рабочей группы (состоящих, в том числе из членов Комиссии) относится корректировка объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, пунктом 4.1 решения от 21.07.2016 № 11 ХКФОМС обоснованно  предложено представить информацию о результатах проведенных страховыми медицинскими организациями необходимых контрольных мероприятий по установлению достоверности представленной к оплате по самостоятельным тарифам диагностики в объеме, превышающем установленное плановое задание.

Приведенные в указанной части доводы заявителя жалобы  о недействительности решения № 11 от 21.07.2016, по мотиву отсутствия   у Комиссии  полномочия на принятие решений, касающихся проведения страховыми организациями экспертиз в медицинских учреждениях, об обязании пунктом 4 этого решения страховых медицинских организаций предоставить информацию о проведенных контрольных мероприятиях (полный объем информации, требуемой для контрольных мероприятий),  были исследованы судом первой инстанции, и получили надлежащую оценку, не согласиться с которой у арбитражного суда апелляционной инстанции правовых оснований нет.  

В соответствии с подпунктом 5 пункта 4 Положения о комиссии последняя  определяет порядок представления информации ее членами, а согласно пункту 5.3 Методических указаний Федерального фонда обязательного медицинского страхования по предоставлению информации об объемах медицинской помощи и их финансового обеспечения членами комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 24.11.2015                     № 7343/30-5/и оперативная корректировка объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, по необходимости может осуществляться Комиссией ежемесячно, но не реже одного раза в квартал на основе информации территориального фонда по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; данные персонифицированного учета сведений о медицинской помощи территориальный фонд получает из результатов медико- экономического контроля сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи и результатов МЭЭ записей в первичной медицинской документации и учетно- отчетной документации медицинской организации.

В силу изложенного выше и, поскольку по  пункту 15 Положения о комиссии решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации, то комиссии, установив для ХКФОМС обязанность предоставить информацию о контрольных мероприятиях в отношении отдельных медицинских организаций, не вышла за пределы своей компетенции, а предложение медицинским организациям представить всю необходимую  для осуществления контрольных мероприятий информацию  (п. 4.2 решения № 11 от 21.07.2016),  не возлагает на них  никаких не предусмотренных законодательством об обязательном медицинском страховании обязанностей и не предусматривает никаких дополнительных обременений.

По части 8 статьи 40 Федерального закона  № 326-ФЗ медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

Приказом ФФОМС  от 01.12.2010 № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления

медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее- Порядок), в  силу пунктов  52 и 53 которых при проведении МЭЭ и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи; медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.

Пунктом 9.5 Типового положения о территориальном фонде ОМС, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.01.2011 № 15н и пунктом 3.3.5 Положения о Хабаровском краевом фонде ОМС, утвержденного Постановлением Правительства Хабаровского края от 26.05.2011 № 150-пр предусмотрено, что территориальный фонд получает от медицинских организаций сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании вышеизложенного,  оспариваемый пункт решения от 21.07.2016 № 11 правомерно признан судом первой инстанции  соответствующим  требованиям действующего законодательства,  требования заявителя в указанной части – не подлежащими удовлетворению.

В силу положений части  2 статьи 9, частей 2, 3 статьи 13, частей 1 и 7 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальные фонды, страховые медицинские организации, а также медицинские организации являются участниками ОМС;  территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом; территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС; страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в  соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении

обязательного медицинского страхования); страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС).

Согласно частям  1 и 5 статьи 15 Федерального закона  № 326-ФЗ для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере ОМС  (далее – медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС  (далее также - реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом: 1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы; 2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность; медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии со статьей 37, с  частями 1 и  2 статьи 38, частью 3 статьи 39   Федерального закона  № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС  реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении ОМС  и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; по договору о финансовом обеспечении ОМС  страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств;  в договоре о финансовом обеспечении ОМС должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Частями  1, 2, 3,  4 и 6   статьи 40 Федерального закона  № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС  и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом; контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи; медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи; МЭЭ – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;                экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата

В силу части 11 статьи 40 Федерального закона   № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, МЭЭ, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с пунктом 51 Порядка ТУ ОМС осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по  ОМС; в планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе в планы  проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение года по согласованию с территориальным фондом ОМС  могут вноситься изменения и дополнения.

Письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2014 № 2827/30-5/и «О периодичности проведения контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи» до территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций было доведено, что согласно пункту 18 Порядка в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом проверок может проводиться плановая тематическая МЭЭ, то есть  отбор страховых случаев осуществляется не по дате предоставления счета за оказанную медицинскую помощь (только за отчетный месяц), а по иным критериям (тематикам), целесообразность рассмотрения которых определяется страховой медицинской организацией.

Письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.06.2015 № 3135/30-5 «Об объемах плановых экспертиз», дополнительно было указано, что экспертизы осуществляются в соответствии с планом проверок, определяющим сроки выхода страховых медицинских организаций в конкретные медицинские организации, согласовываемые территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII Порядка;  при составлении (корректировке) плана проверок возможно предусматривать проведение дополнительных МЭЭ в медицинских организациях.

Таким образом, верен вывод суда первой инстанции, что страховая медицинская организация вправе вносить в планы контрольной (экспертной) деятельности изменения и дополнения, а в отдельных случаях, (в том числе, увеличение стоимости услуг, потребность в пересмотре объемов медицинской помощи), такие планы подлежат обязательной корректировке, а  Территориальный фонд ОМС, в свою очередь, обязан рассмотреть и согласовать уточнения в план.

Как видно из материалов дела, обоснованно  установлено судом и не опровергнуто заявителем жалобы,  страховыми медицинскими организациями с учетом решения рабочей группы по формированию и корректировке объемов медицинской помощи Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Хабаровском крае №11 от 21.07.2016  составлены и представлены в ХКФОМС на согласование планы и дополнения к планам контрольной деятельности, предусматривающие проведение тематической МЭЭ в ООО «Виролаб», при этом, ХКФОМС, согласовав страховым медицинским организациям ООО «СК «Даль-Росмед», ОАО «РОСНО-МС», АО «Страховая группа «Спасские ворота-М», ООО «Росгосстрах-Медицина» 09.08.2016, 10.08.2016 и 12.08.2016 планы и дополнения к планам в части проведения в августе 2016 в ООО «Виролаб» МЭЭ, действовал в соответствии с вышеприведенными положениями законодательства об обязательном медицинском страховании, в отсутствие  нарушений процедуры согласования ХКФОМС страховым медицинским организациям планов и дополнений к планам контрольной деятельности, предусматривающих проведение тематической МЭЭ  в ООО «Виролаб».

Следовательно, и в данной части  требования заявителя правомерно оставлены без  удовлетворения судом первой инстанции. 

Согласно частям  2 и 7  статьи 34 Федерального закона  № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда; территориальный фонд обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Таким образом, обжалуемое поручение ХКФОМС от 09.08.2016                         № 15/ОККМП о проведении в медицинских организациях, оказывающих услуги лабораторной диагностики, тематической МЭЭ представленной к оплате по самостоятельным тарифам диагностики методом сплошной выборки,  направлено в страховые медицинские организации в рамках осуществления ХКФОМС координации взаимодействия субъектов контроля на территории Хабаровского края, и оно  не повлекло за собой нарушение прав и законных интересов заявителя, следовательно и в этой части последнему обоснованно было отказано в удовлетворении требования судом первой инстанции. 

Также, сославшись на часть 5 статьи 15 и часть 3 статьи 39, части 1, 2, 4, 8 статьи 40 Федерального закона  № 326-ФЗ,  пункты 11, 13, 18 Порядка (медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, где  должны содержаться положения, предусматривающие, в том числе проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом;  контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФОМС), и проанализировав содержание пунктов 4.2, 5.4  договора № 07/08/-15 от 01.01.2015, заключенного между ХКФОМС и ООО «Виролаб» (где Фонд обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, и передавать акты медико-экономического контроля, МЭЭ и экспертизы, а  Организация, в свою очередь,  обязуется предоставлять Фонду сведения, в том числе, о  видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи, подписанные акты медико-экономического контроля, МЭЭ и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определенные порядком

организации контроля, а также показателях доступности и качества медицинской помощи),  суд первой инстанции пришел к правильному выводу об отсутствии  правовых оснований для удовлетворения требований заявителя о признании недействительными приказа директора ХКФОМС от 16.08.2016                    № 144, приказа директора филиала ОАО «РОСНО-МС» «Хабаровск-РОСНО-МС» от 10.08.2016 № МС-20, приказа директора филиала ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Хабаровск Медицина» от 10.08.2016 № 29, поручения генерального директора Филиал «Хабаровский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» от 17.08.2016, распоряжения заместителя генерального директора ООО «Страховая компания «ДАЛЬ- РОСМЕД» от 17.08.2016 № 237 о проведении плановой тематической МЭЭ в ООО «Виролаб», поскольку:  ХКФОМС как заказчик услуг вправе осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий их оказания, а ООО «Виролаб», как исполнитель услуг, обязан оказывать Фонду полное всестороннее содействие в осуществлении такого контроля, и,  издавая приказ о проведении проверки (МЭЭ), ХКФОМС действовал в рамках законодательства и условий заключенного с ООО «Виролаб» договора, поэтому  изданный в пределах компетенции директора

ХКФОМС и основанный на законодательстве об ОМС и договоре от 01.01.2015 № 07/08-15 приказ от 16.08.2016 №144 не является  нарушающим права и законные интересы ООО «Виролаб»; согласно условий  заключенных между  ООО «Виролаб» и страховыми медицинскими организациями ООО «СК «Даль-Росмед», ОАО «РОСНО-МС», АО «Страховая группа «Спасские ворота-М», ООО «Росгосстрах-Медицина»  договоров от 30.12.2014 и от 01.01.2015                 №№ 140, 142115, 100,   и на основании согласованных ХКФОМС страховым медицинским организациям планов и дополнений к планам, предусматривающих проведение тематической МЭЭ в ООО «Виролаб», руководителями вышеуказанных страховых медицинский организаций  с соблюдением требований действующего законодательства  изданы приказы, распоряжения, поручения о проведении плановой тематической медико-экономической экспертизы в ООО «Виролаб», что также не является нарушением прав и законных заявителя.

Таким образом, с учетом анализа выше приведенных норм права действующего законодательства,  и принимая во внимание установленные по настоящему делу обстоятельства, суд первой инстанции правомерно не установил  оснований для удовлетворения требований заявителя.

Арбитражный суд апелляционной инстанции считает, что  решение суда первой инстанции является законным и  обоснованным, соответствующим нормам материального права и фактическим обстоятельствам дела, в связи с чем  не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы по изложенным в ней доводам.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, арбитражным  судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Хабаровского края от  1 февраля 2017 года по делу № А73-15838/2016 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции.

ПредседательствующийЕ.В. Вертопрахова

СудьиТ.Г. Брагина

Е.Г. Харьковская