АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

Ленина проспект, д. 32/27, Екатеринбург, 620075  

http://fasuo.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-2224/19 

Екатеринбург

26 апреля 2019 г.

Дело № А76-11164/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 23 апреля 2019 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 26 апреля 2019 г. 

 

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Лимонова И.В.,

судей Тимофеевой А.Д., Сафроновой А.А.,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая поликлиника № 8» (далее – учреждение, ответчик) на решение Арбитражного суда Челябинской области от 25.10.2018 по делу № А76-11164/2017 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.01.2019 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа, явку своих представителей не обеспечили.

От Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее – ТФОМС Челябинской области) поступило ходатайство о рассмотрении кассационной жалобы без участия его полномочных  представителей. Данное ходатайство удовлетворено судом на основании норм статьи 284 Арбитражного  процессуального  кодекса Российской Федерации.

Общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Лотос» (далее – общество «Лотос», истец) обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с иском о взыскании с учреждения 46 324 руб. задолженности, 11 943 руб. 97 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами на сумму неосновательного обогащения в размере ключевой ставки, установленной на день фактического исполнения обязательства, начиная с 17.05.2018 по день фактической оплаты долга в сумме (с учетом принятого арбитражным судом первой инстанции уточненного искового требования в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

На основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен ТФОМС Челябинской области.

Решением суда от 25.10.2018 (судья Катульская И.К.), с учетом определения от 30.10.2018 об исправлении опечатки, исковые требования удовлетворены частично: с учреждения в пользу общества  «Лотос» взыскано 33 994 руб. задолженности, 8778 руб. 38 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 24.06.2015 по 16.05.2018, а также 1 711 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины, начисление процентов по ключевой ставке Центрального банка Российской Федерации на сумму 33 994 руб. продолжить с 17.05.2018 по день фактической уплаты долга. В удовлетворении остальной части иска отказано.

Постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.01.2019 (судьи Ширяева Е.В., Карпусенко С.А., Махрова Н.В.) решение суда изменено, исковые требования удовлетворены в заявленном размере, разрешен вопрос о судебных расходов по уплате государственной пошлины.

В кассационной жалобе учреждение просит решение суда изменить, а постановление апелляционного суда отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении иска на сумму 22 559 руб. в части взыскания основного долга и 7 206,25 руб. в части взыскания процентов.

В обоснование доводов жалобы ответчик сослался на неправильное применение судами норм материального права и на ошибочность их выводов о наличии оснований для взыскания с него задолженности. По мнению ответчика, учреждение правомерно отказало в оплате медицинских услуг, оказанных истцом дополнительно, тарификация которых завышена.

По мнению кассатора, Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) и Федеральный закон от 29.11.2010 № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), являются в настоящее время главными регуляторами в вопросах здравоохранения в Российской Федерации. Именно Федеральным законом № 323-Федерального на лечащего врача единолично возложены функции по обследованию. Приказы Минздрава СССР от 29.03.1990 № 129 и Минздрава РСФСР от 02.08.1991 № 132 в данном случае юридическую силу не имеют.

Кроме того, согласие пациента не является основанием для проведения дополнительных исследований, поскольку необходимый объем исследований определяет лечащий врач.

Податель жалобы усматривает злоупотребление служебным положением со стороны истца, выразившееся в получении доходов за дополнительный объем услуг, необходимость которых не доказана. При этом акты оказанных услуг между сторонами не подписывались.

По мнению учреждения, суд первой инстанции,  не имея специальных познаний, сделал вывод об оптимальности технологий, примененных истцом. Между тем установить необходимость и оптимальность дополнительных исследований возможно только на основании экспертного заключения.

Законность обжалуемых судебных актов проверена судом кассационной инстанции в порядке, установленном статьями 274, 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установлено судами, истец и ответчик являются медицинскими организациями, действующими в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), которые не вправе отказывать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программой ОМС.	

Общество «Лотос» на основании направлений учреждения на проведение пациентам магнитно-резонансной томографии (далее – МРТ исследований) в период с февраля по март 2015 года оказало соответствующие медицинские услуги. 

Ссылаясь на наличие у ответчика обязанности оплатить фактически оказанные услуги, общество «Лотос» направило претензии от 16.06.2015         № 256, от 22.02.2017 № 56.

В связи с отсутствием оплаты оказанных услуг истец обратился в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Ответчик, возражая против удовлетворения исковых требований, указал, что нативное КТ является составляющей частью КТ с контрастным усилением, в силу чего не подлежит самостоятельной, отдельной оплате; количество проводимых исследований должно соответствовать полученным направлениям. В деле отсутствуют направления на два исследования.

Суд первой инстанции, посчитав требования истца обоснованными, иск удовлетворил в части взыскания с учреждения 33 994 руб. задолженности, исходя из отсутствия доказательств проведения истцом двух исследований, когда фактически проведено одно исследование с контрастом (применением контрастного вещества). Приняв  во внимание положения приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от 20.12.2012 № 1782, суд первой инстанции пришел к выводу о необходимости исключить из стоимости оказанных ответчиком услуг оплаты за нативные МРТ-исследования и МРТ с расширением в случаях, когда фактически проводилось одно МРТ с контрастом и МРТ контрастное с расширением.

Апелляционный суд, не согласившись с указанными выводами, решение суда первой инстанции изменил и удовлетворил заявленные истцом требования в полном объеме, исходя из доказанности факта оказания истцом медицинских услуги пациентам, направленным к нему ответчиком (то есть по поручению ответчика), наличия на стороне учреждения здравоохранения обязанности по оплате оказанных услуг. При этом суд указал, что само по себе превышение количества исследований над количеством направлений не влечет отказ в оплате проведенных исследований.

Выводы суда апелляционной инстанции соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам и действующему законодательству.

В соответствии со статьей 8 Гражданского кодекса Российской Федерации гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

В силу статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить услуги.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Федерального закона         № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. 

Согласно требованиям части 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом. 

Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Челябинской области на 2015 было подписано 27.01.2015 (размещено на сайте ТФОМС Челябинской области) комиссией, созданной в соответствии с положениями Федерального закона № 326-ФЗ.

Тарифным соглашением определен способ оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области медицинским организациям любой формы собственности, имеющим право в соответствии с законодательством Российской Федерации на осуществление медицинской деятельности и включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 главы 5 раздела II Тарифного соглашения при наличии медицинских показаний и отсутствии возможности проведения консультативной, диагностической медицинской помощи медицинская организация направляет пациента в другую медицинскую организацию и производит оплату за оказанные медицинские услуги на основании заключенных между медицинскими организациями договоров гражданско-правового характера по установленным тарифам на оплату лабораторных и инструментальных исследований, а также медицинской помощи, оказанной консультативно-диагностическими центрами. 

Согласно сведениям, содержащимся на официальном сайте ТФОМС Челябинской области, к указанному Тарифному соглашению заключено дополнительное соглашение от 26.02.2015, которое в основной части распространяет свое действие на правоотношения, возникшие с 01.02.2015. 

Из пункта 1 главы 5 раздела II Тарифного соглашения (в редакции от 26.02.2015) следует, что при наличии медицинских показаний и отсутствии возможности проведения лабораторных и инструментальных исследований медицинская организация направляет пациента (биоматериал) в медицинские организации, оказывающие медицинские услуги с использованием рентгеновских (шаговых, спиральных и мультиспиральных) компьютерных и магнитно-резонансных томографов в соответствии с приказами Минздрава Челябинской области, Управления здравоохранения администрации                    г. Челябинска. 

Названным выше Тарифным соглашением установлено, что оплата за оказанные медицинские услуги производится на основании заключенных между медицинскими организациями договоров, в соответствии с направлением, по тарифам на оплату лабораторных и инструментальных исследований. 

Подписанный между сторонами договор на оказание медицинских услуг в материалах дела отсутствует, наличие его отрицается.

 Пунктом 1 статьи 4 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации (часть 1 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ)

В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включая выявление новообразований (пункт 2 части 6 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ). 

Из буквального толкования перечисленных выше требований следует, что медицинские услуги, которые оказаны медицинскими организациями, действующими в сфере обязательного медицинского страхования, гражданам, имеющим действующие полисы обязательного медицинского страхования, подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, а оказание таким гражданам медицинских услуг, предусмотренных базовой программой, на платной основе не допускается.

Факт того, что оказанные гражданам истцом услуги, являются высокотехнологичной медицинской помощью, следует из представленных в материалы дела медицинских направлений и заключений МРТ-исследований. Данный факт сторонами не оспаривается (часть 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). 

Как усматривается из содержания представленных в материалы дела медицинских направлений и протоколов исследований по поручению ответчика, пациентам учреждения, помимо проведенных исследований, произведены дополнительные инструментальные исследования.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ истец, как организация, осуществляющая свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не имеет права отказаться от оказания медицинской помощи застрахованным лицам. 

При этом обязанность по проверке соответствия медицинских направлений, предоставленных пациентами, действующему законодательству в сфере здравоохранения на медицинские учреждения, в том числе на истца, не возложена. Правильное и точное составление медицинских направлений является обязанностью медицинской организации, выдавшей направление, а в рассматриваемом случае - на ответчика.

Судами установлено, что возражения ответчика касаются непосредственно оценки того, являются ли спорные виды исследований, проведенные истцом в отсутствие указания лечащего врача на конкретный вид исследования пациента (в представленных в дело направлениях имеется только общее указание – МРТ), частью одного исследования, либо это самостоятельные исследования. 

Согласно пояснениям истца и представленным им документам, проведение нативного КТ может являться в отношении части пациентов единственным исследованием, по результатам которого оформляется заключение, поскольку оно обеспечивает получение всей необходимой информации в отношении порученной к исследованию зоны. 

Кроме того,  по результатам нативного исследования, если для этого есть основания, устанавливаемые врачом-рентгенологом, и с согласия пациента может быть проведено КТ с контрастным усилением либо при указании в направлении, такое исследование проводится изначально. И тогда заключение оформляется по факту проведения двух исследований.

Как верно отмечено апелляционным судом, окончательное решение о проведении рентгенологического исследования принимает врач-рентгенолог, определяющий необходимый объем и методику исследования, а в случае отказа пациента врач обязан проинформировать об этом лечащего врача, записав мотивированный отказ в медицинской карте стационарного (ф. № 003/у), амбулаторного больного (ф. № 025/у-87) или истории развития ребенка            (ф. № 112/у). 

При условии получения согласия пациента врач-рентгенолог вправе самостоятельно определять объем исследований. 

Поскольку факт получения согласия пациентов на исследования ответчиком документально не опровергнут, суд апелляционной инстанции каких-либо нарушений при проведении обществом «Лотос» медицинских исследований, указанных в рассматриваемых реестрах оказания услуг, обоснованно не усмотрел.

Оценив по правилам, предусмотренным статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные в материалы дела доказательства, приняв во внимание ответ главного рентгенолога Российской Федерации от 20.11.2017, согласно которому врач-рентгенолог может увеличить объем исследования при наличии конкретных медицинских показаний, исследование с контрастным усилением проводится без предварительного нативного исследования обычно при повторных исследованиях, первичные обследования обычно сопровождаются проведением нативного исследования перед КТ с контрастным усилением, установив, что все рентгенологические исследования пациентов проводились на основании выданных направлений в соответствии с перечнями зон и методик исследований, по некоторым пациентам проведены исследования с расширением, то есть исследовано несколько зон, в отсутствие нарушений обществом «Лотос» условий тарифного соглашения, апелляционный суд пришел к верному выводу о соответствии проведенных истцом исследований  методическим указаниям и обязательным положениям.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции, определив, что фактически проводилось МРТ с контрастом (3 816 руб.) и МРТ контрастное с расширением (4 382 руб.), обоснованно указал на неправомерность исключения судом первой инстанции из стоимости оказанных истцом услуг стоимость нативных МРТ-исследований (1680 руб.) и МРТ с расширением (1965 руб.).

Суд апелляционной инстанции также правильно отметил, что аналогичное разграничение видов исследования воспроизводится в приказе от 22.10.2010 № 1422 и сохраняется в приказе от 10.07.2015 № 1033, действующем уже с 10.07.2015.

Кроме того, в рамках дел № А76-11163/2017, № А76-12419/2017, № А76-11165/2017 установлен факт оказания данных услуг не только ответчику, но и другим медицинским учреждениям  города Челябинска, и в результате исследований в рамках указанных дел доказательств требования общества «Лотос» об оплате двух исследований признаны правомерными.

Бремя доказывания надлежащего исполнения обязательства по оплате и отсутствия задолженности лежит на ответчике (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). 

Согласно части 1 статьи 66 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательства представляются лицами, участвующими в деле.

 Таким образом, именно на ответчике лежала обязанность доказать обоснованность своих возражений против заявленного иска путем представления доказательств, подтверждающих указанные им обстоятельства.

В связи с отсутствием в материалах дела доказательств оплаты оказанных истцом медицинских услуг апелляционный суд пришел к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленных исковых требований в полном объеме. 

Доказательств того, что избираемые истцом методики исследований не отвечали принципу рациональности, не являлись оптимальными технологически для конкретного пациента и не привели к необходимому для лечащего врача результату, материалы дела не содержат (статья 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). 

Определяя вид и объем исследований, врач-рентгенолог не назначал какую-либо схему лечения заболевания.

Истец заявил о взыскании с ответчика суммы процентов за пользование чужими денежными средствами за период 24.06.2015 по 16.05.2018 в размере 11 943 руб. 97 коп. с продолжением их начисления до фактического исполнения обязательств.

Согласно пункту 1 статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации за пользование чужими денежными средствами вследствие их неправомерного удержания, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате либо неосновательного получения или сбережения за счет другого лица подлежат уплате проценты на сумму этих средств.

На основании пункта 3 статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации проценты за пользование чужими средствами взимаются по день уплаты суммы этих средств кредитору.

Поскольку факт нарушения сроков оплаты оказанных услуг установлен,  учитывая правильность расчета процентов за пользование чужими денежными средствами, суд апелляционной инстанции правомерно удовлетворил исковые требования о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 24.06.2015 по 16.05.2018 в размере 11 943 руб. 97 коп. по день фактической оплаты ответчиком суммы долга. 

Возражение ответчика о том, что консультаций со стороны рентгенолога относительно вопроса о целесообразности рентгенологического исследования и выбора наиболее эффективной тактики его проведения не проводилось,  обоснованно отклонено апелляционным судом, поскольку в силу действующих обязательных положений, вне зависимости от таких консультаций, окончательное решение принимается именно врачом - рентгенологом. При этом, как отметил суд, в рассматриваемом деле между сторонами отсутствуют разногласия об обоснованности проведенных исследований.

Ссылки ответчика на неправомерное выставление ему к оплате стоимости первоначального произведенного исследования и дополнительно проведенного исследования, поскольку оплата должна быть произведена только за одно исследование, судом кассационной инстанции отклоняется, как уже было отмечено выше само по себе превышение количества исследований над количеством направлений не влечет отказа в оплате проведенных исследований.

Доводы об оказании истцом услуг в объеме, не соответствующем количеству направлений, отклоняются судом апелляционной инстанции, в том числе, как противоречащие приказу Минздрава РСФСР № 132 от 02.08.1991 «О совершенствовании службы лучевой диагностики», Приказу Минздрава СССР № 129 от 29.03.1990 «Об упорядочении рентгенологических исследований», в соответствии с которыми врач-рентгенолог осуществляет рентгенологические исследования согласно четко сформулированным показаниям и именно он принимает окончательное решение по его выполнению, определяя необходимый объем и рациональную методику исследования, а также приказу Минздрава Челябинской области № 1033 от 10.07.2015, в том числе количество зон, расширенных исследований. При указанных выше фактических обстоятельств настоящего дела, в отсутствие доказательств обратного, судебная коллегия приходит к выводу о том, что все исследования проведены истцом в соответствии с методическими указаниями и обязательными положениями.

Кроме того, апелляционный суд правильно указал, что Приказ Минздрава СССР от 29.03.1990 № 129 и Приказу Минздрава РСФСР от 02.08.1991 № 132 не признаны недействующими, следовательно, суд первой инстанции правомерно применял при рассмотрении спора изложенные в них положения.

Иные доводы заявителя кассационной жалобы являлись предметом рассмотрения суда апелляционной инстанции и получили надлежащую правовую оценку, по существу направлены на переоценку доказательств и сделанных на их основании выводов суда, что не относится к полномочиям суда кассационной инстанции (частями 1, 3 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При рассмотрении спора имеющиеся в материалах дела доказательства исследованы апелляционным судом по правилам, предусмотренным статьями 67, 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, им дана надлежащая правовая оценка согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Суд кассационной инстанции не вправе переоценивать доказательства и устанавливать иные обстоятельства, отличающиеся от установленных судами нижестоящих инстанций, в нарушение своей компетенции, предусмотренной статьями 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, как указано в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 05.03.2013 № 13031/12, а также в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 12.07.2016 № 308-ЭС16-4570, от 16.02.2017 № 307-ЭС16-8149.

Нарушений норм материального или процессуального права, влекущих отмену постановления суда апелляционной инстанции (статья 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), судом кассационной инстанции не установлено.

С учетом изложенного оснований для удовлетворения кассационной жалобы не имеется, обжалуемое постановление апелляционного суда подлежит оставлению без изменения.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

П О С Т А Н О В И Л:

постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.01.2019  по делу № А76-11164/2017 Арбитражного суда Челябинской области оставить без изменения, кассационную жалобу МБУЗ «Городская клиническая поликлиника №8» – без удовлетворения.

  Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

 

Председательствующий					           И.В. Лимонов 

Судьи					           А.Д. Тимофеева 

                                                                                             А.А. Сафронова