ДЕСЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

117997, г. Москва, ул. Садовническая, д. 68/70, стр. 1, www.10aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

10АП-14922/2023

Дело № А41-14746/21

11 сентября 2023 года

г. Москва

 

Резолютивная часть постановления объявлена  05 сентября 2023 года

Постановление изготовлено в полном объеме  11 сентября 2023 года 

 

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи  Диаковской Н.В.,

судей Немчиновой М.А., Панкратьевой Н.А.,

при ведении протокола судебного заседания: секретарем ФИО1,

при участии в заседании:

от ООО «МегаМедикл» – представитель не явился, извещено надлежащим образом;

от ТФ ОМС МО – ФИО2 по доверенности от 23.11.2022, диплом о высшем юридическом образовании,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «МегаМедикл» 

на решение Арбитражного суда Московской области 

от 02 июня 2023 года по делу № А41-14746/21

по иску общества с ограниченной ответственностью «МегаМедикл» 

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области

о взыскании денежных средств,  

 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «МегаМедикл» (далее - истец, медицинская организация, ООО «МегаМедикл») обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ответчик, ТФ ОМС МО) о взыскании задолженности по оплате оказанных медицинских услуг в сумме 1 730 275 руб.

Решением Арбитражного суда Московской области от 25 августа 2021 года по делу № А41-14746/21, оставленным без изменения постановлениями судов апелляционной и кассационной инстанций, исковые требования удовлетворены.

Определением Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 22 декабря 2022 года вышеназванные судебные акты отменены и дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Московской области.

Решением Арбитражного суда Московской области от 02 июня 2023 года по делу № А41-14746/21 в удовлетворении исковых требований отказано (т. 2 л. д. 139-143).

Не согласившись с данным судебным актом, ООО «МегаМедикл» обратилось в Десятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, полагая, что судом первой инстанции неполно выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, а также нарушены нормы материального права.

Законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения проверены арбитражным апелляционным судом в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Дело рассмотрено в отсутствие представителя ООО «МегаМедикл», извещенного надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела (в том числе публично путем размещения информации на официальном сайте суда www.10aas.arbitr.ru).

В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представитель ТФ ОМС МО возражал против доводов, изложенных в апелляционной жалобе, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Выслушав объяснения представителя ТФ ОМС МО, изучив материалы дела, проанализировав доводы апелляционной жалобы, проверив правильность применения норм материального и процессуального права, Десятый арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Как следует из материалов дела и установлено судом, ООО "МегаМедикл" является медицинской организацией, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности от 28.04.2016 № ЛО-50-01-007634.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС, Закон № 326-Ф3), истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Московской области.

Истец также включен в реестр медицинских организаций, участвующих в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год (п. 253 Приложения № 6 к Постановлению Правительства Московской области от 27.12.2019 № 1047/45 «О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов») и оказывает гражданам (застрахованным лицам) медицинскую помощь в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования.

За декабрь 2020 года истцом оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации (далее - «иногородние граждане»)

Как указал истец, объем медицинской помощи в указанный период, оказанной иногородним гражданам в финансовом выражении, составил 5 447 062 руб.

Истец указывает, что ежемесячно направлял в сроки и в порядке, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации, в фонд счета и реестры счетов для оплаты, необходимые данные об оказанной медицинской помощи, акты приема- передачи указанных данных, технологические протоколы и иные сведения и учетные документы, подтверждающие факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам в рамках базовой программы и право клиники на их возмещение со стороны фонда.

Направленные в адрес ТФ ОМС МО документы получены ответчиком, что не оспаривается последним по существу.

На претензию от 05.02.2021 № 488 ответчик в письме от 15.02.2021 ИСХ-1572/07- 03 сообщил, что по представленному истцом счету за медицинскую помощь, оказанную в декабре 2020 года лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, произведен медико-экономический контроль, по результатам которого сумма удержания составила 1 730 275 руб. Сумма к оплате по счету с учетом результатов медико-экономического контроля составила 3 716 787 руб.

С отказом ответчика, изложенным в письме от 25.11.2020 ИСХ-12489/07-03, истец не согласился.

Ссылаясь на то, что в соответствии с разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н представленные расчетные документы не были оплачены Фондом медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи в полном объеме в установленный срок (не позднее 25 дней с момента предоставления медицинской организацией счета), а направленная ответчику претензия № 488 от 05.02.2021 с требованием погасить задолженность оставлена без удовлетворения, ООО «МегаМедикл» обратилось в арбитражный суд с иском по настоящему делу.

Арбитражный апелляционный суд согласен с выводом суда первой инстанции о наличии оснований для отказа в удовлетворении исковых требований в связи со следующим.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона N 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона N 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 

3) на основе клинических рекомендаций; 

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон N 323-ФЗ и Закон N 326, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 N 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов ФОМС, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета ФОМС - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет ФОМС формируется по территориальному признаку.

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

В соответствии со статьей 32 Закона N 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 

1) первичная медико-санитарная помощь; 

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 

4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 

1) экстренная; 

2) неотложная; 

3) плановая.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения N 796н выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".

Согласно пункту 12 Приказа N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 N 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

В рассматриваемом случае указанный порядок оказания медицинской помощи клиникой соблюден не был.

Учитывая указанное выше нормативное регулирование, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме. В соответствии с пунктом 13 Положения N 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Аналогичная правовая позиция нашла свое отражение в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 20 июля 2022 года N 305-ЭС22-1518.

Таким образом, в настоящем случае фонд правомерно отказал в выплате 1 624 892 руб., так как по результатам медико-экономического контроля установил, что обществом нарушен порядок госпитализации застрахованных лиц в плановой форме - без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица; соответственно, в полученных фондом от клиники документах указана медицинская организация (клиника), не обладавшая в настоящем случае правом направлять застрахованное лицо на оказание плановой специализированной медицинской помощи.

Кроме того, ТФ ОМС МО правомерно применил к медицинской организации код дефекта 5.1.4 и отклонил от оплаты 4 позиции реестра счетов за декабрь 2020 года на общую сумму 105 383 руб. по причине ошибки идентификации застрахованного лица (медицинской организацией указаны недостоверные данные застрахованного лица).

Как указывает истец, при формировании реестра счетов за декабрь 2020 года, он допустил ошибку в поле «Отчество» застрахованных лиц и вместо «Степановна» указал «Стапановна», а вместо «Ангафонович» указал «Агафонович».

В пункте 163 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (в ред. от 09.04.2020, действовавшей в спорный период), (далее - Правила ОМС) установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения МЭК, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

В пункте 96 Порядка контроля № 36 указано, что организация территориальным фондом контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с разделами III - V Порядка контроля № 36.

Раздел III Порядка контроля регулировал в спорный период общий порядок проведения МЭК страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Соответственно, МЭК проводился ТФОМС МО при межтерриториальных расчетах по аналогии и на основании пунктов Правил ОМС, которые регулировали осуществление МЭК страховыми медицинскими организациями при расчетах по территориальной программе ОМС. Согласно пункту 150 Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией МЭК медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам МЭК первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Таким образом, медицинская организация имела право доработать и представить в ТФ ОМС МО отклоненный реестр счетов не позднее 25 рабочих дней с момента получения акта МЭК за декабрь 2020 года.

Между тем, истец исправленный реестр счетов в адрес ТФ ОМС МО в установленные законодательством сроки не направил, что не позволило ТФ ОМС МО идентифицировать застрахованное лицо и произвести оплату. Каких-либо доказательств обратного в материалы дела представлено не было.

Исходя из изложенного, суд первой инстанции пришел к правильному выводу об отказе в удовлетворении иска.

Возражениями, изложенными в жалобе, не опровергаются выводы суда первой инстанции. Несогласие с толкованием судом первой инстанции норм права, подлежащих применению в деле, не свидетельствует о том, что судом допущены нарушения, не позволившие всесторонне, полно и объективно рассмотреть дело.

Доводы апелляционной жалобы проверены апелляционным судом и отклонены, поскольку, основаны на неправильном толковании норм действующего законодательства и не могут повлиять на законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения.

Заявителем апелляционной жалобы не приведено фактов, которые не были учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу.

Учитывая изложенное выше, апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 02 июня 2023 года по делу № А41?14746/21 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Московского округа через Арбитражный суд Московской области в двухмесячный срок со дня его принятия.

 

Председательствующий

 

Н.В. Диаковская

 

Судьи

 

М.А. Немчинова

 

Н.А. Панкратьева