Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А20-6349/2019

г. Нальчик

05 августа 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена  «29» июля 2020 года

                                                    Решение в полном объеме изготовлено «05» августа 2020 года 

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики

в составе судьи  Х.Н. Шогенова,                            

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Каляковой С.Д., 

рассмотрев в  открытом судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования КБР (ОГРН  

<

***>, ИНН  

<

***>) г. Нальчик 

к  обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице филиала ООО "Капитал медицинское страхование" в Кабардино-Балкарской Республике г. Нальчик 

о взыскании задолженности в размере 1 696 756, 61 руб., 

с привлечением к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора - государственное автономное учреждение здравоохранения «Стоматологическая поликлиника №2» г. Нальчик; государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная районная больница» г. Нарткала; государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная районная больница» г.о. Баксан и Баксанского муниципального района,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО1 - по доверенности от 09.01.2020 года №8;

от ответчика: ФИО2 - по доверенности от 21.10.2019 года №98/19; 

УСТАНОВИЛ :

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования КБР обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с исковым заявлением к  обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" в лице филиала ООО "Капитал медицинское страхование" в  Кабардино-Балкарской Республике о взыскании штрафа в размере 1 696 756, 61 руб.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены государственное автономное учреждение здравоохранения «Стоматологическая поликлиника №2» г. Нальчик, государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная районная больница» г. Нарткала; государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная районная больница» г.о. Баксан и Баксанского муниципального района.

Определением от 26.06.2020 года судебное заседание отложено на 29.07.2020 года на 10 час. 30 мин.

В судебном заседании приняли участие представители истца и ответчика. Третьи лица, извещенные надлежащим образом о месте и времени слушания дела в судебное заседание не явились, своих представителей в суд не направили. В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в их отсутствие.

16.07.2020 года через канцелярию Арбитражного суда КБР от общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" в лице филиала ООО "Капитал медицинское страхование" в Кабардино-Балкарской Республике г. Нальчик  поступили дополнительные пояснения к отзыву на заявление.

Представитель истца поддерживал исковые требования, просил их удовлетворить.

Представитель ответчика просила приобщить к материалам дела дополнительные пояснения к отзыву на исковое заявление, а также были представлены копии реестров актов МЭК от 30.01.2018 №070103-171212, от 30.01.2018 №070513-171221, от 30.01.2018 №070807-171115, от 13.03.2018 №070103-171216, от 27.02.2018 №070513-171210, от 09.03.2018 №070807-171211, копии платежных поручений от 26.01.2018 №222, от 27.02.2018 №654, от 26.01.2018 №233, от 27.02.2018 №665, от 26.01.2018 №255, от 27.2.2018 №693, справки по исправительным счетам, копия доверенности представителя, копия диплома о высшем юридическом образовании представителя, документ, подтверждающий факт отправки (вручения) возражений истцу и третьим лицам по делу.

Представитель истца по заявленному ходатайству о приобщении к материалам дела представленных документов возражений не имел.

Суд, совещаясь на месте, руководствуясь статьями 67 и 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, определил: приобщить к материалам дела представленные ответчиком документы.

Представитель ответчика просила отказать в удовлетворении исковых требований, однако заявила ходатайство о несоразмерности предъявленной к ним штрафа, в случае удовлетворения исковых требований.

Исследовав и оценив материалы дела по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, установлено следующее.

Между фондом (далее- территориальный фонд) и ЗАО "Капитал медицинское страхование" (страховая медицинская организация) (правопредшественником общества) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 02.02.2015 № 6, согласно которому территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования за счет целевых средств (пункт 1 договора). 

Согласно подпункта 2.23 пункта 2 договора страховая медицинская организация обязалась осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230. 

В соответствии с пунктом 6.4 договора страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

 Согласно пункту 11.1 приложения № 3 к договору за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля страховая медицинская организация оплачивает штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

Фонд, руководствуясь статьями 38, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон 326-ФЗ), пунктами 3, 46, 66, 70 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее -Порядок № 230), пунктом 2.23, 9 договора, приказом Фонда от 27.03.2018 №98, проведен повторный медико-экономический контроль в медицинских организациях (Государственное автономное учреждение здравоохранения «Стоматологическая поликлиника №2», Государственное бюджетное учреждение здравоохранения (далее- ГБУЗ) «Межрайонная многопрофильная больница», ГБУЗ « Центральная районная больница г.о. Баксан и Баксанского муниципального района), выставленные на оплату СМО.

При проведении повторного медико-экономического контроля выявлены факты ненадлежащего выполнения СМО договорных обязательств, выявлены нарушения, допущенные СМО в организации и проведении медико-экономического контроля, что является нарушением договорных обязательств, ответственность за которое предусмотрена п. 11.1. «Невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи» в виде штрафа в размере 10 процентов необоснованно оплаченной суммы, Приложение №3 (Перечень санкций за нарушение договорных обязательств) к договору.

По итогам контрольных мероприятий Фондом составлены акты повторного медико-экономического контроля (№40, №28 от 30.03.2018, №41 от 02.04.2018), подписанные без возражений руководителем СМО (том 1-й л.д. 143-156, том 2-й л.д. 1-56, том 2-й л.д. 57-82).

Фондом в адрес СМО были направлены претензии об устранении нарушений и взыскании штрафных санкций по актам повторного медико-экономического контроля (№1273, №1289, №182 от 28.04.2018, л.д. 85-90).

Итого: согласно расчета штрафа в соответствии с приложениями №3 (перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору) к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 02.02.2015 №6 сумма выявленных нарушений СМО составляет 1 696 567, 10 руб.

Указывая на уклонение ответчиком от уплаты штрафных санкций, истец обратился с рассматриваемым иском в арбитражный суд.

Правовое положение Территориального фонда ОМС регулируется Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ), а также Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 №15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», зарегистрированным в Минюсте России 02.02.2011 №19661. 

В силу положений Закона №326-ФЗ отношения между территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями строятся на основании заключаемых между ними договоров.

 В соответствии с пунктом 8 статьи 14, статьей 19 Закона №326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. Типовая форма договора о финансовом обеспечении ОМС, в том числе, имеющееся в нем Приложение №3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 02.02.2015 № 6, заключенным сторонами, установлен перечень санкций за нарушение договорных обязательств. Согласно пункту 1 статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием вещи должника, поручительством, независимой гарантией, задатком, обеспечительным платежом и другими способами, предусмотренными законом или договором. 

В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об обязательном медицинском страховании) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. 

Согласно части 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП). Порядок проведения контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 230).

 Пунктом 69 Приказа № 230 предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи на основании предписания.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Подписание со стороны медицинской организации актов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи без разногласий означает согласие с результатами экспертизы, в том числе с суммой наложенных на медицинскую организацию штрафных санкций. 

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий. 

Поскольку ненадлежащее исполнение обязательств по договору установлено судом, ответчиком надлежащими доказательствами не опровергнуто, суд приходит к  выводу, что исковые требования по взысканию штрафных санкций предъявлены истцом правомерно. 

Расчет истца судом проверен и признан правильным.

Согласно пункту 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков. 

Истец предъявил к взысканию штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы, который составляет 1 696 567, 10 руб.

В соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В отзыве на иск  и в судебном заседании ответчик указывала на то, что они выполнили свои обязательства перед фондом в полном объеме и в соответствии с условиями действующего законодательства и заключенного между сторонами договора.

 Между тем указанные доводы опровергаются вышеуказанными материалами дела.

Ответчиком заявлено ходатайство  о несоразмерности предъявленного к ним штрафа, просит уменьшить размер штрафа на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Суд рассмотрев указанное ходатайство, считает его подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации). В пункте 1 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что при обращении в суд с требованием о взыскании неустойки кредитор должен доказать неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства должником, которое согласно закону или соглашению сторон влечет возникновение обязанности должника уплатить кредитору соответствующую денежную сумму в качестве неустойки (пункт 1 статьи 330 ГК РФ). Соразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства предполагается. 

Исходя из принципа осуществления гражданских прав своей волей и в своем интересе (статья 1 ГК РФ) неустойка может быть снижена судом на основании статьи 333 Кодекса только при наличии соответствующего заявления со стороны ответчика. 

Пленум Верховного Суда Российской Федерации в постановлении от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" определил правовые подходы к применению арбитражными судами статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации. 

Пунктом 71 указанного постановления установлено, что, если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме. 

Бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. 

Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункт 75 постановления N 7). 

Согласно пункту 77 постановления N 7 снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации). 

Учитывая, что предъявленный к взысканию штраф является мерой обеспечения обязательств и не должен являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер, суд считает, что предъявленная к взысканию истцом сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательства.

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательства является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки. 

При рассмотрении иска о взыскании неустойки (штрафа) суд не только вправе, но и обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств. Снижение размера неустойки (штрафа) в случае ее несоразмерности служит цели установления баланса прав и интересов сторон. 

Арбитражный суд пришел к выводу о том, что общий размер штрафа, предъявленный фондом к взысканию, подлежит уменьшению в соответствии со статьей 333 ГК РФ до 169 675, 60 рублей. В остальной части иска истцу следует отказать. 

На основании пункта 1 статьи 337.37 Налогового кодекса Российской Федерации истец освобожден от уплаты государственной пошлины. 

Расходы по уплате государственной пошлины по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует отнести на ответчика и взыскать в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями  110, 156,  167-171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

1. Исковые требования истца удовлетворить частично.

         2. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице филиала ООО "Капитал медицинское страхование" в Кабардино-Балкарской Республике г. Нальчик в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования КБР (ОГРН  

<

***>, ИНН  

<

***>) г. Нальчик 169 675, 60 рублей. В остальной части иска отказать.

3. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице филиала ООО "Капитал медицинское страхование" в Кабардино-Балкарской Республике г. Нальчик в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 29 968  (двадцать девять тысяч девятьсот шестьдесят восемь) рублей.

4. Решение может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики.

Судья                                                                               Х.Н. Шогенов